Ondanks de vooruitgang in de interventiecardiologie blijven cardiovasculaire aandoeningen de belangrijkste sterfteoorzaak in ons land.^{1, 2}

Na een cardiovasculair event moeten patiënten niet alleen een medische behandeling krijgen, maar ook een hartrevalidatie volgen. Die laatste verbetert naast het inspanningsvermogen ook de prognose en kan de mortaliteit tot 26 % verlagen,¹² vooral bij vrouwen. Hartrevalidatie verlaagt de incidentie van cardiovasculaire events en verbetert sterk de levenskwaliteit van de patiënten.^3,8,12 De pathofysiologische voordelen ervan kunnen zelfs groter zijn dan die van de klassieke medische behandelingen.^{3-6, 12}

Hartrevalidatie omvat een functionele evaluatie, een stratificatie volgens het risico op een nieuw event, een therapeutische educatie met het oog op secundaire preventie van atheromatose, het opbouwen van inspanningstolerantie, begeleiding door een diëtist en een psycholoog en indien nodig sociaal-professioneel advies.

Binnen de revalidatieprogramma's bestaan verschillen tussen mannen en vrouwen op het vlak van de toegankelijkheid,3,15,16 de gemiddelde leeftijd van de deelnemers,^3,16 en de metingen van het inspanningsvermogen (VO₂, belasting enz.).¹⁸ Toch blijkt uit de meeste studies dat de voordelen van cardiovasculaire revalidatie vergelijkbaar zijn tussen mannen en vrouwen.^16,18,19

Net zoals bij alle behandelingen zien we ook bij cardiovasculaire revalidatie om diverse redenen problemen met de therapietrouw, en die zijn nog uitgesprokener bij vrouwen.³³

Materiaal en methoden

We hebben een analyse uitgevoerd van de populatie van cardiologische patiënten, onder wie ischemische patiënten (STEMI, NSTEMI) en chirurgische patiënten (klepletsels en/of ischemisch), die tussen maart 2017 en december 2018 een functionele revalidatie ondergingen in het Erasmusziekenhuis.

Bij patiënten die zich aanmelden voor hartrevalidatie werd een anamnese uitgevoerd die de behandeling, de medische voorgeschiedenis, de oorzakelijke aandoening en de behandeling omvat. Er werd een gegevensbank opgesteld met de parameters van de deelnemende populatie, zoals gewicht, lengte, leeftijd, cardiovasculaire risicofactoren en de resultaten van hun ergospirometrie voor de behandeling en op het einde van de revalidatiesessies.

Op het moment van de studie bevatte die gegevensbank 160 patiënten, overwegend mannen (86 %), met een gemiddelde leeftijd van 64 jaar bij de mannen en 63 jaar bij de vrouwen. Aanvankelijk omvatte de studie 268 dossiers (39 dossiers over vrouwen en 229 dossiers over mannen). De dossiers van de patiënten die met hun hartrevalidatie gestopt zijn voor de tweede inspanningsproef en de onvolledige dossiers werden uit onze steekproef verwijderd.

De in een spreadsheet gecreëerde gegevensbanken werden geëxporteerd naar de software IBM SPSS Statistics²⁶ om statistische berekeningen te kunnen uitvoeren. Voor de nominale waarden werd een chi-kwadraattest uitgevoerd om het verband vast te stellen tussen de gemeten risicofactor en het geslacht van de patiënt.

Voor de continue kwantitatieve waarden werd eerst een shapiro-wilktest gebruikt om na te gaan of de populaties normale verdelingen volgden. Voor onafhankelijke steekproeven werd de student-t-test gebruikt, en bij een niet-normale gegevensverdeling werd de mann-whitney-U-test gebruikt.

Om het effect van bètablokkers op de resultaten aan het einde van de hartrevalidatie na te gaan, hebben we in de vrouwelijke en mannelijke populatie gekeken of de voordelen verschilden naargelang de patiënten al dan niet een bètablokker innamen. Er werd een shapiro-wilktest uitgevoerd om het type van distributie te bepalen. Afhankelijk van dat type werd een student-t-test gebruikt voor onafhankelijke steekproeven en een mann-whitney-U-test voor een niet-normale gegevensverdeling.

