Paroxysmale supraventriculaire tachycardie (PSVT) is een frequent voorkomende ritmestoornis die vaak niet wordt herkend, en helaas niet steeds correct behandeld wordt. Het is de meest voorkomende ritmestoornis bij jonge personen, ook als er geen structurele hartaandoening is. Bij oudere personen leidt PSVT vaak tot belangrijke klachten, en is dit ziektebeeld geassocieerd met een belangrijke comorbiditeit. De bedoeling van dit artikel is een overzicht te bieden van het ziektebeeld (met uitzondering van het wolff-parkinsonwhitesyndroom en flutter), en de geassocieerde morbiditeit. Ook bespreken we de acute behandeling en de interventionele therapie.

Nomenclatuur en definities

Paroxysmale supraventriculaire tachycardie (PSVT) is de verzamelnaam van tachycardieën (frequentie meer dan 100/min), met oorsprong boven de atrioventriculaire (AV)-knoop, met uitzondering van re-entry door een accessoire bundel, waarbij participatie van ventriculair weefsel noodzakelijk is. Men excludeert atriale fibrillatie (AF) van deze groep.^{1, 2}

Paroxysmaal betekent onvoorspelbaar, met een abrupt begin en einde. In figuur 1 zijn de meest voorkomende vormen schematisch aangeduid. AV-nodale re-entry tachycardie (AVNRT) en AV re-entry tachycardie (AVRT) maken 95 % van alle gevallen uit. Naast deze tachycardieën worden onder andere ook 'inappropriate sinus tachycardia', focale (AT) en multifocale atriale tachycardie (MAT), atriale flutter en andere vormen van atriale tachycardie met macrorentry (MRAT) onder deze verzamelnaam ondergebracht. Alleen de vier eerste tachycardieën uit dit rijtje zijn meestal niet geassocieerd met een structurele hartafwijking.

Een interessant weetje is dat Bouveret paroxysmale tachycardie beschreef, maar dat dit ging om ventriculaire tachycardie.³ AV-nodale tachycardie vereenzelvigen met de ziekte van Bouveret is dan ook niet correct, maar lijkt ingeburgerd door de herhaalde verkeerde citering …

Epidemiologie

PSVT zou voorkomen bij 1/200 tot 1/100 personen in de bevolking, volgens gegevens van verzekeringsinstellingen.⁴ Bij recente analyses in departementen voor spoedopname kwamen ritmestoornissen bij jonge personen in 2,25 per 1000 of bij 1/500 opnames voor.⁵ AVNRT is het meest frequent. Dit betekent niet dat oudere patiënten dit ziektebeeld niet meer vertonen, maar dan is er ook vaker een geassocieerde hartziekte.

Diagnose

Klinisch beeld

PSVT wordt niet steeds herkend door de patiënt. Vermoedelijk kunnen vooral jongere personen het onderscheid tussen een normale sinustachycardie en PSVT niet steeds maken. Men heeft gesteld dat bij zeer hoge hartfrequenties klachten als draaierigheid, syncope, pijn op de borst en ademnood wel toenemen. Klachten worden wel belangrijker op hoge leeftijd, vermoedelijk door de verminderde kwaliteit van de cerebrale en/of coronaire circulatie.

Diagnose door huisarts en urgentiearts

Ook hier wordt de diagnose vaak gemist. Dit kan ook zijn omdat een aanval voorbij is als de patiënt zich presenteert bij de arts of de spoedopname. Bij 120 patiënten met reguliere paroxysmale tachycardie werd tot bij 50 % de diagnose van paniekaanvallen gesteld.⁶ Of de huidige geconnecteerde pols- en sporthorloges dit gaan verbeteren is de vraag.

Elektrocardiogram (ecg)

Een ecg tijdens de aanval is de oplossing, en daar kan een geconnecteerd device dan wel bij helpen. PSVT heeft in principe slanke QRS-complexen, maar kan gepaard gaan met brede QRS-complexen (> 120 ms) bij een vooraf bestaand bundeltakblok, of bij het optreden van aberrantie - door het refractair worden van het geleidingsweefsel.^1,2 Essentieel voor de diagnose is de verhouding van de P-golf tot het QRS-complex, maar dit is niet steeds eenvoudig (de sport om de P-golf te zoeken vraagt veel training en is vaak onmogelijk door slechte kwaliteit van de ecg's). Het is belangrijk om het ecg tijdens en na conversie goed met elkaar te vergelijken, omdat dit vaak toch de sleutel tot de differentiaaldiagnose is (figuur 2 en 3). De planning van een procedure hangt af van een goede diagnostiek.

