Aortaklepstenose is de meest frequente kleppathologie. In veruit de meeste gevallen wordt ze veroorzaakt door progressieve calcificatie van de klep en manifesteert ze zich op hoge leeftijd. De prevalentie van matige tot ernstige stenose wordt geschat op 3 tot 5 % bij patiënten > 75 jaar. Congenitale afwijkingen, zoals bicuspide kleppen, kunnen leiden tot premature degeneratie. Niet uitzonderlijk ontwikkelen deze patiënten een ernstige stenose < 60 jaar. Reumatische aortaklepstenose is in westerse landen zeldzaam.

Transthoracale echocardiografie is de hoeksteen van diagnostiek. Een ernstige stenose wordt gedefinieerd als een gemiddelde transvalvulaire drukgradiënt > 40 mmHg en een berekend klepoppervlak < 1 cm² (< 0,6 cm² geïndexeerd) bij normaal slagvolume. Ernstige linkerventrikeldisfunctie of een kleine linkerventrikelcaviteit kunnen leiden tot zeer lage slagvolumes, waarbij de gradiënt en bijgevolg ook de stenosegraad onderschat kan worden. Verder nazicht met onder andere een CT-scan van het hart, dobutamine-stressechocardiografie of hartkatheterisatie is dan aangewezen om een ernstige stenose aan het licht te brengen.¹

Tot op heden bestaat er geen medische therapie om de ziekte te voorkomen of de progressie af te remmen. Gemiddeld vernauwt de klep 0,1 cm² per jaar. De prognose van een ernstige symptomatische aortaklepstenose is slecht met gerapporteerde mortaliteit tot 50 % na één jaar en 90 % na vijf jaar.² De Europese richtlijnen geven bijgevolg een klasse I-indicatie voor aortaklepvervanging in dergelijke gevallen. In geval van asymptomatische patiënten met ernstige stenose is een ingreep geïndiceerd bij linkerventrikeldisfunctie, een afwijkende inspanningstest, zeer ernstige of snel-evolutieve stenose, uitgesproken klepverkalking of bij zeer hoge (NT-pro)BNP-waarden.³

Gedurende meer dan een halve eeuw was chirurgische aortaklepvervanging (SAVR) de enige therapeutische optie. Veel patiënten, doorgaans oud en soms met ernstige comorbiditeit, kwamen hierdoor niet meer in aanmerking voor behandeling wegens het vaak onaanvaardbaar hoog perioperatief risico. De percutane transkatheter-aortaklepvervanging (TAVI) werd ontwikkeld om dergelijke patiënten toch te kunnen behandelen. Sinds de implantatie van de eerste TAVI-klep door Alain Cribier in 2002 zijn de resultaten van deze minimaal invasieve techniek uitgebreid bestudeerd en vergeleken met SAVR in gerandomiseerde studies.⁴ Samengevat tonen deze studies aan dat TAVI de prognose van inoperabele patiënten significant verbetert en dat de techniek op z'n minst gelijkwaardig is aan SAVR bij patiënten met hoog, intermediair en laag operatief risico.^{5, 6} Op basis van deze resultaten beveelt de Europese Vereniging voor Cardiologie TAVI aan bij patiënten > 75 jaar, ongeacht het risicoprofiel.³ De voorbije jaren is het aantal TAVI-procedures sterk gestegen met een bijna verdubbeling tussen 2015 en 2021 in een grote Amerikaanse observationele studie. Hoewel de meeste percutane kleppen werden geïmplanteerd bij oudere patiënten, werd de sterkste stijging (een factor 2.7) opgetekend bij patiënten < 65 jaar. In 2021 werd 48 % van de aortaklepstenosen in deze leeftijdscategorie, doorgaans laagrisicopatiënten, percutaan behandeld.⁷

De toepassing van TAVI bij steeds jongere patiënten met laag operatief risico roept echter vragen op en is een onderwerp van discussie in recente literatuur. Enerzijds is de prognose na SAVR bij dergelijke patiënten zeer goed. In een recente studie bleek de achtjaarsoverleving na chirurgie 95 % bij patiënten < 75 jaar of STS-PROM-score < 1%.⁸ Anderzijds zijn er weinig outcome data beschikbaar na percutane klepvervanging op lange termijn, wat uiteraard problematisch is aangezien de levensverwachting van de laagrisicopatiënt na de ingreep vaak > 10 jaar bedraagt. Een recente meta-analyse van zeven gerandomiseerde studies (alle risicoprofielen) toonde een significant lagere incidentie van mortaliteit en cerebrovasculaire events gedurende de eerste zes maanden na TAVI versus SAVR. Na 24 maanden werd echter een verhoogde mortaliteit in de TAVI-groep vastgesteld en werden patiënten significant meer gehospitaliseerd.⁹ Data van de PARTNER 2A-, OVSERVANT- en GARY-trial toonden ook een overlevingsvoordeel voor de chirurgische studie-arm na twee jaar.¹⁰