Het significantieniveau voor de verschillende tests werd vastgelegd op p < 0,05 (*), en de resultaten werden als sterk significant beschouwd bij p < 0,01 (**) en als zeer sterk significant bij p < 0,001 (***).

Resultaten

Analyse van de algemene kenmerken van de vrouwelijke en de mannelijke populatie (tabel 1)

Er was een significant verschil in de inname van bètablokkers tussen de mannelijke en de vrouwelijke populatie.

Er was een sterk significant verschil in BMI tussen de mannelijke en de vrouwelijke populatie.

Analyse van de fysiologische variabelen in de vrouwelijke en de mannelijke populatie (tabel 2)

Tijdens de eerste inspanningsproef

We zien een significant verschil tussen de vrouwelijke en de mannelijke populatie wat het ontwikkelde vermogen tijdens de inspanningsproef en de VO₂/W-helling betreft.

Er bestaat een zeer sterk significant verschil tussen de twee bestudeerde populaties op het vlak van de VO₂max, de VO₂/kg en het maximaal bereikte vermogen tijdens de inspanningsproef.

Verder wordt een zeer sterk significant verschil gezien op het vlak van de helling van de hartfrequentie in functie van het O₂-volume.

Na de hartrevalidatie (berekening van de winst) (tabel 3)

We zien een significant verschil met betrekking tot de winst in maximale belasting tussen de mannen en de vrouwen. Bovendien bestaat er een significant verschil in de winst in maximale VO₂ tussen de mannelijke en de vrouwelijke populatie. Voor de andere bestudeerde variabelen werden geen significante verschillen waargenomen.

Analyse van de fysiologische gegevens tussen populaties van hetzelfde geslacht die al dan niet bètablokkers innamen

Analyse in de vrouwelijke groep (tabel 4)

Er werden geen andere significante verschillen gezien tussen de vrouwelijke populatie die een bètablokker innam en de vrouwelijke populatie die dat niet deed.

Analyse in de mannelijke groep (tabel 5)

Er werd geen enkel significant verschil gezien tussen de mannelijke populatie die een bètablokker innam en de mannelijke populatie die dat niet deed.

Bespreking

Met deze studie wilden we in een beperkte gemengde populatie nagaan of de bereikte winsten die behaald werden met functionele revalidatie verschilden tussen mannen en vrouwen. Met het tweede deel van de analyse wilden we nagaan of toediening van een bètablokker die winst kon beïnvloeden bij mannen en/of bij vrouwen.

We hebben de cardiovasculaire parameters die bij de patiënten gemeten werden bij aanvang van hun behandeling vergeleken met de parameters die verkregen werden tijdens de tweede inspanningsproef op het einde van het revalidatieprogramma.

Algemene kenmerken van de populatie

Uit de literatuur blijkt dat de toegang tot hartrevalidatie sterk kan variëren volgens het geslacht en de leeftijd van de patiënten. In onze steekproef zien we een duidelijk overwicht van mannen (86 %) ten opzichte van vrouwen. De gemiddelde leeftijd verschilt echter niet significant tussen de twee cohorten. Dat is te wijten aan een niet-exhaustieve lijst van parameters die zowel met de patiënt als met het gezondheidssysteem kunnen samenhangen.

Er bestaan meerdere hypothesen om het verschil tussen mannen en vrouwen te verklaren, zoals het feit dat vrouwen meer moeite hebben met gemengde oefeningen, de lagere graad van lichamelijke activiteit in de vrouwelijke populatie, de belasting van het huishouden en dus de beschikbaarheid, de mate waarin de omgeving de functionele revalidatie als nuttig beschouwt, en de leeftijd, die vaak hoger is op het moment dat de vrouwelijke populatie cardiovasculaire problemen krijgt.

De misvatting bestaat dat vrouwen minder vaak getroffen worden door cardiovasculaire events, terwijl die in onze samenleving de belangrijkste doodsoorzaak vormen bij vrouwen,^{20, 22} maar in vergelijking met de mannelijke populatie zijn ze vaak ouder. Door hun gevorderde leeftijd wordt er bij hen minder vaak cardiovasculaire revalidatie voorgeschreven. Uit de literatuur blijkt dat mensen minder verwezen worden naar dergelijke programma's naarmate ze ouder zijn.^{5, 20-22} Mannen die deelnemen aan sessies voor functionele revalidatie blijken gemiddeld ook jonger te zijn dan de vrouwen die dat doen, iets wat niet blijkt uit onze steekproef.

De cardiovasculaire risicofactoren verschillen niet significant in onze steekproef. In de literatuur is de invloed van de risicofactoren op de vrouwelijke en de mannelijke populatie na aanpassingen van de levensstijl verwaarloosbaar in bepaalde studies²³ en groot in andere.^{16, 21}

In onze analyse was het gemiddelde aantal uitgevoerde sessies hetzelfde bij vrouwen als bij mannen (gemiddeld 25 sessies bij vrouwen en 23 bij mannen). Dat strookt met de literatuurgegevens, die aantonen dat er geen verschil lijkt te zijn tussen de geslachten wat de therapietrouw voor de sessies betreft als de beslissing om deel te nemen aan een programma voor cardiovasculaire revalidatie eenmaal genomen is.^{5, 21, 24}

Winst op het einde van de revalidatie

Op populatieniveau hebben mannen bij aanvang van het programma voor hartrevalidatie gemiddeld een hoger lichamelijk vermogen dan vrouwen. Dat komt niet alleen omdat mannen van nature een hoger lichamelijk vermogen hebben dan vrouwen, maar ook omdat ze op dagelijkse basis gemiddeld genomen meer aan lichaamsbeweging doen dan vrouwen, wat maakt dat hun resultaten op de eerste inspanningsproef beter zijn. In onze resultaten komt dat tot uiting als een hogere belasting en een hogere VO₂ tijdens de eerste inspanningsproef bij mannen.²³

In onze steekproef zien we dat de VO₂/Wen de HF/VO₂-helling significant verschillen tussen de bestudeerde populaties, wat mogelijk wijst op een ernstigere cardiovasculaire aantasting in de vrouwelijke populatie.

Wat de winst betreft, zien we een significant verschil in de maximale belasting (Wmax) en de maximale VO₂, die hoger zijn in de mannelijke populatie. Dat verschil verdwijnt echter na correctie voor het gewicht. Mogelijk is dat toe te schrijven aan de fysiologische verschillen tussen de individuen bij aanvang en aan de kleine steekproef, die de invloed van vertekening kan verhogen.

In sommige studies wordt een hogere VO₂ waargenomen in de vrouwelijke populatie, maar als we kijken naar de algemene winst van de hartrevalidatie, wordt er geen enkel verschil waargenomen tussen mannelijke en vrouwelijke patiënten.¹⁹

Hoewel het lichamelijke en fysiologische vermogen van de vrouwen dus lager blijkt te zijn dan dat van de mannen, lijkt er na correctie voor de leeftijd geen verschil tussen de geslachten te bestaan in de winst op metabool, vasculair of musculair vlak, of op het vlak van het autonome zenuwstelsel.²⁴ Zo wordt er na een optimaal uitgevoerd programma voor hartrevalidatie bij alle patiënten, ongeacht hun geslacht, een verhoging van de VO₂-piek waargenomen, die leidt tot een verhoging van de VO₂/W-helling en een verlaging van de Ve/VCO₂-helling.²² Dat was ook in onze steekproef het geval.

