Al vijftig jaar lang is een behandeling met een lage dosis aspirine ter preventie van trombotische complicaties van atherosclerose een belangrijke hoeksteen in de primaire en secundaire preventie van cardiovasculaire aandoeningen. In 2018 gebruikte ruim een miljard mensen een lage dosis aspirine als preventief geneesmiddel.

Vele dingen die we gebruiken, raken na enige tijd in onbruik doordat betere oplossingen of middelen op de markt komen. Als student gebruikte ik een schuiflat om berekeningen te maken in de practica fysica, als assistent in de pneumologie een dure elektronische rekenmachine om longfuncties uit te rekenen en nu is er op elke smartphone een rekenmachine beschikbaar. Gaat aspirine als preventief geneesmiddel de weg op van de schuiflat en de elektronische rekenmachine?

In de primaire preventie van coronaire hartziekten is het steeds minder zeker of het kleine voordeel van een behandeling met een lage dosis aspirine wel opweegt tegen het risico op een gastro-intestinale bloeding.¹ De ESC-richtlijnen over cardiovasculaire preventie ondersteunen het gebruik van een lage dosis aspirine als primaire preventie niet meer, tenzij bij diabetici zonder enige contra-indicaties.² Het lijkt erop dat ook in de secundaire preventie vooral op de langere termijn de plaats van een lage dosis aspirine moet worden herzien. De rol van aspirine in een secundaire preventie staat nochtans op vastere grond dan in de primaire preventie. Sinds de komst van stents is een dubbele behandeling met plaatjesaggregatieremmers (DAPT) bestaande uit aspirine en een P2Y₁₂-remmer de standaardbehandeling. De huidige richtlijnen bevelen zes maanden DAPT aan voor patiënten die een percutane coronaire interventie (PCI) ondergaan voor chronische coronaire aandoeningen³ en twaalf maanden voor een acuut coronair syndroom (ACS) met of zonder PCI.⁴ Een verlenging van DAPT na deze periode leek ischemische gebeurtenissen te verminderen, maar ging ten koste van meer bloedingen. Latere onderzoeken hebben aangetoond dat met de hedendaagse medicijn-afgevende stents de duur van de DAPT-behandeling belangrijk kan worden ingekort (één tot drie maanden gevolgd door aspirine of P2Y₁₂-remmer monotherapie daarna) met een vergelijkbaar ischemisch of trombotisch risico, maar een lager bloedingsrisico in vergelijking met de standaard DAPT-duur (meestal twaalf maanden). Het is echter onzeker wat de beste preventieve langetermijnbehandeling is voor patiënten met een langer dan twaalf maanden bestaande chronische coronaire aandoening: een lage dosis aspirine of P2Y₁₂-remmers die inmiddels of binnenkort generisch beschikbaar zijn.

Recent werden de resultaten van een op patiëntniveau door de PANTHER-onderzoekers verrichte meta-analyse gepubliceerd.⁵ Die analyse vergeleek een behandeling met een lage dosis aspirine met monotherapie met P2Y₁₂-remmer bij patiënten met een langer dan twaalf maanden durende chronische coronaire aandoening (figuur 1). In totaal werden 24 235 patiënten met een chronische coronaire aandoening uit zeven gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken geïncludeerd. Ongeveer 60 % had ACS als inclusiecriterium, twee studies bestudeerden een post-CABG-populatie. Bij de patiënten behandeld met een P2Y₁₂-remmer werd 62 % behandeld met clopidogrel en 38 % met ticagrelor. In vergelijking met monotherapie met aspirine ging monotherapie met P2Y₁₂-remmers gepaard met een vermindering van 12 % van het primaire eindpunt (cardiovasculaire dood, myocardinfarct [MI] of beroerte gedurende een mediane duur van 1,35 jaar, 3,6 % versus 4,1 %; P = 0,012; het aantal patiënten nodig om dit effect te bekomen na twee jaar behandeling [NNT] was 121). De afname van het primaire eindpunt was hoofdzakelijk te verklaren door een afname van het aantal myocardinfarcten (1,5 % versus 1,9 %; P < 0,001) en stenttrombose bij post- PCI-patiënten (0,13 % versus 0,28 %; P = 0,03) met P2Y₁₂-remmer monotherapie. Over het algemeen waren ernstige bloedingen vergelijkbaar, maar gastro-intestinale bloedingen (0,5 % versus 0,7 %; P = 0,027; NNT = 500) en hemorragische beroerte (0,07 % versus 0,17 %; P = 0,012; NNT = 1 000) waren lager met een P2Y₁₂-remmer dan met aspirine. Er werden geen belangrijke verschillen opgemerkt tussen de subgroepen, ook niet voor clopidogrel versus ticagrelor, of een hoge versus lage dosis aspirine.

Samenvattend suggereert de PANTHER meta-analyse dat een monotherapie met een P2Y₁₂-remmer effectiever en veiliger is dan een lage dosis aspirine als secundaire preventie bij chronische coronaire aandoeningen. Zoals steeds kan een dergelijke meta-analyse slechts richtinggevend zijn en vraagt dit bevestiging in een prospectieve gerandomiseerde studie. In afwachting hiervan gaan er evenwel steeds meer stemmen op om een lage dosis aspirine in te wisselen voor een monotherapie met een P2Y₁₂-remmer voor de secundaire preventie bij patiënten met chronische coronaire aandoeningen die niet in aanmerking komen voor een verlengde DAPT vanwege een verhoogd cardiovasculair risico.^6,7

Voorspellen wat de toekomst zal brengen, is altijd moeilijk. Zeker is dat de antitrombotische behandeling bij chronische coronaire aandoeningen steeds meer geïndividualiseerd zal worden in functie van het risico op ischemische complicaties en op bloeding. In een substantieel deel van de patiënten kan een monotherapie met een P2Y₁₂-remmer op de lange termijn voordelen bieden boven een lage dosis aspirine, gezien hun grotere effect op de preventie van ischemische events en een lager bloedingsrisico.

Referenties

1. