BSC-congresverslag - sessie 9

Patiënten met diabetes hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van hart- en vaatziekten met manifestaties zoals acuut en chronisch coronair syndroom, hartfalen, atriumfibrillatie, beroerte, en aorta en perifere arteriële ziekten. Hart- en vaatziekten vormen een sluipende bedreiging en zijn de primaire doodsoorzaak in deze patiëntenpopulatie.^{1, 2, 3}

De prevalentie van cardiometabole ziekten, zoals diabetes en obesitas, is een toenemend probleem in België met een significante impact op het risico van hart- en vaatziekten.⁴ In 2021 had 6,8 % van de Belgische bevolking een gekende diabetesdiagnose. Meer dan een op de drie mensen met diabetes weet echter niet dat ze de ziekte hebben, waardoor de geschatte werkelijke prevalentie van diabetes 10 % bedraagt.⁵

Op deze sessie van het 43ste congres van de Belgian Society of Cardiology kwamen toonaangevende experten uit de cardiologie en endocrinologie hun laatste inzichten en behandelingen delen, verrijkt met belangrijke quotes die dienen als ankers voor de moderne aanpak van cardiometabole ziekten.

De sessie werd voorgezeten door Nikolaus Marx (RWTH University Hospital Aachen) en Michel De Pauw (UZ Gent), met bijdragen van Peter Sinnaeve (UZ Leuven), endocrinoloog Nathalie Esser (CHU Liège) en Thomas Vanassche (UZ Leuven) als sprekers.

Deze samenvatting biedt een diepgaande blik op de kernpunten van deze sessie, waaronder de cruciale rol van vroege detectie, het belang van een holistische benadering van de behandeling, en de innovatieve rol van SGLT2-remmers en GLP1-receptoragonisten in de behandeling van deze patiënten.

Wake-up call for the cardiologist

De mortaliteit door hart- en vaatziekten in België is de laatste jaren significant gedaald, maar deze trend dreigt te stagneren of zelfs te keren.^{6, 7} In andere landen, waar de prevalentie van cardiometabole aandoeningen zoals obesitas, hypertensie en diabetes toeneemt (bv. in de Verenigde Staten), zien we al een stijging van de cardiovasculaire sterftecijfers.⁸ Gezien de toenemende prevalentie van cardiometabole aandoeningen in België, is het mogelijk dat we in de nabije toekomst met hetzelfde probleem te maken zullen krijgen.

Type 2 diabetes begint vaak geleidelijk en onopgemerkt, waardoor de diagnose soms pas in een laat stadium wordt gesteld. Als gevolg hiervan kunnen vasculaire complicaties al aanwezig zijn op het moment van de diagnose.⁹ Een screening in patiënten jonger dan 55 jaar met een acuut myocardinfarct toont dat tot 15 % niet-gediagnosticeerde diabetes type 2 heeft. Van deze 15 %, ontvangt minder dan 20 % één maand na hun myocardinfarct effectief de diagnose van diabetes, educatie over de ziekte, of diabetesmedicatie. Er is dus nog veel ruimte voor verbetering.⁹

Vroege detectie en interventie zijn de sleutel

Voor de patiënt met hart- en vaatziekten is screening voor diabetes mellitus en chronische nierinsufficiëntie, door middel van nuchtere glycemie, HbA1c en serumcreatinine, aangewezen (klasse 1, level A-indicatie). Bij twijfel moet dit worden aangevuld met een orale glucosetolerantietest (klasse 1, level B-indicatie). Ongediagnosticeerde diabetes mellitus komt vaak voor, zeker in patiënten met hart- en vaatziekten.¹⁰ Dat is dan ook de reden dat deze aanbevelingen een van de kernboodschappen zijn van de 2023 ESC-richtlijnen voor diabetes mellitus.¹

Diagnose van diabetes:

• Nuchtere glycemie ≥ 126 mg/dl;
• HbA1C ≥, 6,5 %;
• Orale glucosetolerantietest (2 u) glucose, ≥ 200 mg/dl.

Diagnose van prediabetes:

• Nuchtere glycemie ≥ 100 mg/dl, < 126 mg/dl;
• HbA1c ≥ 5,7 %, < 6,5 %;
• Orale glucosetolerantietest (2 u) glucose ≥ 140 mg/dl, < 200 mg/dl.

De implementatie van maximale cardiovasculaire preventie, rekening houdend met het cardiovasculaire risico, vormt een andere kernboodschap. Als de patiënt geen atherosclerotisch vaatlijden of ernstige eindorgaanschade heeft, gebruikt men hiervoor de risicocalculator SCORE2-Diabetes. Het gebruik van glucoseverlagende medicatie, namelijk GLP1-receptoragonisten en SGLT2-remmers met bewezen cardiovasculair voordeel en SGLT2-remmers met renoprotectief voordeel, vormt ook een belangrijke nieuwe aanbeveling (figuur 1).¹

It's more than just the sugar

Het risico op hart- en vaatziekten in patiënten met diabetes mellitus neemt exponentieel toe naarmate er meer ongecontroleerde risicofactoren aanwezig zijn, zoals: roken, obesitas, dyslipidemie, arteriële hypertensie, albuminurie en een gestegen HbA1c. In patiënten waarbij alle bovenstaande risicofactoren onder controle zijn, zien we in sommige studies geen significant verschil meer op vlak van mortaliteit, myocardinfarct of beroerte, vergeleken met de algemene bevolking.¹¹

Een spectaculaire studie in de New England Journal of Medicine toonde aan dat een agressieve, multifactoriële behandeling bij patiënten met diabetes mellitus type 2 een gigantische reductie kan opleveren op vlak van cardiovasculaire mortaliteit. Patiënten met diabetes mellitus type 2 werden agressief behandeld (systolische bloeddruk < 130 mmHg, HbA1c < 6,5 %, totale cholesterol < 175 mg/dl en opstart van een RAAS-remmer voor albuminurie, ongeacht de bloeddrukwaarde) met een gigantische reductie van 57 % op cardiovasculaire mortaliteit (hazard ratio [HR]: 0,43; 95 % betrouwbaarheidsinterval [BI]: 0,19-0,94; P = 0,04) en een reductie van 59 % op cardiovasculaire events (HR: 0,41; 95 % BI: 0,25-0,67; P < 0,001) vergeleken met de zorgstandaard. Deze studie toont aan dat een multifactoriële aanpak, gericht op een optimale controle van alle risicofactoren, exponentiële voordelen kan opleveren op vlak van cardiovasculaire gezondheid bij patiënten met diabetes mellitus type 2.¹² Kleine veranderingen in cardiovasculaire risicofactoren zijn dus zéér belangrijk, zelfs een kleine verbetering in multipele risicofactoren lijkt een majeure impact te hebben op het cardiovasculaire risico van de patiënt.

De behandeling van patiënten met diabetes type 2 moet dus gericht zijn op een optimale controle van alle modificeerbare risicofactoren. Het betreft een behandeling van dyslipidemie met statines, hypertensie met ACE-remmers of angiotensine II-receptorblokkers, een SGLT2-remmer en/of GLP1-receptoragonist tegen atherosclerose, SGLT2-remmers bij chronisch nierlijden en hartfalen onafhankelijk van de glycemische controle.¹

De GLP1-receptoragonisten en SGLT2-remmers, oorspronkelijk ontwikkeld voor glycemische controle in diabetespatiënten, tonen significante voordelen in het verminderen van het risico op majeure cardiovasculaire complicaties¹, waardoor ze een waardevolle toevoeging vormen aan het arsenaal van de cardioloog.

SGLT2-remmers en GLP1-receptoragonisten zijn niet alleen voor diabetes, maar ook voor het cardiovasculaire risico

De laatste richtlijnen van de Europese vereniging voor Cardiologie (2023) en de American Diabetes Association (2023) geven een sterke aanbeveling voor de opstart van GLP1-receptoragonisten en SGLT2-remmers in de eerste lijn bij diabetespatiënten met een verhoogd cardiovasculair risico, bewezen atherosclerotisch vaatlijden, en SGLT2-remmers bij patiënten met diabetes type 2 en hartfalen of chronische nierinsufficiëntie onafhankelijk van de glycemische controle (figuur 2).^1,2

In patiënten met chronische nierinsufficiëntie of hartfalen gaat de voorkeur uit naar het primair opstarten van een SGLT2-remmer gezien de meer uitgesproken reductie in hartfalenevents en de nefroprotectieve effecten van deze medicatie.² Bovendien zijn de SGLT2-remmers nu ook geïndiceerd en terugbetaald in patiënten met hartfalen of nierinsufficiëntie met proteïnurie zonder de aanwezigheid van diabetes mellitus.¹³

In patiënten met atherosclerose en/of overgewicht gaat de voorkeur uit naar het primair opstarten van een GLP1-receptoragonist gezien het anti-atherosclerotische effect, de meer uitgesproken gewichtsreductie en de krachtigere glucoseverlagende werking.² Een SGLT2-remmer kan worden gecombineerd met een GLP1-receptoragonist.¹ Helaas is dit in België niet mogelijk door het gebrek aan terugbetaling, tenzij de SGLT2-remmer voor hartfalen of nierinsufficiëntie met proteïnurie werd opgestart.¹³

Zowel de SGLT2-remmers als de GLP1-receptoragonisten vertonen geen neiging naar hypoglycemie en geven een gelijkaardige reductie in majeure cardiovasculaire complicaties. De combinatie van beide geeft een superieure gewichtsreductie, betere bloeddrukcontrole, en 0,77 % meer daling van het HbA1c. Verder gaat deze combinatie gepaard met een spectaculaire reductie van 40-50 % in majeure cardiovasculaire events (figuur 3).¹⁵

De SUSTAIN-6-trial, die het effect van subcutane semaglutide onderzocht in patiënten met diabetes type 2 die ouder waren dan 50 jaar met hart- of vaatziekten of chronische nierziekte, of patiënten die ouder waren dan 60 jaar met cardiovasculaire risicofactoren, toonde een significante reductie van het risico op cardiovasculaire mortaliteit, myocardinfarct of beroerte met een HR van 0,74 (95 % BI: 0,58-0,95).¹⁶ De PIONEER-6-trial was een non-inferioriteitstrial en toonde een niet-significante trend naar reductie in majeure cardiovasculaire events met orale semaglutide met een HR van 0,79 (95 % BI: 0,57-1,11) en kon dus cardiovasculaire veiligheid aantonen.¹⁷ De lopende SOUL-trial zal moeten aantonen of orale semaglutide het risico van cardiovasculaire mortaliteit, myocardinfarct of beroerte kan verlagen in deze patiëntenpopulatie.¹⁸

Wat moet de cardioloog weten van SGLT2-remmers en GLP1-receptoragonisten: praktische tips en tricks

Starten met GLP1-receptoragonist: tips voor de cardioloog

Terugbetalingscriteria in België¹³:

• Elke arts kan terugbetaling aanvragen;
• Diabetes mellitus type 2 met HbA1c > 7,5 %;
• Minstens reeds drie maanden therapie met metformine;
• BMI ≥ 30 kg/m².

Start low and go slow: start aan een lage dosis, bv. subcutane semaglutide 0,25 mg subcutaan 1x/week voor vier weken, alvorens de dosis te verhogen naar 0,5 mg 1x/week en vervolgens 1,0 mg 1x/week. Dit is vergelijkbaar bij orale semaglutide met dosissen van 3 mg, 7 mg en 14 mg 1x/dag. GLP1-receptoragonisten zijn te vermijden bij eGFR < 15ml/min/1,73 m². Verder is er geen dosisaanpassing noodzakelijk bij verminderde nier- of leverfunctie. De voornaamste bijwerkingen zijn gastro-intestinaal (nausea, pyrosis) en verdwijnen vanzelf na enkele weken/maanden en de patiënt kan best kleine maaltijden eten om gastro-intestinale bijwerkingen te vermijden. GLP1-receptoragonisten mogen niet worden gecombineerd met inname van een dipeptidyl peptidase 4-remmer (bv. sitagliptine). Als de patiënt insuline neemt, moet de dosis worden gereduceerd met 20 %. De dosis van sulfonylureumderivaten moet worden gereduceerd met 50 % en op termijn worden gestaakt. Ten slotte mag een GLP1-receptoragonist niet worden gegeven bij een voorgeschiedenis van pancreatitis of bariatrische heelkunde.

Starten met een SGLT2-remmer: tips voor de cardioloog

Terugbetalingscriteria voor diabetes mellitus in België:

• Elke arts kan terugbetaling aanvragen;
• Diabetes mellitus type 2 met HbA1c tussen de 7 en de 9 %;
• Minstens reeds drie maanden therapie met metformine;
• eGFR ≥ 30 ml/min/1,73m² (empagliflozine, dapagliflozine) of eGFR ≥ 60 ml/ min/1,73m² (canagliflozine).

Terugbetalingscriteria voor hartfalen in België voor dapagliflozine en empagliflozine:

• Enkel een cardioloog kan terugbetaling aanvragen;
• Hartfalen NYHA-klasse 2 tot 4;
• Ongeacht de linkerventrikelejectiefractie (HFrEF en HFpEF);
• Voorafgaande behandeling met ACE-remmer of sartaan bij HFrEF;
• Geen diabetes type 1.

Terugbetalingscriteria voor chronische nierinsufficiëntie in België voor dapagliflozine:

• Elke arts kan terugbetaling aanvragen;
• eGFR < 60 ml/min/1,73 m²;
• Urinair albumine/creatinineratio ≥ 200 mg/g;
• Geen diabetes type 1.

Er is een diuretisch effect met risico op uitdroging, soms is er een noodzaak om de dosis van diuretica af te bouwen. Daarnaast is er ook een verhoogd risico op urineweginfecties. Als de patiënt insuline neemt, moet de dosis worden gereduceerd met 20 %. De dosis van sulfonylureumderivaten moet worden gereduceerd met 50 % en op termijn worden gestaakt. Gebruik bij voorkeur terugbetaling via hartfalen zodat de endocrinoloog terugbetaling kan aanvragen voor een GLP1-receptoragonist via de terugbetalingscriteria voor diabetes mellitus.

Referenties

1. Marx, N., Federici, M., Schütt, K., MüllerWieland, D., Ajjan, R.A., Antunes, M.J. et al. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes: Developed by the task force on the management of cardiovascular disease in patients with diabetes of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J, 2023, 44 (39), 4043-4140.
2. Davies, M.J., Aroda, V.R., Collins, B.S., Gabbay, R.A., Green, J., Maruthur, N.M. et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2022. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care, 2022, 45 (11), 2753-2786.
3. Wong, N.D.; Sattar, N. Cardiovascular risk in diabetes mellitus: epidemiology, assessment and prevention. Nat Rev Cardiol, 2023, 20 (10), 685-695.
4. Sun, H., Saeedi, P., Karuranga, S., Pinkepank, M., Ogurtsova, K., Duncan, B.B. et al. IDF Diabetes Atlas: Global, regional and country-level diabetes prevalence estimates for 2021 and projections for 2045. Diabetes Res Clin Pract, 2022, 183.
5. Sciensano. Niet-Overdraagbare Aandoeningen: Diabetes, Health Status Report, 13 Juni 2023, Brussel, België, https://www.gezondbelgie.be/nl/gezondheidstoestand/nietoverdraagbareaandoeningen/diabetes.
6. Ritchey, M.D., Wall, H.K., George, M.G., Wright, J.S. US trends in premature heart disease mortality over the past 50 years: Where do we go from here? Trends Cardiovasc Med, 2020, 30 (6), 364-374.
7. Sciensano. Mortality and Causes of Death: Causes of death, Health Status Report, 25 Aug 2023, Brussels, Belgium, https://www.healthybelgium.be/en/healthstatus/mortalityandcausesofdeath/generalmortalitybycause.
8. Mosenzon, O., Alguwaihes, A., Leon, J.L.A., Bayram, F., Darmon, P., Davis, T.M.E. et al. CAPTURE: a multinational, cross-sectional study of cardiovascular disease prevalence in adults with type 2 diabetes across 13 countries. Cardiovasc Diabetol, 2021, 20 (1), 154.
9. Ding, Q., Spatz, E.S., Lipska, K.J., Lin, H., Spertus, J.A., Dreyer, R.P. et al. Newly diagnosed diabetes and outcomes after acute myocardial infarction in young adults. Heart, 2021, 107 (8), 657-666.
10. Beagley, J., Guariguata, L., Weil, C., Motala, A.A. Global estimates of undiagnosed diabetes in adults. Diabetes Res Clin Pract, 2014, 103 (2), 150-160.
11. Rawshani, A., Rawshani, A., Franzén, S., Sattar, N., Eliasson, B., Svensson, AM. et al. Risk Factors, Mortality, and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med, 2018, 379 (7), 633-644.
12. Gæde, P., Lund-Andersen, H., Parving, HH., Pedersen, O. Effect of a Multifactorial Intervention on Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med, 2008, 358 (6), 580-591.
13. RIZIV INAMI. Geneesmiddelen van hoofdstuk IV en VIII: - Aanvraagformulieren voor machtiging tot vergoeding, 01 maart 2024, Brussel, België.
14. McDonagh, T.A., Metra, M., Adamo, M., Gardner, R.S., Baumbach, A., Böhm, M. et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J, 2021, 42, 3599-3726.
15. Gourdy, P., Darmon, P., Dievart, F., Halimi, JM., Guerci, B. Combining glucagonlike peptide-1 receptor agonists (GLP1-RAs) and sodiumglucosecotransporter-2 inhibitors (SGLT2is) in patients with type 2 diabetes mellitus (T2DM). Cardiovasc Diabetol, 2023, 22 (1), 79.
16. Marso, S.P., Bain, S.C., Consoli, A., Eliaschewitz, F.G., Jódar, E., Leiter, L.A. et al. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med, 2016, 375 (19), 1834-1844.
17. Husain, M., Birkenfeld, A.L., Donsmark, M., Dungan, K., Eliaschewitz, Franco, D.R. et al. Oral Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med, 2019, 381 (9), 841-851.
18. McGuire, D.K., Busui, R.P., Deanfield, J., Inzucchi, S.E., Mann, J.F.E., Marx, N. et al. Effects of oral semaglutide on cardiovascular outcomes in individuals with type 2 diabetes and established atherosclerotic cardiovascular disease and/or chronic kidney disease: Design and baseline characteristics of SOUL, a randomized trial. Diabetes Obes Metab, 2023, 25, 1932-1941.