De tricuspidalisklep is een complexe structuur. Deze klep heeft een variabele anatomie en zijn functie hangt zeer nauw samen met de rechteratrium en -ventrikelfunctie en de pulmonaaldruk. Primaire tricuspidalisklepinsufficiëntie (TI) is het gevolg van een intrinsiek probleem van het klepapparaat. Dit kan bijvoorbeeld te wijten zijn aan een congenitale afwijking, destructie door endocarditis, reumatische aantasting of het carcinoïdsyndroom. Bij secundaire TI is het klepapparaat intact, maar is de functie ervan verstoord door dilatatie of disfunctie van het rechterventrikel (vaak het gevolg van pulmonale hypertensie of een infarct) of door dilatatie van het rechteratrium (gaat vrijwel steeds gepaard met voorkamerfibrillatie). Een derde variant is de TI geassocieerd met geïmplanteerde devices. Een onderscheid maken tussen deze vormen is belangrijk omdat dit implicaties heeft voor de therapeutische aanpak en inschatting van prognose.¹

Insufficiëntie van de klep is frequent. De prevalentie van matige tot ernstige regurgitatie wordt geschat op 4 % bij patiënten ≥ 75 jaar. In 90 % van de gevallen gaat het om een secundaire vorm. De behandeling van patiënten met TI is moeilijk, aangezien het over een oudere populatie gaat met vaak significante comorbiditeit. Symptomen en klinische tekens zijn soms subtiel en aspecifiek waardoor de diagnose doorgaans zeer laat in het ziekteproces wordt gesteld. Bovendien werd lange tijd onterecht aangenomen dat TI een benigne bevinding was en de prognose van patiënten bepaald werd door ziekten aan de linkerzijde van het hart of de pulmonale toestand. Recente studies toonden echter aan dat TI een onafhankelijke risicofactor is voor cardiale morbiditeit en mortaliteit.^{2, 3}

Er is geen goede medicamenteuze behandeling voor patiënten met ernstige en symptomatische TI. Ze is gericht op de behandeling van congestie met diuretica en de aanpak van onderliggende oorzaken (in geval van secundaire TI). De éénjaarsmortaliteit van dergelijke patiënten loopt op tot 40 %. Een heelkundige of interventionele aanpak is bijgevolg noodzakelijk om een prognostisch verschil te maken. Hoewel ze voornamelijk op observationele data gebaseerd zijn, geven de meest recente Europese richtlijnen een klasse I-indicatie voor de heelkundige behandeling van ernstige TI (primair of secundair) in geval van gelijktijdige chirurgie van linkszijdig kleplijden. Er is minder consensus over de aanpak van dergelijke patiënten met een matige of milde TI. Richtlijnen geven een klasse IIa-indicatie voor de behandeling van matige TI (primair of secundair) of milde secundaire TI met annulusdilatatie ten tijde van linkszijdige klepchirurgie.⁴ Een studie die vorig jaar in The New England Journal of Medicine werd gepubliceerd, plaatste echter enkele belangrijke kanttekeningen bij deze strategie. In deze studie werden 401 patiënten met ernstige degeneratieve mitralisklepinsufficientie (MI) en matige of milde TI en annulusdilatatie gerandomiseerd naar een groep die enkel mitralisklepheelkunde onderging en een groep waarbij gelijktijdig tricuspidalisklepherstel werd verricht. Na twee jaar follow-up rapporteerde men in de laatste groep veel minder gevallen van progressie naar ernstige TI (25,1 % versus 3,4 %), maar er werden geen verschillen opgetekend wat betreft episoden van hartfalen, diureticadosis, hospitalisatienood, levenskwaliteit en mortaliteit. Opvallend weinig patiënten met een milde TI en annulusdilatatie waarbij geen klepplastie werd verricht ontwikkelden significante TI. Bovendien was de incidentie van pacemakerimplantaties veel hoger als de tricuspidalisklep werd hersteld (14,1 % versus 2,5 %).⁵ Langere opvolging van deze studiepatiënten zal duidelijk maken of de evolutie naar ernstige TI een verschil in klinische outcome oplevert, of dit (eventuele) gunstige effect niet teniet wordt gedaan door de hogere pacemakernood en of de dimensie van de tricuspidalisklepannulus in geval van milde TI een nuttige parameter blijkt in het beslissingsproces om al dan niet een annuloplastie te verrichten.

