Inleiding

In steeds meer Europese landen zal de SCORE worden vervangen door de SCORE2 om het cardiovasculaire risico (CVR) bij bepaalde patiëntgroepen te bepalen. Het doel van dit onderzoek was om na te gaan of de cardiovasculaire risicocategorie van patiënten met hypertensie daardoor verandert.

Methode

Vanuit de dossiers van patiënten die in 2020-2022 voor hypertensie waren doorverwezen naar de polikliniek werden gegevens verzameld over de cardiovasculaire risicofactoren: geslacht, leeftijd, rookstatus, bloeddruk en TC/HDL-ratio respectievelijk non-HDL-cholesterol bij het eerste consult. Met de SCORE en SCORE2 werd het CVR bepaald en vervolgens uitgedrukt in de categorieën 'laag tot matig verhoogd', 'hoog' en 'zeer hoog'.

Resultaten

Bij de bepaling van het CVR met de SCORE2 in plaats van de SCORE werd de risicocategorie hoger bij 44 van de 92 geïncludeerde patiënten (48 %). Deze patiënten waren ouder (p = 0,004) en hadden vaker een positieve rookstatus (p = 0,037) en hoger non-HDL-cholesterol (p = 0,040).

Conclusie

Bij de SCORE2 komt bijna de helft van de patiënten met hypertensie in een hogere cardiovasculaire risicocategorie. Dit geldt met name voor patiënten die ouder zijn, een positieve rookstatus hebben en een hoger non-HDL-cholesterol hebben. Om onderbehandeling te voorkomen, moet in het vervolg de SCORE2 worden gebruikt.

Introductie

In België hebben ongeveer 750 000 mensen en in Nederland ongeveer 1,7 miljoen mensen een cardiovasculaire ziekte (CVD).^1,2 In 2020 overleden in België 26 289 mensen aan de gevolgen van een CVD en in 2019 waren er 307 454 ziekenhuisverblijven voor een CVD.^{3, 4} Ter preventie van CVD is het van belang om cardiovasculaire risicofactoren zo vroeg mogelijk op te sporen en te behandelen. Cardiovasculaire risicofactoren zijn onder andere een verhoogd cholesterol, hypertensie, roken, diabetes mellitus, overgewicht en leeftijd.⁵ In 2016 heeft de Europese Vereniging voor Cardiologie (ESC) een richtlijn opgesteld om gezondheidsprofessionals te ondersteunen bij de preventie van CVD.⁶ In 2020 is deze richtlijn verwerkt in de Belgische richtlijn 'Cardiovasculaire risicobepaling in de eerste lijn'⁷ en in 2019 in de Nederlandse richtlijn 'Cardiovasculair risicomanagement'.^{8, 9} In de Europese richtlijn wordt het cardiovasculaire risico (CVR) in vier categorieën uitgedrukt: laag, middelmatig, hoog en zeer hoog. In de Belgische en Nederlandse richtlijnen zijn de eerste twee categorieën samengevoegd tot de categorie 'laag tot matig verhoogd'. De risicocategorie is het uitgangspunt voor de behandeling van de risicofactoren. Die bestaat in de eerste plaats uit het geven van leefstijladvies, zoals voldoende lichaamsbeweging, stoppen met roken en gezonde voeding. Afhankelijk van de risicocategorie komt de patiënt vervolgens in aanmerking voor bloeddrukverlagende middelen, cholesterolverlagende middelen en/of plaatjesremmers.⁸

In de richtlijnen is nauwkeurig beschreven welke patiënten tot welke cardiovasculaire risicocategorie behoren. Zo behoren patiënten met matige chronische nierschade tot de risicocategorie 'hoog' en patiënten met een eerder vastgestelde CVD tot de risicocategorie 'zeer hoog'.^6-9 De risicocategorie is echter niet direct duidelijk voor 'ogenschijnlijk gezonde' mensen, zoals voor patiënten met hypertensie, maar zonder chronische nierschade, diabetes mellitus of eerder vastgestelde CVD. Het CVR moet bij deze patiënten worden bepaald met de Systematic Coronary Risk Estimation (SCORE).⁶ De SCORE maakt een inschatting van het risico om binnen tien jaar aan CVD te overlijden. Dat risico wordt uitgedrukt in een percentage gebaseerd op de cardiovasculaire risicofactoren: geslacht, leeftijd, rookstatus, systolische bloeddruk en verhouding totaal cholesterol/'high density'-lipoproteïne (TC/HDL-ratio).¹⁰ In de Belgische en Nederlandse richtlijnen behoort een risico < 5 % tot de categorie 'laag tot matig verhoogd', een risico ≥ 5 en < 10 % tot de categorie 'hoog' en een risico ≥ 10 % tot de categorie 'zeer hoog'.^7-9