Zowel uit de literatuurgegevens als uit onze studie blijkt dat er geen significante verschillen tussen mannen en vrouwen bestaan wat de voordelen van hartrevalidatie betreft. Het aantal sessies blijkt die resultaten bovendien niet te beïnvloeden. Volgens de studie van Moghei et al. zijn de voordelen van de oefeningen 78 weken na het begin van de revalidatie nog altijd identiek in de twee populaties.²⁶

Invloed van bètablokkers

Bètablokkers lijken bij geen van beide geslachten invloed te hebben op de voordelen van een revalidatieprogramma. Volgens een meta-analyse bij mensen met hartfalen (HFpEF, HFrEF) verbeteren bètablokkers echter de cardiorespiratoire parameters bij patiënten die een revalidatieprogramma gevolgd hebben.³⁰

Vertekening van de studie

De steekproef is klein en bestaat vooral uit mannen (160 patiënten - 86 % mannen), hoewel dat de situatie in de dagelijkse praktijk weerspiegelt.

Een andere mogelijke bron van vertekening is de duur van de studie (18 maanden). Als de studie langer geduurd had, hadden we meer patiënten kunnen rekruteren en zo de vertekening kunnen beperken van onze metingen, onze gegevensverzameling of de te extreme waarden die bij onze proefpersonen gemeten werden.^{27, 28}

Bovendien is de onderliggende hartziekte in onze studie heterogeen van aard en niet gematched naar geslacht en leeftijd. Het kon gaan over klepaandoeningen, ischemische aandoeningen en al dan niet chirurgische aandoeningen. Tot slot betrof het een retrospectieve studie.

Conclusie

Het nut van hartrevalidatie is in tal van studies aangetoond. Dat wordt bevestigd in onze studie, waaruit blijkt dat vrouwen en mannen evenveel baat hebben bij een correct uitgevoerde hartrevalidatie, ongeacht of ze bètablokkers krijgen of niet.

Ondanks die gegevens wordt ze nog steeds te weinig toegepast. We hebben nog heel wat werk voor de boeg om artsen en onze samenleving bewust te maken van het nut ervan. Cardiovasculaire aandoeningen vormen immers de belangrijkste doodsoorzaak in Europa. Ze moeten dan ook snel en efficiënt worden aangepakt door ons zorgstelsel.⁸ Dat zal de morbiditeit en mortaliteit ervan beperken en de medische kosten voor onze samenleving verlagen.²⁷ De initiële aanpak wordt almaar beter, onze behandelingen worden steeds efficiënter, en er doen zich almaar minder events voor. Toch moeten we inspanningen blijven leveren voor de behandeling op langere termijn en patiënten aanmoedigen om hun normale leven te hervatten na het event. Dat vereist nog tal van verbeteringen bij de ontwikkeling van zorgstructuren (om de toegankelijkheid en werkzaamheid ervan te verhogen) en bij de rekrutering en de behandeling van de patiënten. Stilaan worden nieuwe initiatieven opgestart, zoals de ontwikkeling van thuisrevalidatie voor de patiënten met het laagste risico, zodat meer mensen toegang krijgen tot de programma's.^{21, 29} Hoewel het aantal bereikte patiënten met de jaren toegenomen is dankzij de uitgevoerde studies, blijft het ruimschoots onvoldoende.

Een van de voorgestelde oplossingen was om aan elke patiënt die een medische behandeling krijgt voor een cardiovasculaire aandoening systematisch hartrevalidatie voor te schrijven, en die eventueel te annuleren als er contra-indicaties bestaan.²¹

Daarnaast moet een langdurige begeleiding na de revalidatie worden bevorderd, zodat de patiënten de verworven voordelen kunnen behouden en er voordeel van kunnen blijven hebben.

Er is nog enorm veel werk op dat gebied. Daarom is het belangrijk om studies te blijven uitvoeren en zo de waarde van functionele revalidatie formeel aan te tonen.

Referenties

1. Calendini, P.P., Lamotte, M., Malgorzata, K. Etudes des caractéristiques liées aux bénéfices cardiorespiratoires observés au cours d'un programme de réadaptation cardiaque. Université Libre de Bruxelles, Degree granting institution, 2014.
2. Genève: Organisation mondiale de la Santé ; Il est temps d'agir : rapport de la Commission Indépendante de Haut Niveau sur les Maladies Non Transmissibles [Time to deliver: report of the WHO Independent High-level Commission on Noncommunicable Diseases], 2018.
3. Fischbach, M., Broustet, J.-P., Pierre, B., Brion, R., Henry, J., Ben Driss, A. et al. Précis de réadaptation cardiaque, Editions Frison-Roche, 1er ed., Paris, 2010.
4. Heran, B.S., Chen, J.M., Ebrahim, S., Moxham, T., Oldridge, N., Rees, K. et al. Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev, 2011.
5. Welker, J., Nacht, C.A., Savcic, M., Cornuz J., Vogt, P., Nanchen, D. Réadaptation cardiovasculaire, un bien sous-utilisé, Rev Méd Suisse, 2014, 10, 545-548.
6. McMahon, S.R., Ades, P.A., Thompson, P.D. The role of cardiac rehabilitation in patients with heart disease, Trends in Cardiovasc Med, 2017, 27 (6), 420-425.
7. Meurin P., Massabie R., Renaud N., Weber H., Grosdemouge A., Tabet J.-Y. et al. Intérêt de la réadaptation cardiaque chez le patient coronarien, Sang Thrombose Vaisseaux, 2004, 16 (9), 447-454.
8. Abreu A., Mendes M., Dores H., Silveira C., Fontes P., Teixeira M. et al. Mandatory criteria for cardiac rehabilitation programs: 2018 guidelines from the Portuguese Society of Cardiology. Rev Port Cardiol, 2018, 37 (5), 363-373.
9. Monpère C., Les dernières recommandations française en réadaptation cardiaque : que faut-il en retenir ? Dossier réadaptation : nouvelles recommandations SFC. Réalités cardiologique, 2013, 297, Cahier 1.
10. Price, K.J., Gordon, B.A., Bird, S.R., Benson, A.C. A review of guidelines for cardiac rehabilitation exercise programmes: Is there an international consensus? Eur J Prev Cardiol, 2016, 23 (16), 1715-1733.
11. Fleg, J.L., Piña, I.L., Balady, G.J., Chaitman B.R., Fletcher, B., Lavie, C. et al. Assessment of functional capacity in clinical and research applications: An advisory from the Committee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention, Council on Clinical Cardiology, American Heart Association. Circulation, 2000, 102 (13), 1591-1597.
12. Lancelloti, P., Ancion, A., Piérard, L. Revalidation cardiaque, état des lieux en 2017. Rev Med Liège, 2017, 72 (11), 481-487.
13. Haykowsky, M., Taylor, D., Kim, D. et al. Exercise training improves aerobic capacity and skeletal muscle function in heart transplant recipients. Am J Transplant, 2009, 9 (4), 734-739.
14. Hendiri, T., Martin, W., Camenzind, E. La prévention secondaire après un infarctus du myocarde. Rev Med Suisse, 2001, 3.21457.
15. Supervía, M., Medina-Inojosa, J.R., Yeung, C., Lopez-Jiminez, F., Squires Ray, W., Pérez-Terzic, C.M., Brewer LaPrincess, C. et al. Cardiac rehabilitation for women: A systematic review of barriers and solutions. Mayo Clin Proc, 2017, 92 (4), 565-577.
16. Todaro, J.F., Shen, B.-J., Niaura, R., Tilkemeier, P.L., Roberts, B.H. Do men and women achieve similar benefit from cardiac rehabilitation? J Cardiopulm Rehabil, 2004, 24, 45-51.
17. Feola, M., Garnero, S., Daniele, B., Mento, C., Dell'Aira, F., Chizzolini, G. et al. Gender differences in the efficacy of cardiovascular rehabilitation in patients after cardiac surgery procedures. J Geriatr Cardiol, 2015, 12 (5), 575-579.