De indicatiestelling voor een heelkundige behandeling van een geïsoleerde ernstige TI is zowaar nog moeilijker. Richtlijnen zijn complex en voornamelijk gebaseerd op observationele data en expert opinion. Er is een klasse I-indicatie voor chirurgie in geval van ernstige symptomatische primaire TI zonder rechterventrikelfalen. Voor asymptomatische patiënten met ernstige primaire TI en rechterventrikeldilatatie (zonder falen) en symptomatische patiënten met secundaire TI zonder ernstige linker- of rechterventrikeldisfunctie of pulmonale hypertensie is er een klasse IIa-indicatie voor heelkundig ingrijpen.⁴ Desondanks wordt de ingreep weinig uitgevoerd. Dat heeft voornamelijk te maken met de doorgaans heel zieke patiëntenpopulatie, die vaak zeer laat in het ziekteproces en met reeds ernstige orgaandisfunctie op de operatietafel terechtkomt. Dit vertaalt zich in een zeer hoge postoperatieve mortaliteit (> 10 % in-hospitaal).^2,6

De voorbije jaren zijn tal van percutane methoden ontwikkeld om dergelijke hoogrisicopatiënten minimaal invasief te kunnen behandelen. De tricuspidalis transkatheter edge-to-edge repair (T-TEER) is momenteel de meest toegepaste techniek. Retrospectieve data en kleine prospectieve studies toonden aan dat de procedure veilig en effectief is, en een gunstig effect heeft op de symptomatologie.⁷ Recent werd de TRILUMINATE Pivotal-trial gepubliceerd in The New England Journal of Medicine.

In deze prospectief gerandomiseerde studie werden 350 patiënten met geïsoleerde ernstige TI geïncludeerd en werd de behandeling met T-TEER vergeleken met louter medicamenteuze therapie. De studie bevestigde de veiligheid van de ingreep, alsook de effectiviteit (bij 87 % van de patiënten in de T-TEER-groep werd de TI gereduceerd tot matig of minder) en na een jaar follow-up werd een significant verschil in levenskwaliteit opgetekend in het voordeel van de T-TEER-groep. Er werden echter geen verschillen gedocumenteerd wat betreft hartfalen met hospitalisatienood en mortaliteit.⁸ Hoewel verdere opvolging van de studiegroepen noodzakelijk is om meer definitieve conclusies te trekken, roept dit enigszins teleurstellend resultaat enkele belangrijke vragen op. 70 % van de patiënten die geïncludeerd werden in de TRILUMINATE Pivotal-trial had een massive (4+) of torrential (5+) TI met reeds significante impact op de rechterventrikelfunctie (bij 50 % van de patiënten bedroeg de TAPSE < 17 mm). Vermoedelijk zijn dit patiënten met een reeds te ver gevorderd ziektestadium waarbij een percutane behandeling geen impact meer heeft op de prognose. Hoewel dit voor T-TEER tot op heden een hypothetische veronderstelling is, verklaarde dit wel het verschil in outcome dat opgetekend werd na percutane behandeling van secundaire MI in de COAPT- en MITRA-FR-trial.⁹ De belangrijkste vraag is bijgevolg welke patiënt wel en welke patiënt geen baat heeft bij percutaan ingrijpen, en wat het ideale tijdsvenster is voor een verwijzing.

Op basis van retrospectieve data ontwikkelde Dreyfus en collega's een score om het risico bij chirurgie voor geïsoleerde TI beter in te schatten: de TRI-SCORE. Op basis van vier klinische (leeftijd ≥ 70 jaar, NYHA-klasse III-IV, tekens van rechterhartfalen en dosis furosemide ≥ 125 mg per dag), twee biochemische (GFR < 30 ml/min, verhoogd totaal bilirubine) en twee echocardiografische parameters (linkerventrikelejectiefractie < 60 %, matig tot ernstige rechterventrikeldisfunctie) laat deze score toe om het perioperatieve risico op majeure complicaties, alsook de in-hospitaal en éénjaarsmortaliteit accuraat te beoordelen. Bovendien bevestigden de onderzoekers het vermoeden dat de historische hoge postoperatieve mortaliteit niet het gevolg is van de heelkundige ingreep per se, maar voornamelijk te wijten is aan de algemene, doorgaans slechte toestand van de patiënt. De postoperatieve mortaliteit varieerde van 1 % bij patiënten met risicoscore 0 tot 65 % bij patiënten met risicoscore ≥ 9, ongeacht het mechanisme van de TI.¹⁰

Een heel recent gepubliceerde studie toonde op basis van een grote retrospectieve database (TRIGISTRY) aan dat de TRI-SCORE ook toegepast kan worden voor risicostratificatie van patiënten die verwezen worden voor percutane TI-behandeling. Een zeer interessante conclusie van het onderzoek was dat enkel patiënten met laag risico (score ≤ 3) en intermediair risico (score 4-5) baat hebben bij een invasieve aanpak (percutaan of heelkundig), terwijl bij patiënten met een hoog risico (score ≥ 6) geen overlevingsvoordeel werd opgetekend ten opzichte van medicamenteuze therapie. Bovendien onderstreepten de resultaten dat effectieve TI-correctie (ongeacht de techniek) van cruciaal belang was om een prognostisch verschil te maken. Er werd immers geen overlevingsvoordeel gedocumenteerd in de percutaan behandelde intermediairrisicogroep als er geen significante TI-reductie werd bekomen.¹¹

Sinds enkele jaren staat de tricuspidalisklep, ooit 'the forgotten valve', volop in de schijnwerpers en is het aantal wetenschappelijke publicaties in een mum van tijd exponentieel toegenomen. Insufficiëntie van de klep is bij uitstek een pathologie die multidisciplinair benaderd moet worden. Intens overleg tussen klep- en hartfalenspecialisten, beeldvormingspecialisten, interventiecardiologen, hartchirurgen en soms ook ritmologen is noodzakelijk om voor elke patiënt, met zijn of haar unieke klepanatomie en klinisch profiel, de beste behandeling te bieden. Interventiecardiologen en chirurgen beschikken over steeds meer technieken om de vaak zieke patiëntenpopulatie te kunnen behandelen. Er werd onlangs een score ontwikkeld om het risico van de ingreep beter in te schatten. Prospectieve data zijn echter schaars en de follow-up is kort. Deze studies konden tot nu toe geen significant voordeel op basis van harde klinische outcome aantonen. Langere follow-up en lopende prospectieve studies zullen raad brengen, maar er is licht aan het einde van de tunnel.

Referenties

1. Hahn, R.T., Badano, L.P., Bartko, P.E., Muraru, D., Maisano, F. et al. Tricuspid regurgitation: recent advances in understanding pathophysiology, severity grading and outcome. Eur Heart J Cardiovasc Imaging, 2022, 23 (7), 913-929.
2. Hahn, R.T. Tricuspid regurgitation. N Engl J Med, 2023, 388 (20), 1876-1891.
3. Wang, N., Fulcher, J., Abeysuriya, N., McGrady, M., Wilcox, I. et al. Tricuspid regurgitation is associated with increased mortality independent of pulmonary pressures and right heart failure: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J, 2019, 40 (5), 476-484.
4. Vahanian, A., Beyersdorf, F., Praz, F. Milojevic, M., Baldus, S. et al. 2021 ESC/EACTS guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J, 2022, 43 (7), 561-632.
5. Gammie, J.S., Chu, M.W.A., Falk, J., Overbey, J.R., Moskowitz, A.J. et al. Concomitant tricuspid repair in patients with degenerative mitral regurgitation. N Engl J Med, 2022, 386 (4), 327-339.
6. Scotti, A., Sturla, M., Granada, J.F., Kodali, S.K., Coisne, A. et al. Outcomes of isolated tricuspid valve replacement: a systematic review and metaanalysis of 5316 patients from 35 studies. EuroIntervention, 2022, 18 (10), 840-851.
7. Praz, F., Muraru, D., Kreidel, F., Lurz, P., Hahn, R.T. et al. Transcatheter treatment for tricuspid valve disease. EuroIntervention, 2021, 17 (10), 791-808.
8. Sorajja, P., Whisenant, B., Hamid, N., Naik, H., Makkar, R. et al. Transcatheter repair for patients with tricuspid regurgitation. N Engl J Med, 2023, 388 (20), 1833-1843.
9. Pibarot, P., Delgado, V., Bax, J. MITRAFR vs. COAPT: lessons from two trials with diametrically opposed results. Eur Heart J Cardiovasc Imaging, 2019, 20 (6), 620-624.
10. Dreyfys, J., Audureau, E., Bohbot, Y., Coisne, A., LavieBadie, Y. et al. TRISCORE: a new risk score for inhospital mortality prediction after isolated tricuspid valve surgery. Eur Heart J, 2022, 43 (7), 654-662.
11. Dreyfus, J., Galloo, X., Taramasso, M., Heitzinger, G., Benfari, G. et al. TRISCORE and benefit of intervention in patients with severe tricuspid regurgitation. Eur Heart J, 2023, doi: 10.1093/eurheartj/ehad585.