Het staat buiten kijf dat TAVI veel minder ingrijpend is dan hartchirurgie, dat de recuperatietijd korter is en dat complicaties zoals majeure bloeding, acuut nierfalen en voorkamerfibrillatie minder frequent voorkomen. Dat zijn echter acute periprocedurele verwikkelingen, die voornamelijk relevant zijn voor de oudere hoogrisicopatiënt, de oorspronkelijke 'doelgroep' van de techniek. Post-TAVI worden echter significant meer paravalvulaire lekken gedocumenteerd en ontstaan er significant meer geleidingsstoornissen met noodzaak tot pacemakerimplantatie. Deze potentiële complicaties worden gecorreleerd met minder goede outcome en zijn bijgevolg belangrijk om rekening mee te houden als men jongere patiënten behandelt.^5,6 In een recente meta-analyse werd een hoger risico op re-interventie gerapporteerd, toegeschreven aan het hogere risico op significante paravalvulaire insufficiëntie.¹¹ Ook de moeilijkere coronaire toegang post-TAVI baart zorgen. De door-to-balloon-tijd is immers significant langer en het falen van PCI tot viermaal hoger bij TAVI- versus non-TAVI-patiënten die zich met een ST-elevatiemyocardinfarct presenteren.¹² Bovendien zijn er weinig gegevens beschikbaar over de duurzaamheid van de TAVI-klep op lange termijn en ontbreekt uniformiteit over hoe klepdisfunctie wordt gedefinieerd in de verschillende studies. Het is opvallend dat dergelijke data evenmin beschikbaar zijn voor heelkundig geïmplanteerde bioprothesen, die nochtans als de gouden standaard worden beschouwd. In de chirurgische literatuur wordt immers vaak de noodzaak tot re-interventie gebruikt als definitie voor klepdisfunctie en ontbreken er frequent echocardiografische gegevens. Dit leidt tot een vermoedelijk significante onderschatting van reële degeneratie van chirurgische kleppen en maakt de vergelijking met percutane klepdeterioratie moeilijk. Desalniettemin doen in de langstlopende studies de TAVI-kleppen het structureel niet slechter dan de historische gouden standaard en lijken ze zelfs minder snel te degenereren. Ook hun hemodynamisch profiel is doorgaans beter (groter berekend klepoppervlak en lagere transvalvulaire gradiënt).^{11, 13}

Aangezien bioprothesen een beperkte levensduur hebben, is het belangrijk rekening te houden met de mogelijke noodzaak tot re-interventie als ze worden geïmplanteerd bij jonge laagrisicopatiënten. Er zijn geen robuuste data beschikbaar om één welbepaalde strategie te verkiezen. Op basis van de meest recente literatuur lijkt SAVR als eerste interventie gevolgd door TAVI valve-in-valve een aanvaardbare sequentie.^{3, 14} Explantatie van de TAVI-klep is de sterkst toenemende cardiochirurgische procedure de voorbije vijf jaar. Aangezien vaak tegelijkertijd de aortawortel en/of mitralisklep moet worden hersteld of vervangen, is deze ingreep complex, is de outcome minder goed dan na geïsoleerde SAVR en wordt ze bijgevolg best vermeden.^{8, 15} TAVI-in-TAVI is mogelijk de beste strategie voor geselecteerde patiënten met een hoog operatief risico en met optimale anatomie.^{14, 16}