De SCORE heeft zijn beperkingen. Het onderliggende algoritme is ontwikkeld met gegevens van vóór 1986 en is door nieuwe inzichten toe aan verbetering.¹¹ Ten eerste maakt de SCORE een inschatting van het risico om binnen tien jaar aan CVD te overlijden. De mortaliteit van CVD in combinatie met de morbiditeit van CVD (zoals een hartinfarct of niet-fatale hersenbloeding) is echter een betere weergave van de ziektelast omdat niet-fatale CVD's grote gevolgen kunnen hebben.¹² Ten tweede richt de SCORE zich op de TC/HDL-ratio. Onderzoek laat echter zien dat het non-HDL-cholesterol alle atherogene deeltjes van het cholesterol omvat, wat geassocieerd wordt met een verhoogd risico op CVD.^{13, 14} Ten derde is de SCORE alleen te gebruiken voor mensen vanaf 40 jaar. Dat komt doordat het risico om binnen tien jaar aan CVD te overlijden bij mensen tot 40 jaar klein is, zelfs als er cardiovasculaire risicofactoren aanwezig zijn.⁶ De aanwezigheid van cardiovasculaire risicofactoren op relatief jonge leeftijd verhoogt echter wel het levenslange risico om aan CVD te overlijden, wat tijdige behandeling van de risicofactoren wenselijk maakt.¹⁵ Een vierde beperking houdt in dat de SCORE alleen te gebruiken is voor mensen tot 69 jaar. De achterliggende gedachte is dat mensen vanaf 70 jaar een hoog CVR en daardoor ook een hoog risico (≥ 10 %) hebben om binnen tien jaar aan CVD te overlijden. Bij ouderen is er echter een grotere kans op 'concurrerend risico' oftewel overlijden door andere oorzaken dan CVD.¹⁶ Dat maakt de behandeling van cardiovasculaire risicofactoren minder terecht en minder urgent.

In 2021 is er een nieuwe Europese richtlijn met de SCORE2 verschenen.¹⁷ De SCORE2 maakt een inschatting van het risico om binnen tien jaar CVD te krijgen, ongeacht of dat tot overlijden leidt. Tevens wordt deze inschatting gemaakt op basis van het non-HDL-cholesterol in plaats van de TC/HDL-ratio. Verder komen relatief jonge mensen (tussen de 40 en 50 jaar) eerder (dus bij een lager CVR) in een hogere risicocategorie terecht, waardoor zij ondanks een laag tienjaarsrisico op CVD − maar met een hoog levenslang risico op CVD − eerder voor behandeling van cardiovasculaire risicofactoren in aanmerking komen. Voor mensen tussen de 70 en 89 jaar is de SCORE2-Older Persons (SCORE2-OP) toegevoegd. Hiermee komen zij later (dus bij een hoger CVR) in een hogere risicocategorie terecht, waardoor ze later voor behandeling van cardiovasculaire risicofactoren in aanmerking komen, tenzij behandeling vanwege specifieke redenen toch wenselijk is.

Onlangs is besloten dat deze veranderingen in de Nederlandse richtlijnen worden doorgevoerd, waardoor de SCORE2 in plaats van de SCORE zal worden gebruikt. Het doel van dit onderzoek was om na te gaan of de risicocategorie van patiënten met hypertensie verandert als het CVR wordt bepaald met de SCORE2 in plaats van de SCORE en zo ja, bij wie.

Methode

Onderzoekspopulatie

De onderzoekspopulatie bestond uit patiënten tussen de 40 en 69 jaar, die vanwege hypertensie waren doorverwezen naar, en in 2020-2022 een eerste consult hebben gehad bij, de polikliniek Interne Geneeskunde van het Jeroen Bosch Ziekenhuis (JBZ) te 's Hertogenbosch in Nederland. Patiënten met familiaire hypercholesterolemie, chronische nierschade, diabetes mellitus of eerder vastgestelde CVD werden geëxcludeerd omdat het CVR bij deze patiënten niet met de SCORE of SCORE2 wordt vastgesteld. Ook werden patiënten die op het moment van het eerste consult al cholesterolverlagende middelen gebruikten geëxcludeerd omdat dit zorgt voor een vertekening van de cholesterol en daarmee van het CVR.

