BSC-congresverslag - sessie 12

Tijdens deze sessie hebben Alexander Van de Bruaene (UZ Leuven) en Christophe Beauloye (UCL) een geanimeerd en interactief debat gevoerd. De moderatoren waren Patrizio Lancellotti (ULiège) en Walter Desmet (UZ Leuven).

Alexander Van De Bruaene - UZ Leuven

Hart- en vaataandoeningen zijn nog altijd wereldwijd de belangrijkste oorzaak van morbiditeit en mortaliteit. De belangrijkste corrigeerbare risicofactoren zijn hypertensie, roken, diabetes, obesitas en luchtvervuiling. Bij analyse van het CV risico volgens de leeftijd van de patiënt blijken hypertensie en de non-HDL-cholesterol de belangrijkste risicofactoren te zijn.

Volgens het rapport van de Wereldgezondheidsorganisatie (WGO) ligt de prevalentie van hypertensie in België licht onder het wereldwijde gemiddelde: circa 30 %. Bij 67 % van de patiënten met hypertensie is de diagnose gesteld. 59 % van die patiënten wordt behandeld, maar slechts bij 38 % is de bloeddruk onder controle. Een goede bloeddrukcontrole is uiteraard van cruciaal belang. 49 % van de CV sterfte wordt immers toegeschreven aan systolische hypertensie.

Eenzelfde vaststelling wordt gemaakt wat de LDL-cholesterolconcentratie betreft. Volgens een Belgisch observatieonderzoek (ATHERO) bij 1706 patiënten die werden behandeld met minstens één antihypertensivum en een vetverlager, had slechts 11 % van de patiënten die een CV hoog risico liepen, en 10 % van de patiënten die een zeer hoog risico liepen, de streefwaarde voor de LDL bereikt (ESC-richtlijnen van 2019). Bij de vrouwen met een zeer hoog CV risico was de LDL nog minder goed onder controle dan bij de mannen.

Vaak vertonen de patiënten echter niet één enkele risicofactor, maar een combinatie van factoren. Zo vertoont 49 % van de patiënten met hypertensie dyslipidemie, 29 % type 2-diabetes en 60-70 % overgewicht of obesitas.

Aan het auditorium werd de volgende vraag gesteld: 'Hoeveel patiënten met hypertensie in België die worden behandeld, vertonen nog minstens één andere risicofactor?'.

Antwoord:

97 % vertoont minstens één comorbiditeit.

96 % van de patiënten heeft een BMI ≥ 25 kg/m², 61 % een dyslipidemie en 33 % diabetes. Vaak is de bloeddruk onvoldoende onder controle als gevolg van therapeutische inertie. 50 % van de patiënten krijgt maar één antihypertensivum, en dat strookt niet meer met de ESC-richtlijnen. Volgens de INTERHEART-studie stijgt het risico op hart- en vaataandoeningen exponentieel in het geval van een combinatie van risicofactoren. De risicofactoren zijn dus niet additief, maar versterken elkaar. In plaats van één risicofactor aan te pakken, moeten we dus het totale CV risico verlagen.

Evaluatie van het CV risico is dus van groot belang. Die evaluatie is niet dezelfde bij een patiënt zonder symptomen als bij een patiënt met bewezen coronairlijden. Bij die laatste moeten we het CV risico om het jaar evalueren, en niet om de tien jaar.

Bij de aanpak van risicofactoren bij patiënten met coronairlijden schrijven we vetverlagers voor (statines, ezetimibe, PCSK9-remmer), ACE-remmers of sartanen (voor de behandeling van comorbiditeit zoals hartfalen, hypertensie en diabetes) en bètablokkers.

Revascularisatie is uiteraard belangrijk, maar komt altijd boven op de medicamenteuze behandeling en heeft tot doel de symptomen te verlichten en de prognose te verbeteren.

Daarna werden twee klinische gevallen gepresenteerd.

Klinische casus 1

Patiënt van 68 jaar met coronairlijden (PCI 20 jaar geleden), met instabiele angina pectoris. Troponinegehalte: 43 en stabiel bij controle. Ecg: tweede graads AV blok type 2. Er wordt een pacemaker ingeplant en de angina pectoris verdwijnt.

Vraag:

Zou u een extra onderzoek aanvragen en zo ja, welk?

• CT van de kransslagaders;
• een niet-invasief functioneel onderzoek;
• een coronariografie.

Antwoord:

Walter Desmet: 'Boven de leeftijd van 65 jaar zal een CT-scan van de kransslagades de ernst van het coronairlijden veeleer overschatten. Ik vraag een CT-scan vooral aan om significant coronairlijden uit te sluiten. Bij een 65-plusser met een bekend coronairlijden vraag ik nagenoeg nooit een CT-scan aan.'

Patrizio Lancellotti: 'Ik zou bij die patiënt ook geen CT-scan van de kransslagaders aanvragen, maar veeleer een coronariografie.'

Christophe Beauloye: 'Ik zou ook een coronariografie aanvragen, maar ik zou dat gedaan hebben voor de inplanting van de pacemaker.'

Er wordt een coronariografie uitgevoerd. De rechterkransslagader blijkt een stenose van 90 % te vertonen, die wordt behandeld met een stent.

Klinische casus 2

Patiënt van 59 jaar zonder symptomen, roker, heeft een hoge bloeddruk en wordt behandeld voor hypercholesterolemie. De SCORE2-tabel raamt zijn risico op optreden van een CV accident over een periode van tien jaar op 5 %. De resultaten van een cardiologisch onderzoek (ecg, transthoracale echocardiografie en inspanningsproef) zijn geruststellend.

Vraag:

Zou u bij deze patiënt een aanvullend onderzoek aanvragen en, zo ja, welk?

• calciumscore;
• CT-scan van de kransslagaders + calciumscore;
• doppler van de carotis met meting van de dikte van het intima-mediacomplex.

Antwoord:

Een CT-scan voor berekening van de calciumscore met of zonder beeldvorming van de kransslagaders kan extra informatie geven bij de evaluatie van het CV risico bij een asymptomatische patiënt.

Christophe Beauloye - UCL

Klinische casus 3

50-jarige patiënt. De enige risicofactor is hypercholesterolemie. Totale cholesterol: 305, LDL-C: 218, HDL: 62, triglyceriden: 124, non-HDL-cholesterol: 243 mg/dl.

Vraag:

Raden de richtlijnen een behandeling met een statine aan in 2019? En wat is het niveau van bewijskracht?

Antwoord:

De Europese en de Amerikaanse richtlijnen raden inderdaad een behandeling met een statine aan (respectievelijk klasse IIa- en klasse Ib-richtlijn).

Twee jaar later wordt de patiënt dringend opgenomen wegens atypische pijn in de borstkas. Het ecg in rust is niet veranderd. De resultaten van een laboratoriumonderzoek en een echocardiografie zijn geruststellend. Gezien de hypercholesterolemie wordt echter beslist om een CT-scan van de kransslagaders uit te voeren. Die toont een meertakscoronairlijden met vermoeden van een significante stenose in het proximale segment van de a. circumflexa. Hoewel de pijn atypisch is en de symptomen regresseren, wordt daarom toch een coronariografie uitgevoerd. Die toont een matige, hemodynamisch niet-significante vernauwing van de LAD.

Vraag:

Hoe hoog raamt u het risico bij deze patiënt? Welke LDL-c zou u nastreven?

• A. Geen verandering, matig risico - LDL: 100 mg/dl;
• B. Hoog risico - LDL: 70 mg/dl;
• C. Zeer hoog risico - LDL: 55 mg/dl.

Antwoord: C

De ESC stelt dat een patiënt met bewezen CV atheromatose een zeer hoog CV risico loopt. Bij beeldvorming betekent dat concreet een significante stenose bij een doppler van de carotis of een coronariografie of een stenose van meer dan 50 % van twee epicardiale kransslagaders bij CT-scan.

Wat de behandeling betreft:

• Klasse I: bij patiënten met een bewezen CV atheromatose wordt aangeraden een vetverlagende behandeling te starten om de LDL-c te verlagen tot < 55 mg/dl en met meer dan 50 % van de beginwaarde;
• Klasse IIa: bij gezonde patiënten jonger dan 70 jaar met een zeer hoog CV risico moet men streven naar een LDL-c < 55 mg/dl en een daling van de LDL-c ≥ 50 % van de beginwaarde.

Vraag:

Als de streefwaarde voor de LDL-c (< 55 mg/dl) niet wordt bereikt met een combinatie van een statine en ezetimibe, welke andere behandeling zou u dan in België voorschrijven?

• A. Bempedoïnezuur
• B. Een PCSK9-remmer.

Antwoord: A

Vraag:

Zou u bij die patiënt een antitrombotische behandeling voorschrijven?

• A. Nee, niet in de primaire preventie;
• B. Acetylsalicylzuur, gezien het zeer hoge CV risico;
• C. Clopidogrel;
• D. Acetylsalicylzuur + rivaroxaban 2,5 mg 2 ×/d.

Antwoord: B

De spreker heeft het daarna gehad over lipoproteïne(a). Lp(a) werkt ontsteking, trombose en atheromatose in de hand en is dus een extra risicofactor. Klasse IIa-richtlijn: het Lp(a) bij elke patiënt minstens één keer meten om de patiënten met een erfelijk bepaalde zeer hoge spiegel (> 180 mg/dl of > 430 nmol/l) op te sporen. Die patiënten lopen immers een even hoog CV risico als patiënten met een heterozygote familiale hypercholesterolemie.