Attitude na de diagnose

Hier zou verder onderzoek zeer interessant zijn. Kwalificaties van de pathologie variërend van 'banaal', 'onschuldig' tot levenslange combinatietherapie met hoog gedoseerde bètablokkers in combinatie met calciumantagonisten staan vaak een moderne attitude met een gewogen beslissing door een goed voorgelichte patiënt in samenspraak met zijn cardioloog in de weg.

Acute aanpak

In principe zijn vagale manoeuvres de eerste stap. Een correct valsalvamanoeuvre (bijvoorbeeld met behulp van een plastic 10 cc spuit, waarbij de patiënt de stamper moet uitblazen) maakt carotissinusmassage vaak overbodig.⁷ Dit laatste moet ook professioneel (en alleen unilateraal) worden uitgevoerd, en hoort thuis in het medisch curriculum en armatorium.

Intraveneus adenosine (6 mg, in bolus, eventueel gevolgd door 12 en 18 mg) is de eerste keuze wanneer manoeuvres niet helpen. Het veiligheidsprofiel is zeer aanvaardbaar. Zelden ziet men AF optreden. Astma is reden tot voorzichtigheid, maar geen absolute contra-indicatie.⁸ Als dit niet helpt is intraveneus toegediend verapamil meestal effectief. Men moet voldoende toedienen (met observatie van de bloeddruk) om geen onmiddellijk recidief te zien optreden. Bètablokkers zijn een alternatief, maar geven vaker hypotensie.⁹ Recent werd een intranasale spray (etripamil) geëvalueerd, die bij 60 % van de gevallen conversie kon bekomen.¹⁰

Al deze manoevers kunnen helpen de relatie van P-golf en QRS-complex te begrijpen, om bijvoorbeeld flutter, MAT en MRAT te diagnosticeren. Bij bekende pre-excitatie (wolff-parkinson-whitesyndroom) kan een klasse IC aangewezen zijn. Cardioversie (bij hemodynamisch gecompromitteerde patiënten) is slechts zelden noodzakelijk.

Chronische therapie

Bij minimale klachten kan men afzien van therapie.

• Medicamenteus: pill in the pocket. Bij AVNRT kan een pill in the pocket (hoge dosis calciumantagonist, of bètablokker) helpen, maar ook aanleiding geven tot hypotensie. Bij AVRT met of zonder preëxcitatie kan een antiaritmicium van klasse Ic nuttig zijn als coronairlijden uitgesloten is.
• Medicamenteus: onderhoudstherapie. Men vermoedt dat een chronische bètablokker of calciumblokkertherapie het aantal aanvallen doet afnemen. Hetzelfde geldt voor sotalol en dofetilide. Bij AVRT met of zonder preëxcitatie kan een antiaritmicium van klasse Ic nuttig zijn als coronairlijden uitgesloten is.
• Interventie: Katheterablatie is te verkiezen boven chronische medicamenteuze therapie (klasse I in zowel Europese als Amerikaanse richtlijnen, zowel voor AVNRT als AVRT). Hetzelfde geldt voor focale AT (figuur 2), en flutter met een verminderde linkerventrikelfunctie (tachycardiomyopathie).

Complicaties

De complicaties van PSVT worden onderschat. Naast de acute problemen (bv. syncope), die in principe een belemmering voor normaal functioneren kunnen zijn, en een belemmering voor sport en autorijden, zijn er ook complicaties op lange termijn.

We zagen met ecg-transmissie op afstand reeds in 1995 dat er op termijn nog ritmestoornissen optraden.¹¹ Dat werd ook bevestigd in andere centra.¹² Er is eveneens een risico voor ischemisch CVA vastgesteld, dat oploopt tot 1 % in het jaar na de diagnose.¹³ Het is niet ongewoon dat AF of flutter ontstaat in het beloop van PSVT (tot 12 %), zowel bij AVRT als AVNRT, zelfs zonder ablatie.¹⁴ Er zou, ook zonder wolff-parkinson-whitesyndroom, een (klein) risico voor plotse dood bestaan.¹⁵

PSVT bij bejaarde patiënten

Oudere patiënten worden vaak niet verwezen voor ablatie, maar hebben paradoxaal genoeg meer symptomen en comorbiditeit. Daarenboven bestaat boven de 65 jaar een verhoogd risico voor AF en CVA. Ook blijken de medische kosten in het jaar na diagnose boven de 65 jaar erg hoog ook als er geen ablatie werd uitgevoerd (in de orde van 20 000 USD/ jaar), waar dit bij jongere personen (waarbij vaker ablatie werd verricht) tot 30 000 USD/jaar is.¹⁶ Dit zijn precies de redenen om wel over te gaan tot interventionele behandeling, ook omdat bejaarde patiënten vatbaarder zijn voor bradycardie door calciumantagonisten en bètablokkers.

Overwegingen bij katheterablatie

In principe zijn zowel AVRT als AVNRT sinds het begin van de jaren 90 eenvoudig te behandelen met katheterablatie.^{17, 18} De afgelopen 30 jaar werd er een evolutie gezien van eenvoudige procedures (figuur 4), met lokale anesthesie, naar algemene anesthesie, waarbij retrograde benadering (de katheters zijn hiervoor ontworpen) vervangen is door transseptale punctie voor de linkszijdige bundels. Misschien is dat maar goed, aangezien de huidige generatie elektrofysiologen geen opleiding in coronarografie meer heeft gehad. In elk geval zijn beide linkszijdige benaderingen even veilig en effectief.¹⁹

Voor AVNRT geldt hetzelfde voor radiofrequente (RF) ablatie en cryotherapie. Dat cryotherapie geen risico inhoudt voor AV-blok, en in de Amerikaanse richtlijnen staat dat kinderen en jonge personen bij voorkeur met cryotherapie moeten worden behandeld, belet niet dat cryotherapie in ons land ondergebruikt is in vergelijking met Scandinavië.²⁰ Het is niet onwaarschijnlijk dat schade op lange termijn aan de AV-knoop blijft bestaan na katheterablatie met RF.¹² Men ziet ook een exces aan flutter optreden in de jaren na RF ablatie (figuur 5). Dit zijn bijkomende argumenten om jonge elektrofysiologen op te leiden om in deze indicatie te behandelen met cryotherapie.

We hebben op dit ogenblik de techniek heropgenomen, met een 6 mm tip, wat toestaat eerst een cryomapping te verrichten, zodat men zeker is dat het snelle pad niet geraakt wordt, vooraleer men de definitieve laesie toedient. Het feit dat het risico op AV-blok niet bestaand is, is een argument dat meerdere zwaar symptomatische patiënten kon overtuigen.

Elektroanatomische-cartografiesystemen spelen geen rol van betekenis bij de diagnostiek van AVNRT en AVRT, maar wel om geplaatste applicaties te markeren, en om de straling te beperken (zero fluoroscopy). Dit kan in combinatie met zowel RF als cryotherapie.

Besluit

PSVT is een frequente ritmestoornis die door elke arts herkend moet worden.

Een goede uitleg met goede instructies is het minimum waar een patiënt recht op heeft.

Vooral oudere patiënten hebben een verhoogd risico op AF, en waarschijnlijk ook op TIA en CVA.

Nieuwe therapieën om aanvallen te stoppen zijn in ontwikkeling, maar adenosine en IV calciumantagonisten blijven in afwachting de eerste keuze bij een persisterende aanval.

Katheterablatie is de behandeling van eerste keuze als de levenskwaliteit verstoord is, of als er ernstige symptomen optreden bij aanvallen. Cryoablatie is voor AVNRT een benadering zonder risico voor geleidingsstoornissen. Katheterablatie resulteert in een blijvende verbetering van levenskwaliteit.²¹