18. Witvrouwen, I., Van Craenenbroeck, E.M., Abreu, A., Moholdt, T., Kränkel, N. Exercise training in women with cardiovascular disease: Differential response and barriers - review and perspective. Eur J Prev Cardiol, 2021, 28 (7), 779-790.
19. Taylor, R.S., Walker, S., Ciani, O., Warren, F., Smart, N.A., Piepoli, M. et al. Exercise-based cardiac rehabilitation for chronic heart failure the EXTRAMATCH II individual participant data meta-analysis. Health Technol Asses, 2019, 23 (25), 1-98.
20. Mounier-Vehier, C. Dossier de presse : La santé du coeur des femmes : une urgence ! Fédération Française de cardiologie, 2017.
21. Minvielle, C. Place de la réadaptation cardiaque des patients ayant présenté un syndrome coronarien aigu pris en charge à l'hôpital Haut-Lévêque en 2014 : étude prospective sur 5 mois. Médecine humaine et pathologie, 2015, 59-80.
22. Italian working group of the European Society of Cardiology; Piepoli, M.F., Corrà, U., Agostoni, G., Belardinelli, R., Cohen- Solal, A., Hambrecht, R. et al. Statement on cardiopulmonary exercise testing in chronic heart failure due to left ventricular dysfunction: recommendations for performance and interpretation Part III: Interpretation of cardiopulmonary exercise testing in chronic heart failure and future applications. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil, 2006, 13 (4), 485-494.
23. O'Farrel, P., Murray, J., Huston, P., Legrand, C., Adamo, K. Sex differences in cardiac rehabilitation. Can J Cardiol, 2000, 16 (3), 319-325.
24. Monpère C. La réadaptation cardiaque chez la femme. Réalités cardiologiques, 2006, 216.
25. Health News; benefits of cardiac rehabilitation equal for women and men. Can J Cardiol, 2000.
26. Moghei, M., Reid, R.D., Wooding, E., Ghisi, G.M., Pipe, A., Chessex, C. et al. A longitudinal examination of the socialecological correlates of exercice in men and women following cardiac rehabilitation. J Clin Med, 2019, 8 (2), 250.
27. Hui-Ming, C., Chih-Kuang, L., Hui-Wen, C., Ben-Chang, S., Mingchih, C., ChiHsiang, C. Efficiency of rehabilitation after acute myocardial infarction. Kaohsiung J Med Sci, 2015, 31 (7), 351-357.
28. Aguiar Rosa, S., Abreu, A., Marques Soares, R., Rio, P., Custódia, F., Rodrigues, I. et al. Cardiac rehabilitation after acute coronary syndrome: Do all patients derive the same benefit? Rev Port Cardiol, 2017, 36 (3), 169-176.
29. Kachur, S., Lavie, C.J., Morera, R., Ozemek, C., Milani, R. Exercise training and cardiac rehabilitation in cardiovascular disease. Expert Rev Cardiovasc Ther, 2019, 17 (8), 585-596.
30. Del Sindaco, D., Tinti, M.D., Pulignano, G., Tolone, S., Minardo, G., Uguccioni, M. et al. Cardiac rehabilitation is safe and effective also in the elderly, but don't forget about drugs ! Monaldi Arch Chest Dis, 2016, 84 (1-2), 737.
31. Bongard, V., Grenier, O., Ferrières, J., Danchin, N., Cantet, C., Amelineau, E. et al. D Drug prescriptions and referral to cardiac rehabilitation after acute coronary events: comparison between men and women in the French PREVENIR Survey. Int J Cardiol, 2004, 93 (2-3), 217-223.
32. De Feo, S., Tramarin, R., Ambrosetti, M., Riccio, C., Temporelli, P.L., Favretto, G. et al. Gender differences in cardiac rehabilitation programs from the Italian survey on cardiac rehabilitation (ISYDE-2008). Int J Cardiol, 2012, 160 (2), 133-139.
33. Ruana-Ravina, A., Pena-Gil, C., Abu-Assi, E., Raposeiras, S., van 't Hof, A., Meindersma, E. et al. Participation and adhérence to cardiac rehabilitation programs A systematic review. Int J Cardiol, 2016, 223, 436-443.