Vorig jaar werden de vijfjaarsresultaten van de PARTNER 3-trial en de vierjaarsresultaten van de EVOLUT Low Risk-trial gepubliceerd. Dit zijn de langslopende gerandomiseerde studies specifiek bij laagrisicopatiënten (STS-PROM-score < 2 %). De gemiddelde leeftijd op het ogenblik van inclusie bedroeg respectievelijk 73 en 74 jaar. Een opvallende bevinding in de PARTNER 3-studie is dat het initiële verschil in mortaliteit en cerebrovasculaire events in het voordeel van de TAVI-groep één jaar na de procedure, na vijf jaar niet meer significant was. Tussen één en vijf jaar follow-up werd in de TAVIgroep een hogere mortaliteit opgetekend, werden meer patiënten gehospitaliseerd en werden meer cerebrovasculaire events geteld. Hoewel de verschillen niet significant waren, stemmen deze resultaten tot nadenken. De data van de EVOLUT Low Risk-studie zijn in dat opzicht geruststellender met lagere mortaliteit en minder strokes gedurende de hele follow-up in de TAVI-groep. Een andere belangrijke conclusie van deze trials is dat geen significant verschil werd opgetekend in degeneratie tussen percutaan en heelkundig geïmplanteerde kleppen. Paravalvulaire insufficiëntie werd significant meer gedocumenteerd post-TAVI, maar in tegenstelling tot de oudere studies ging het veelal om milde lekken en bleken deze geen impact te hebben op mortaliteit.^{17, 18} Vermoedelijk heeft dit te maken met de continue verbetering van de TAVI-devices, de evolutie van beeldvormingstechnieken met betere bepaling van de prothesemaat en planning van de procedure, en mogelijk ook de minder complexe anatomie van de natieve aortaklepregio van de laag- ten opzichte van de hoogrisicopatiënt.¹⁴ Ook in de NOTION-trial (inclusie > 70 jaar, ongeacht risicoprofiel), waarvan dit jaar de resultaten na tien jaar opvolging werden gepubliceerd, werden geen significante verschillen in mortaliteit, cerebrovasculaire events of klepdegeneratie opgetekend tussen percutaan en heelkundig behandelde patiënten.¹⁹

Het is belangrijk te vermelden dat in alle studies 'klassieke' high-gradient aortaklepstenosen werden behandeld met een doorgaans normale systolische linkerventrikelfunctie. Patiënten met bicuspide kleppen (een frequente oorzaak van aortaklepstenose bij jongere patiënten!), complex coronairlijden, significante concomitante valvulopathie en ernstig perifeer vaatlijden met toegangsproblematiek werden geëxcludeerd. In de studies werden ook opvallend meer mannen geïncludeerd (65-70 %). De resultaten kunnen bijgevolg niet zomaar naar de dagdagelijkse praktijk worden geëxtrapoleerd. Bovendien werden de studies gesponsord door de industrie en werd telkens één type klep per trial bestudeerd. De DEDICATE-trial komt deels tegemoet aan deze bekommernissen. In deze niet-gesponsorde studie bij voornamelijk laagrisicopatiënten werden minder strikte inclusiecriteria opgelegd en werd de keuze tussen TAVI versus SAVR, het type klep en (in geval van TAVI) de toegang door het lokale hartteam van de deelnemende centra bepaald. De éénjaarsresultaten werden onlangs gerapporteerd en toonden aan dat TAVI niet inferieur was ten opzichte van SAVR.²⁰

De goede resultaten post-TAVI bij patiënten met hoog en intermediair operatief risico op korte en middellange termijn, de verdere technologische evolutie en oppuntstelling van de techniek, en de toenemende ervaring van de operatoren hebben geleid tot steeds meer percutane klepinterventies bij laagrisicopatiënten. De meest recente data van in het bijzonder de PARTNER 3-, EVOLUT Low Risk- en NOTION-trial tonen aan dat de keuze tussen SAVR en TAVI niet meer bepaald wordt door het operatieve risico. Levensverwachting, patiëntspecifieke eigenschappen zoals frailty (niet opgenomen in de STS-PROM-score), anatomische factoren (mate van klepcalcificatie, annulusdimensie, …), concomitant klep- en/of coronairlijden, en de vasculaire toegang zijn belangrijkere factoren, die bepalend zullen zijn of patiënten naar het cathlab of de operatiezaal moeten worden verwezen (figuur 1). Deze discussie moet multidisciplinair worden gevoerd tussen klep- en beeldvormingspecialisten, interventiecardiologen, cardiochirurgen en geriaters waarbij niet de klep, maar de patiënt in toto centraal staat.

Hoewel TAVI - niet in het minst voor de patiënt - een aantrekkelijke, weinig invasieve ingreep lijkt, moet worden benadrukt dat langetermijndata ontbreken. Verschillende gerandomiseerde studies en meta-analyses toonden aan dat TAVI op korte termijn gelijkwaardig tot superieur is ten opzichte van SAVR. Op lange termijn daarentegen lijkt dit verschil te verdwijnen en tonen sommige studies een betere outcome na SAVR (figuur 2).