Dataverzameling

De gegevens werden met behulp van de zoekmachine CTcue geselecteerd en verzameld vanuit de elektronische patiëntendossiers in het softwareprogramma Healthcare Information X-change (HiX) van leverancier Chipsoft. De zoekopdracht voor de zoekmachine CTCue is in alle zorgvuldigheid met een datamanager van het JBZ opgesteld en is bij de eerste auteur van dit artikel op te vragen. De gegevens waren voor de onderzoekers niet herleidbaar tot een persoon en voor hen dus volledig anoniem. Het ging om het geslacht (man of vrouw), de leeftijd (in jaren), de rookstatus (negatief of positief), de systolische bloeddruk (in mmHg) en het TC/HDL-ratio (een getal) respectievelijk het non-HDL-cholesterol (in mmol/l) bij het eerste poliklinische consult. Vervolgens werd het CVR van elke geselecteerde patiënt bepaald met zowel de SCORE^{8, 9} als de SCORE2¹⁷ en uitgedrukt in de categorieën 'laag tot matig verhoogd', 'hoog' en 'zeer hoog'. Omdat de SCORE bij de leeftijd en systolische bloeddruk niet duidelijk is in de grenswaarden, zijn de volgende grenswaarden gebruikt voor de leeftijd: 40-47, 48-52, 58-62 en 63-70 en voor de systolische bloedruk: ≤ 129, 130-149, 150-169 en ≥ 170.

Data-analyse

Er werden twee groepen patiënten gevormd: een groep waarbij de risicocategorie niet veranderde en een groep waarbij de risicocategorie hoger uitviel bij de SCORE2 (er bleken geen patiënten bij wie de risicocategorie lager uitviel bij de SCORE2). Om te bepalen welke cardiovasculaire risicofactoren samenhingen met deze verandering, werden de twee groepen vergeleken op deze risicofactoren met de chi-kwadraattoets (bij nominaal meetniveau), mann-whitney-U-toets (bij ratio meetniveau met scheefverdeling) en onafhankelijke t-toets (bij ratio meetniveau met normaalverdeling). Een p-waarde < 0,05 was statistisch significant.

Resultaten

Onderzoekspopulatie

In 2020-2022 hebben 426 patiënten tussen de 40 en 69 jaar vanwege hypertensie een eerste poliklinisch consult in het JBZ gehad. 282 patiënten met familiaire hypercholesterolemie, chronische nierschade, diabetes mellitus of eerder vastgestelde CVD en 31 patiënten die op het moment van het eerste consult cholesterolverlagende middelen (statines) gebruikten werden geëxcludeerd. Daarnaast werden 21 patiënten geëxcludeerd bij wie een of meer gegevens ontbraken die nodig waren om het CVR met de SCORE en SCORE2 vast te stellen. Dat resulteerde in een onderzoekspopulatie van 92 patiënten. Hun gemiddelde leeftijd was 56 jaar (standaarddeviatie 8) en 38 van hen (41 %) waren man.

CVR en risicocategorie

Tabel 1 geeft het aantal patiënten weer per cardiovasculaire risicocategorie volgens de SCORE en de SCORE2. Bij bepaling van het CVR met de SCORE2 in plaats van de SCORE veranderde de risicocategorie niet bij 48 patiënten (52 %) en werd de risicocategorie hoger bij de overige 44 patiënten (48 %).

Tabel 2 geeft de waarden van de cardiovasculaire risicofactoren weer voor de groep patiënten waarbij de risicocategorie niet veranderde en de groep patiënten waarbij de risicocategorie hoger uitviel bij de SCORE2. Patiënten in deze laatste groep waren significant ouder (p = 0,004) en hadden significant vaker een positieve rookstatus (p = 0,037) en hoger non-HDL cholesterol (p = 0,040) dan patiënten in de eerste groep.

