ESC-congresverslag

In deze interessante sessie werden de nieuwe richtlijnen over infectieuze endocarditis (IE)¹ overlopen en meer bepaald de preventie, diagnosestelling en indicatie tot antibiotica en heelkunde, met nadruk op de nieuwigheden tegenover de vorige editie.

Preventie van infectieuze endocarditis

Stefano Caselli - Zürich, Zwitserland

Hoewel IE een relatief zeldzame aandoening (incidentie 13,8/100 000 patiënten/ jaar) is, gaat het toch gepaard met een hoge morbiditeit en mortaliteit (0,9/100 000 patiënten/jaar). Om die reden is preventie dus heel belangrijk.

Het ontwikkelen van endocarditis op structuren in het hart is afhankelijk van drie factoren: predisponerende aandoeningen, de aanwezigheid van pathogenen in het bloed, en de immuunrespons van de patiënt. Pathogenen kunnen de bloedbaan betreden via de klassieke ingangspoorten, namelijk de mondholte of de huid, via directe inoculatie (bv. via druggebruik) of via blootstelling in de gezondheidszorg (bv. via invasieve procedures).

In de richtlijnen worden de hartpatiënten onderverdeeld in verschillende groepen naargelang hun risico op het ontwikkelen van IE (tabel 1). De patiëntengroep met het hoogste risico om IE te ontwikkelen zijn patiënten die reeds eerder IE hebben doorgemaakt.² Zij hebben eveneens het hoogste risico om aan IE te overlijden, samen met de cyanotische congenitale hartaandoeningen (CHA) en de CHA behandelend met shunts, conduits of andere protheses.²

Antibioticaprofylaxe wordt enkel aanbevolen in de hoogrisicocategorie. Daarnaast worden ook meer algemene maatregelen om bacteriëmie te voorkomen aanbevolen bij patiënten met een intermediair en hoog risico, maar deze worden idealiter ook bij een laag risico toegepast (tabel 1 en 2). In de vorige versie werd antibioticaprofylaxe enkel aanbevolen bij tandheelkundige ingrepen met orale streptokokken als doelwit, maar in de nieuwe richtlijnen werd dit uitgebreid naar enkele niet-tandheelkundige procedures (tabel 3). Daarnaast is er ook bij veel hartprocedures een hoog risico om IE te ontwikkelen, zeker door het gebruik van katheters en prothetisch materiaal alsook de chirurgische of percutane access, waardoor het ook hierbij belangrijk is bepaalde preventieve maatregelen (tabel 4) te treffen. Welke antibiotica moeten worden voorgeschreven hangt af van een eventuele allergie aan penicilline of ampicilline. In de vorige richtlijnen werd clindamycine nog aanbevolen bij een allergie, maar dit werd nu gewijzigd vanwege de mogelijke bijwerkingen.

Tot slot is het uiteraard heel belangrijk dat de patiënt voldoende uitleg krijgt over het belang van IE, de hygiëne en preventieve maatregelen. Dat gebeurt liefst in simpele taal met visuele hulpmiddelen. Er wordt ook aangeraden patiëntenkaarten te voorzien, waarop de aandoeningen van de patiënt en enkele belangrijke maatregelen (bv. aandachtig zijn voor infecties, mond- en huidhygiëne, ...) te vinden zijn, ter informatie voor andere artsen bij een interventie.

Diagnostische criteria van infectieuze endocarditis

Ajmone Marsan - Leiden, Nederland

De diagnose van IE blijft gebaseerd op drie pilaren: klinische verdenking, ondersteund door microbiologische data en een IE-gerelateerd letsel op beeldvorming. In de nieuwe richtlijnen werden enkele criteria aangepast en werd eveneens een classificatie van IE toegevoegd. Daarnaast werden diagnostische algoritmes opgesteld om de arts te begeleiden in de diagnosestelling van IE van een natieve (NKE) of prosthetische klep (PKE) of cardiovasculair implanteerbaar elektronisch device (CIED)-gerelateerde IE. Elk van deze algoritmes start op dezelfde manier aan de hand van de drie pilaren: klinische presentatie, bloedkweken en zowel transthoracale echocardiografie (TTE) als transoesofageale echocardiografie (TEE). De klinische verdenking start vanuit symptomen, een uitgebreid klinisch onderzoek en de identificatie van cardiale en niet-cardiale risicofactoren. Nadien is het heel belangrijk om minstens drie bloedkweken af te nemen. Er werd een nieuw microbiologisch diagnostisch algoritme voorzien gebaseerd op twee scenario's.

Bij positieve kweken is het algoritme gelijkaardig aan dat van de vorige richtlijnen, maar wordt opnieuw benadrukt dat de bacteriën snel geïdentificeerd kunnen worden met de matrix-assisted laser desorption ionization time-of-flight mass spectrometry (MALDI-TOF MS)-methode. Als de bloedkweken negatief blijven, moet men snel een microbioloog raadplegen om alle testen in te zetten die nodig zijn om IE uit te sluiten op basis van fungi en intracellulaire bacteriën: serologische testen, gevolgd door specifieke polymerasekettingreactie (PCR)-testen. Wanneer alle microbiologische testen negatief zijn, moet de diagnose van niet-bacteriële endocarditis worden overwogen en moet er worden getest op antinucleaire antilichamen en antifosfolipidensyndroom.