Referenties

1. Otto, C.M., Prendergast, D.M. Aortic-valve stenosis - from patients at risk to severe valve obstruction. N Engl J Med, 2014, 371 (8), 744-756.
2. Bonow, R.O., Leon, M.B., Doshi, D., Moat, N. Management strategies and future challenges for aortic valve disease. Lancet, 2016, 387 (10025), 1312-1323.
3. Vahanian, A., Beyersdorf, F., Praz, F., Milojevic, M., Baldus, S. et al. 2021 ESC/EACTS guidelines for management of valvular heart disease. Eur Heart J, 2022, 43 (7), 561-632.
4. Cribier, A., Eltchaninoff, H., Bash, A., Borenstein, N., Tron, C. et al. Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis: first human case description. Circulation, 2002, 106 (24), 3006-3008.
5. Swift, S.L., Puehler, T., Misso, K., Lang, S.H., Forbes, C. et al. Transcatheter aortic valve implantation versus surgical aortic valve replacement in patients with severe aortic stenosis: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open, 2021, 11 (12), e054222.
6. Ahmad, Y., Howard, J.P., Arnold, A.D., Madhavan, M.V., Cook, C.M. et al. Transcatheter versus surgical aortic valve replacement in lower-risk and higher-risk patients: a meta-analysis of randomized trials. Eur Heart J, 2023, 44 (10), 836-852.
7. Sharma, T., Krishnan, A.M., Lahoud, R., Polomsky, M., Dauerman, H.L. National trends in TAVR and SAVR for patients with severe isolated aortic stenosis. J Am Coll Cardiol, 2022, 80 (21), 2054-2056.
8. Thourani, V.H., Habib, R., Szeto, W.Y., Sabik, J.F., Romano, J.C. et al. Survival after surgical aortic valve replacement in low-risk patients: a contemporary trial benchmark. Ann Thorac Surg, 2024, 117 (1), 106-112.
9. Barili, F., Freemantle, N., Musumeci, F., Martin, B., Anselmi, A. et al. Five-year outcomes in trials comparing transcatheter aortic valve implantation versus surgical aortic valve replacement: a pooled metaanalysis of reconstructed time-to-event data. Eur J Cardiothorac Surg, 2022, 61 (5), 977-987.
10. Bleiziffer, S. Transcatheter vs. surgical treatment of aortic stenosis: long awaited long-term data, yet a long way to go. Eur Heart J, 2024, 45 (13), 1125-1126.
11. Lerman, T.T., Levi, A., J&‌oslash;rgensen T.H., S&‌oslash;ndergaard, L., Talmor-Barkan, Y. et al. Comparison of middle-term valve durability between transcatheter aortic valve implantation and surgical aortic valve replacement: an updated systematic review and meta-analysis of RCTs. Front Cardiovasc Med, 2023, 10, 1242608.
12. Faroux, L., Lhermusier, T., Vincent, F., Nombela-Franco, L., Tchétché, D. et al. ST-segment elevation myocardial infarction following transcatheter aortic valve replacement. J Am Coll Cardiol, 2021, 77 (17), 2187-2199.
13. Montarello, N.J., Willemen, Y., Tirado- Conte, G., Travieso, A., Bieliauskas, G. et al. Transcatheter aortic valve durability: a contemporary clinical review. Front Cardiovasc Med, 2023, 10, 1195397.
14. Windecker, S., Okuno, T., Unbehaun, A., Mack, M., Kapadia, S. et al. Which patients with aortic stenosis should be referred to surgery rather than transcatheter aortic valve implantation? Eur Heart J, 2022, 43 (29), 2729-2750.
15. Fukuhara, S., Nguyen, C.T.N., Yang, B., Bolling, S.F., Romano, M.A. et al. Cardiac reoperations in patients with transcatheter aortic valve replacement. Ann Thorac Surg, 2023, 116 (1), 69-76.
16. Landes, U., Webb, J.G., De Backer, O., S&‌oslash;ndergaard, L., Abdel-Wahab, M. et al. Repeat transcatheter aortic valve replacement for transcatheter prosthesis dysfunction. J Am Coll Cardiol, 2020, 75 (16), 1882-1893.
17. Mack, M.J., Leon, M.B., Thourani, V.H., Pibarot, P., Hahn, R.T. et al. Transcatheter aortic-valve replacement in low-risk patients at five years. N Engl J Med, 2023, 389 (21), 1949-1960.
18. Forrest, J.K., Deeb, G.M., Yakubov, S.J., Gada, H., Mumtaz, M.A. et al. 4-year outcome of patients with aortic stenosis in the Evolut Low Risk trial. J Am Coll Cardiol, 2023, 82 (22), 2163-2165.
19. Thyregod, H.G.H, J&‌oslash;rgensen T.H., Ihlemann, N., Steinbrüchel, D.A., Nissen, H. et al. Transcatheter or surgical aortic valve implantation: 10-year outcomes of the NOTION trial. Eur Heart J, 2024, 45 (13), 1116-1124.
20. Blankenberg, S., Seiffert, M., Vonthein, R., Baumgartner, S., Bleiziffer, S. et al. Transcatheter or surgical treatment of aorticvalve stenosis. N Engl J Med, 2024, 390 (17), 1572-1583.