Discussie

In dit onderzoek kwam bijna de helft (48 %) van de patiënten met hypertensie bij gebruik van de SCORE2 in plaats van de SCORE in een hogere cardiovasculaire risicocategorie. De 48 % benadert de 44 % in soortgelijk onderzoek met de gegevens van bijna 86 000 patiënten van huisartsenpraktijken.¹⁸ Daaraan deden echter ook patiënten mee voor wie de risicocategorie reeds duidelijk was doordat er sprake was van chronische nierschade, diabetes mellitus of eerder vastgestelde CVD. Dat kan ervoor hebben gezorgd dat het genoemde percentage net iets lager lag dan in het huidige onderzoek.

Al voor de ontwikkeling van de SCORE2 werd beweerd dat de SCORE het CVR van patiënten onderschat.^19-21 Dat komt onder andere doordat de SCORE enkel uitgaat van de mortaliteit en niet ook van de morbiditeit van CVD. Recent is gebleken dat de SCORE het CVR specifiek bij patiënten met hypertensie onderschat.²² Als reden werd aangegeven dat patiënten met hypertensie een klein aandeel hadden in de cohorten die zijn gebruikt voor de SCORE. Dat onderstreept het belang van een nieuw algoritme.

De verschuiving naar een hogere risicocategorie bij het gebruik van de SCORE2 in plaats van de SCORE gold in dit onderzoek met name voor patiënten die ouder zijn, een positieve rookstatus hebben en een hoger non-HDL-cholesterol hebben. Leeftijd en roken worden al jaren beschouwd als een belangrijke risicofactor voor het ontwikkelen van CVD.^23-25 Dit onderzoek bevestigt dat beide risicofactoren bij de SCORE2 een nog groter gewicht hebben gekregen bij het bepalen van het CVR.

In de bijbehorende tabellen is dat ook af te lezen: een patiënt van 65 jaar kan bij de SCORE nog tot de risicocategorie 'laag tot matig verhoogd' behoren, maar behoort bij de SCORE2 gegarandeerd tot de risicocategorie 'hoog' of 'zeer hoog'. Een rokende patiënt van 45 jaar bij de SCORE behoort vrijwel zeker tot de risicocategorie 'laag tot matig verhoogd', terwijl dat bij de SCORE2 zeer waarschijnlijk de risicocategorie 'hoog' of 'zeer hoog' is. Naast leeftijd en roken blijkt ook het non-HDL-cholesterol bij de SCORE2 te leiden tot een hogere inschatting van het CVR, terwijl dat niet geldt voor de TC/HDL-ratio. Dat bevestigt het onderscheid tussen beide.

Opvallend is dat geslacht in dit onderzoek niet tot een andere risicocategorie leidt bij gebruik van de SCORE2. Uit onderzoek blijkt dat vrouwen biologische voordelen hebben in relatie tot CVD, maar dat deze voordelen verdwijnen als er risicofactoren zijn zoals hypertensie of een verhoogde cholesterol.²⁶ Verder zorgde ook de bloeddruk in dit onderzoek - ondanks de arbitraire grenswaarden - niet tot een andere risicocategorie bij gebruik van de SCORE2. Waarschijnlijk komt dit doordat alle patiënten hypertensie hadden en de bloeddruk daardoor een minder doorslaggevende betekenis heeft dan de hiervoor genoemde risicofactoren.

Het bovenstaande suggereert dat de SCORE2 een verbetering is van de SCORE. Er is echter ook kritiek op de SCORE2. Bij de cohorten die zijn gebruikt voor de totstandkoming waren gegevens over familiegeschiedenis, nierfunctie en medicatiegebruik onbekend, terwijl deze factoren juist invloed hebben op het CVR.²⁷ In het huidige onderzoek is met deze factoren rekening gehouden door patiënten met deze risicofactoren niet te includeren. Niettemin werd gevonden dat de risicocategorie bij bijna de helft van de patiënten hoger was bij gebruik van de SCORE2 in plaats van de SCORE. Wel is nog onbekend of de SCORE2 daadwerkelijk een goede voorspelling is voor het ontwikkelen van CVD. Nieuwe inzichten kunnen op termijn ook weer om nieuwe aanpassingen vragen.

Sterke en zwakke punten

Een sterk punt van het onderzoek is dat de onderzoekspopulatie representatief wordt geacht voor recent met hypertensie gediagnosticeerde Nederlandse, maar ook Belgische patiënten bij wie het CVR door middel van de SCORE of SCORE2 wordt vastgesteld. Zwakke punten van het onderzoek zijn dat patiënten om pragmatische redenen zijn geselecteerd met behulp van een zoekopdracht in een zoekmachine. De zoekopdracht daarvoor was zorgvuldig opgesteld en uitgebreid, maar het is niet geheel uit te sluiten dat patiënten die wel aan de inclusiecriteria voldeden zijn gemist. Daarnaast was er een relatief grote groep patiënten met ontbrekende gegevens om het CVR met de SCORE en SCORE2 vast te stellen. De invloed daarvan op de resultaten van dit onderzoek is onduidelijk. Verder zijn bij de SCORE de grenswaarden van de leeftijdscategorieën niet duidelijk. Achteraf hadden wellicht grenswaarden moeten worden gekozen die meer overeenkomen met die van de SCORE2.

Conclusie

Bij gebruik van de SCORE2 in plaats van de SCORE komt mogelijk rond de helft van de 'ogenschijnlijk gezonde' patiënten tussen de 40 en 69 jaar met alleen hypertensie in een hogere cardiovasculaire risicocategorie. Dat zou met name kunnen gelden voor patiënten die relatief ouder zijn, een positieve rookstatus hebben en een hoger non-HDL-cholesterol hebben. Dit geeft aan dat de SCORE het CVR van bepaalde patiënten onderschat en dat deze patiënten daardoor momenteel onderbehandeld worden. In het vervolg moet daarom de SCORE2 worden gebruikt.