Qua beeldvormingsmodaliteiten blijft echo nog steeds de eerste methode bij verdenking op IE. Nieuw in de 2023 richtlijnen is echter dat TEE nu ook standaard wordt aanbevolen bij een verdenking op IE, zelfs bij een positieve TTE, behalve in gevallen van geïsoleerde rechtszijdige NKE. TEE kan namelijk altijd meer informatie opleveren over de karakteristieken van de vegetatie alsook over valvulaire en perivalvulaire letsels. Verder is er een compleet nieuwe set aanbevelingen toegevoegd met betrekking tot de andere beeldvormingsmodaliteiten (CT, nucleaire beeldvorming en MRI) (tabel 6). Deze technieken kunnen waardevolle informatie geven over lokale, maar ook over extracardiale complicaties en eveneens over de bron van de bacteriëmie. Zo is er voor cardiale CT nu ook een klasse I-indicatie, niet alleen om paravalvulaire of periprothetische complicaties te beoordelen, maar door de hoge accuraatheid van deze techniek ook om valvulaire letsels te beoordelen voor zowel NKE als PKE als de echo niet sluitend is. Ook beeldvorming van de hersenen en het hele lichaam worden nu sterk gesuggereerd om perifere letsels op te sporen als de patiënt met IE symptomatisch is (klasse I), maar valt ook te overwegen bij asymptomatische patiënten (klasse IIb).

Op basis van de resultaten van de drie pilaren wordt bekeken aan welke majeure of mineure criteria voldaan wordt om nadien de IE te classificeren in definitieve, mogelijke of verworpen IE (tabel 7). Deze nieuwe classificatie moet onmiddellijk gebeuren bij opname, maar moet worden herhaald tijdens de follow-up als er meer testresultaten beschikbaar zijn.

Zodra de IE geclassificeerd is, zijn de specifieke algoritmes (figuur 1) bedoeld om ons verder te leiden, meer bepaald wat te doen bij een 'mogelijke IE' en welke verdere onderzoeken moeten gebeuren bij een 'definitieve NKE/PKE' in geval van een vermoeden van paravalvulaire/ periprothetische complicaties en om extracardiale complicaties uit te sluiten.

Nieuwe indicaties voor antibioticatherapie bij IE

Emil Fosbol - Kopenhagen, Denemarken

IE is nog steeds een moeilijke aandoening. Bij de aanpak van IE moet het endocarditisteam, bestaande uit een cardioloog, chirurg, microbioloog, infectioloog, … centraal staan. Zowel de empirische als gerichte antibioticaregimes zijn ongewijzigd tegenover de vorige richtlijnen. Wel nieuw is het perorale en out-patient parenteral treatment (OPAT)-paradigma (tabel 8), wat ontstaan is naar aanleiding van de resultaten van de Partial Oral versus Intravenous Antibiotic Treatment of Endocarditis (POET)-trial.² Deze trial leert ons dat het mogelijk is om patiënten peroraal verder te behandelen als de IE veroorzaakt wordt door een selecte groep bacteriën (verantwoordelijk voor IE in 80 % van de gevallen) en wanneer de patiënten in een stabiele toestand verkeren. Dat nieuwe paradigma gaat gepaard met een kortere hospitalisatieperiode en met betere klinische uitkomsten op lange termijn.² Wanneer na zes maanden behandeling naar de primaire uitkomstmaten (sterfte, embolieën, ongeplande heelkunde, IE-terugval) gekeken werd, bleek orale behandeling niet inferieur aan IV behandeling, maar werden de patiënten onder orale behandeling gemiddeld 17 dagen vroeger uit het ziekenhuis ontslagen. Na een follow-up periode van vijf jaar bleek orale therapie zelfs superieur.

De huidige richtlijnen bevelen aan om twee fases van IE te onderscheiden (figuur 2): een eerste kritische fase waarin het belangrijk is om zo snel mogelijk gepaste antibiotica te selecteren en waarbij nog aan heelkunde gedacht wordt, en een tweede stabiliteitsfase. Wanneer deze tweede fase bereikt wordt, d.i. wanneer de patiënten minimaal tien dagen een geschikte behandeling met IV antibiotica gekregen hebben (of ≥ zeven dagen na cardiale heelkunde), al twee dagen geen koorts meer hebben en wanneer zowel het C-reactief proteïne (CRP) als het aantal witte bloedcellen een aanvaardbaar level bereikt hebben, moet een TEE worden uitgevoerd. Met deze techniek moet worden bekeken of de behandeling tot dan toe succesvol lijkt en er geen abcesvorming noch achteruitgang in klepfunctie is zodat de omschakeling naar duale perorale antibioticatherapie of OPAT veilig doorgevoerd kan worden. Belangrijk hierbij is dat men geen patiënten ontslaat uit het ziekenhuis die niet therapietrouw zijn en dat de patiënten nog geregeld ambulant opgevolgd worden. De totale behandelduur blijft in het nieuwe paradigma eveneens vier tot zes weken.