Referenties

1. Page, R.L., Joglar, J.A., Caldwell, M.A., Calkins, H., Conti, J.B., Deal, B.J. et al. 2015 ACC/AHA/ HRS guideline for the management of adult patients with supraventricular tachycardia: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Heart Rhythm, 2016, 13, e136-221.
2. Brugada, J., Katritsis, D.G., Arbelo, E., Arribas, F., Bax, J.J. et al. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia.The Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J, 2020, 41 (5), 655-720.
3. Snellen, H.A. History of Cardiology. Rotterdam: Donker Academic Publications.; 1984.
4. Sowton, R. Personal communication.
5. Orejarena, L.A., Vidaillet, H.Jr., DeStefano, F., Nordstrom, D.L., Vierkant, R.A., Smith, P.N. et al. Paroxysmal supraventricular tachycardia in the general population. J Am Coll Cardiol, 1998, 31 (1), 150-157.
6. Wellens, H.J. 25 years of insights into the mechanisms of supraventricular arrhythmias. Heart Rhythm, 2004, 1 (5 Suppl), 19C-25C.
7. Appelboam, A., Reuben, A., Mann, C., Gagg, J., Ewings, P., Barton, A. et al; REVERT trial collaborators. Postural modification to the standard Valsalva manoeuvre for emergency treatment of supraventricular tachycardias (REVERT): a randomised controlled trial. Lancet, 2015, 386 (10005), 1747-1753.
8. DiMarco, J.P., Miles, W., Akhtar, M., Milstein, S., Sharma, A.D., Platia, E. et al. Adenosine for paroxysmal supraventricular tachycardia: dose ranging and comparison with verapamil. Assessment in placebo-controlled, multicenter trials. The Adenosine for PSVT Study Group. Ann Intern Med, 1990, 113 (2), 104-110.
9. Jordaens, L., Gorgels, A., Stroobandt, R., Temmerman, J. Efficacy and safety of intravenous sotalol for termination of paroxysmal supraventricular tachycardia. Am J Cardiol, 1991, 68 (1), 35-40.
10. Stambler, B.S., Camm, A.J., Alings, M., Dorian, P., Heidbuchel, H., Houtgraaf, J. et al.; RAPID Investigators. Self-administered intranasal etripamil using a symptom-prompted, repeat-dose regimen for atrioventricularnodal-dependent supraventricular tachycardia (RAPID): a multicentre, randomised trial. Lancet, 2023, 402 (10396), 118-128.
11. Jordaens, L., Vertongen, P., Verstraeten, T. Prolonged monitoring for detection of symptomatic arrhythmias after slow pathway ablation in AV-nodal tachycardia. Int J Cardiol, 1994, 44 (1), 57-63.
12. Kimman, G.P., Bogaard, M.D., van Hemel, N.M., van Dessel, P.F., Jessurun, E.R., Boersma, L.V. et al. Ten year follow-up after radiofrequency catheter ablation for atrioventricular nodal reentrant tachycardia in the early days forever cured, or a source for new arrhythmias? Pacing Clin Electrophysiol, 2005, 28 (12), 1302-1309.
13. Kamel, H., Elkind, M.S., Bhave, P.D., Navi, B.B., Okin, P.M., Iadecola, C. et al. Paroxysmal supraventricular tachycardia and the risk of ischemic stroke. Stroke, 2013, 44 (6), 1550-1554.
14. Hamer, M.E., Wilkinson, W.E., Clair, W.K., Page, R.L., McCarthy, E.A., Pritchett, E.L. et al. Incidence of symptomatic atrial fibrillation in patients with paroxysmal supraventricular tachycardia. J Am Coll Cardiol, 1995, 25 (5), 984-988.
15. Wang, Y.S., Scheinman, M.M., Chien, W.W., Cohen, T.J., Lesh, M.D., Griffin, J.C. et al. Patients with supraventricular tachycardia presenting with aborted sudden death: incidence, mechanism and long-term followup. J Am Coll Cardiol, 1991, 18 (7), 1711-1719.
16. Sacks, N.C., Cyr, P.L., Preib, M.T., Everson, K., Wood, D.R., Raza, S. et al. Healthcare resource use and expenditures in patients newly diagnosed with paroxysmal supraventricular tachycardia. Am J Cardiol, 2020, 125 (2), 215-221.
17. Jordaens, L., Vertongen, P., Germonpré, E., Clement, D.L. Radio-frequency ablation of a slow pathway in AV-nodal tachy-cardia. Acta Cardiol, 1991, 46 (6), 615-619.
18. Jordaens, L. Interventionele technieken voor de behandeling van ritmestoornissen. Tijdschr Geneesk, 1992, 48, 601-607.
19. Schwagten, B., Jordaens, L., Rivero-Ayerza, M., Van Belle, Y., Knops, P., Thornton, A. et al. A randomized comparison of transseptal and transaortic approaches for magnetic ablation of left-sided accessory pathways. PACE, 2010, 1-6.
20. Schwagten, B., Knops, P., Janse, P., Kimman, G., Van Belle, Y., Szili-Torok, T. et al. Long-term follow-up after catheter ablation for atrioventricular nodal reentrant tachycardia: a comparison of cryothermal and radiofrequency energy in a large series of patients. J Interv Card Electrophysiol, 2011, 30 (1), 55-61.
21. Meissner, A., Stifoudi, I., Weismüller, P., Schrage, M.O., Maagh, P., Christ, M. et al. Sustained high quality of life in a 5-year long term follow-up after successful ablation for supra-ventricular tachycardia. results from a large retrospective patient cohort. Int J Med Sci, 2009, 6 (1), 28-36.