Referenties

1. Hôpital Universitaire de Bruxelles. Hart- en vaatziekten behoren tot de belangrijkste doodsoorzaken in België: een nationaal plan is hard nodig. https://www.hubruxelles.be/nl/hart-en-vaatziekten-behoren-tot-de-belangrijkste-doodsoorzaken-belgie-een-nationaal-plan-hard-0, geraadpleegd op 30 november 2023.
2. Centraal Bureau voor de Statistiek. StatLine; selecteer op 'hart- en vaatziekte'. https://opendata.cbs.nl, geraadpleegd op 30 november 2023.
3. Statbel. Doodsoorzaken. https://statbel.fgov.be/nl/themas/bevolking/sterfte-en-levensverwachting/doodsoorzaken, geraadpleegd op 30 november 2023.
4. Federale overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de voedselketen en Leefmilieu. Prevalentie van hart- en vaatziekten. MZG 2019.https://www.health.belgium.be/sites/default/files/uploads/fields/fpshealth_theme_file/22112021_voorkomen_van_ziektebeelden_nl.pdf, geraadpleegd op 30 november 2023.
5. Rafieian-Kopaei, M., Setorki, M., Doudi, M., Baradaran, A., Nasri, H. Atherosclerosis: process, indicators, risk factors and new hopes. Int J Prev Med, 2014, 5 (8), 27-46.
6. Piepoli, M.F., Hoes, A.W., Agewall, S., Albus, C., Brotons, C., Catapano, A.L. et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: the Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts). Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J, 2016, 37 (29), 2315-2381.
7. Govaerts, F., Delvaux, N., Van Thienen, K. Cardiovasculaire risicobepaling in de eerste lijn. 2020. https://www.domusmedica.be/richtlijnen/cardiovasculaire-risicobepaling-de-eerste-lijn, geraadpleegd op 30 november 2023.
8. Nederlands Huisartsen Genootschap. Richtlijn cardiovasculair risicomanagement. 2019. https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/cardiovasculair-risicomanagement, geraadpleegd op 30 november 2023.
9. Federatie Medisch Specialisten. Richtlijn cardiovasculair risicomanagement (CVRM). 2019. https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/cardiovasculair_risicomanagement_cvrm/samenvatting_cvrm.html, geraadpleegd op 30 november 2023.
10. Conroy, R.M., Pyörälä, K., Fitzgerald, A.P., Sans, S., Menotti, A., De Backer, G. et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J, 2003, 24 (11), 987-1003.
11. SCORE2 working group and ESC Cardiovascular risk collaboration. SCORE2 risk prediction algorithms: new models to estimate 10-year risk of cardiovascular disease in Europe. Eur Heart J, 2021, 42 (25), 2439-2454.
12. Roth, G.A., Mensah, G.A., Johnson, C.O., Addolorato, G., Ammirati, E., Baddour, L.M. et al. Global burden of cardiovascular diseases and risk factors, 1990-2019: update from the GBD 2019 Study. J Am Coll Cardiol, 2020, 76 (25), 2982-3021.
13. Pencina, K.M., Thanassoulis, G., Wilkins, J.T., Vasan, R.S., Navar, A.M., Peterson, E.D. et al. Trajectories of non-HDL cholesterol across midlife: implications for cardiovascular prevention. J Am Coll Cardiol, 2019, 74 (1), 70-79.
14. Shoar, S., Ikram, W., Shah, A.A., Farooq, N., Gouni, S., Khavandi, S. et al. Non-highdensity lipoprotein (non-HDL) cholesterol in adolescence as a predictor of atherosclerotic cardiovascular diseases in adulthood. Rev Cardiovasc Med, 2021, 22 (2), 295-299.
15. Lloyd-Jones, D.M., Leip, E.P., Larson, M.G., D'Agostino, R.B., Beiser, A., Wilson, P.W.F. et al. Prediction of lifetime risk for cardiovascular disease by risk factor burden at 50 years of age. Circulation, 2006, 113 (6), 791-798.
16. Wolbers, M., Koller, M.T., Witteman, J.C.M., Steyerberg, E.W. Prognostic models with competing risks: methods and application to coronary risk prediction. Epidemiology, 2009, 20 (4), 555-561.
17. Visseren, F.L.J., Mach, F., Smulders, Y.M., Carballo, D., Koskinas, K.C., Bäck, M. et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: developed by the Task Force for cardiovascular disease prevention in clinical practice with representatives of the European Society of Cardiology and 12 medical societies With the special contribution of the European Association of Preventive Cardiology (EAPC). Eur Heart J, 2021, 42 (34), 3227-3337.
18. Csenteri, O., Jancsó, Z., Szöllösi, G.J., Andréka, P., Vajer, P. Differences of cardiovascular risk assessment in clinical practice using SCORE and SCORE2. Open Heart, 2022, 9 (2), e002087.
19. J&‌oslash;rstad, H.T., Boekholdt, S.M., Wareham, N.J., Khaw, K.T., Peters, R.J.G. The Dutch SCORE-based risk charts seriously underestimate the risk of cardiovascular disease. Neth Heart J, 2017, 25 (3), 173-180.
20. Canpolat, U., Yorgun, H., Aytemir, K., Hazrolan, T., Kaya, E.B., Ateş, A.H. Cardiovascular risk and coronary atherosclerotic plaques detected by multidetector computed tomography: Framingham and SCORE risk models underestimate coronary atherosclerosis in the symptomatic low-risk Turkish population. Coron Artery Dis, 2012, 23 (3), 195-200.
21. Gómez-Vaquero, C., Corrales, A., Zacarías, A., Rueda-Gotor, J., Blanco, R., González- Juanatey, C. et al. SCORE and REGICOR function charts underestimate the cardiovascular risk in Spanish patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Res Ther, 2013, 15 (4), R91.
22. Courand, P.Y., Lenoir, J., Grandjean, A., Garcia, D., Harbaoui, B., Lantelme, P. SCORE underestimates cardiovascular mortality in hypertension: insight from the OLD-HTA and NEW-HTA Lyon cohorts. Eur J Prev Cardiol, 2022, 29 (1), 136-143.
23. Lind, L., Sundström, J., Ärnlöv, J., Lampa, E. Impact of aging on the strength of cardiovascular risk factors: a longitudinal study over 40 years. J Am Heart Assoc, 2018, 7 (1), e007061.
24. Rodgers, J.L., Jones, J., Bolleddu, S.I., Vanthenapalli, S., Rodgers, L.E., Shah, K. et al. Cardiovascular risks associated with gender and aging. J Cardiovasc Dev Dis, 2019, 6 (2), 19.
25. Gallucci, G., Tartarone, A., Lerose, R., Lalinga, A.V., Capobianco, A.M. Cardiovascular risk of smoking and benefits of smoking cessation. J Thorac Dis, 2020, 12 (7), 3866-3876.
26. Longpré-Poirie, C., Dougoud, J., Jacmin-Park, S., Moussaoui, F., Vilme, J., Desjardins, G. et al. Sex and gender and allostatic mechanisms of cardiovascular risk and disease. Can J Cardiol, 2022, 38 (12), 1812-1827.
27. Chipayo-Gonzales, D., Ramakrishna, H., Nuñez-Gil, I.J. Score2: a new updated algorithm to predict cardiovascular disease risk in Europe. J Cardiothorac Vasc Anesth, 2022, 36 (1), 18-21.