Indicaties voor heelkunde bij IE

Eduard Quintana - Barcelona, Spanje

Wat betreft de heelkundige indicaties bij IE wordt een onderscheid gemaakt tussen links- en rechtszijdige NKE of PKE. Voor linkszijdige IE komt het erop neer dat een operatie geïndiceerd is bij hartfalen, een ongecontroleerde infectie of ter preventie van embolieën (tabel 9). In de huidige richtlijnen werden enkel in de laatste twee categorieën toevoegingen of verfijningen doorgevoerd. Nieuw bij het heelkundige beleid van rechtszijdige IE (tabel 10) is dat bij bepaalde patiënten met een hoog operatief risico debulking van intra-atriale septische massa's door middel van percutane aspiratie overwogen kan worden. Verder wordt bij heelkunde aan de tricuspidalisklep zo mogelijk een herstel uitgevoerd in plaats van een vervanging en moet profylactisch een epicardiale pacing lead worden overwogen. Qua timing van heelkunde werd enkel de definitie van een 'dringende' interventie gewijzigd naar binnen de 3-5 dagen, wat sneller is dan in de vorige richtlijnen.

Nadien werd heelkunde na het doormaken van een beroerte besproken (tabel 11). Vroeger werd na het doormaken van een hemorragische beroerte standaard aangeraden om minstens een maand te wachten alvorens de cardiale heelkunde uit te voeren. Aangezien veel patiënten deze termijn echter niet overleven, wordt nu gesteld dat de operatie eerder uitgevoerd kan worden bij stabiele patiënten met een strikte indicatie tot heelkunde als er een behoorlijke kans is op een goede neurologische uitkomst.

Een andere belangrijke nieuwe aanbeveling is dat bij vroegtijdige PKE (< 6 maanden na de klepoperatie) heelkunde wordt aanbevolen met een nieuwe klepvervanging en volledig debridement (klasse I, level C) aangezien de kans op herstel met enkel antibiotica heel laag is door de biofilm op de klep.

Tot slot werd nog een nieuwe set richtlijnen opgesteld rond de preoperatieve beoordeling van de kransslagaders bij patiënten met een heelkundige indicatie voor IE (tabel 12).

Kernboodschappen

• Antibiotica profylaxe wordt enkel aanbevolen in de hoogrisicocategorie. Naast tandheelkundige ingrepen kan nu ook antibioticaprofylaxe worden overwogen bij enkele niet-tandheelkundige ingrepen en bepaalde cardiale procedures.
• Daarnaast worden ook meer algemene maatregelen om bacteriëmie te voorkomen aanbevolen bij patiënten met een intermediair en hoog risico, maar die worden idealiter ook bij een laag risico toegepast.
• De diagnose van IE blijft gebaseerd op klinische verdenking, bloedkweken en IE-gerelateerde bevindingen op beeldvorming.
• Echocardiografie is de eerste beeldvormingstechniek om IE te diagnosticeren. Daarnaast wordt echter het gebruik van andere beeldvormingstechnieken ten zeerste aanbevolen aangezien zij waardevolle informatie kunnen geven over lokale maar ook extracardiale complicaties en eveneens de bron van de bacteriëmie.
• De nieuwe richtlijnen voorzien een classificatie van IE en specifieke diagnostische algoritmes voor NKE, PKE en CIED-gerelateerde IE.
• Zodra de patiënt aan de nieuwe stabiliteitscriteria voldoet, moet worden overwogen van IV naar perorale duale antibioticatherapie te switchen, wat gepaard gaat met een kortere hospitalisatieperiode en met betere klinische uitkomsten op lange termijn.
• De definitie van 'dringende' heelkunde werd gewijzigd naar binnen de 3-5 dagen, wat vroeger is dan bij de vorige richtlijnen.
• Voor linkszijdige IE wordt aanbevolen laagdrempeliger over te gaan tot heelkunde ter voorkoming van embolieën.
• Ook voor rechtszijdige IE zijn er enkele aanbevelingen toegevoegd: geef de voorkeur aan een tricuspidalisklepherstel, overweeg het plaatsen van een epicardiale pacing lead bij operaties aan de tricuspidalisklep en overweeg de mogelijkheid tot intra-atriale debulking via percutane aspiratie.
• Bij vroegtijdige (< 6 maanden) PKE wordt eveneens heelkunde aanbevolen.
• Na het doormaken van een hemorragische beroerte kan de cardiale heelkunde voor IE toch binnen een maand worden uitgevoerd bij instabiele patiënten met een strikte heelkundige indicatie als er een behoorlijke kans is op een goede neurologische uitkomst.

Referenties

1. Delgado, V., Ajmone Marsan, N., de Waha, S., Bonaros, N., Brida, M., Burri, H. et al. 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis. Eur Heart J, 2023.
2. Iversen, K., Ihlemann, N., Gill, S.U., Madsen, T., Elming, H., Jensen, K.T. et al. Partial Oral versus Intravenous Antibiotic Treatment of Endocarditis. N Engl J Med, 2018, 380 (5), 415-424.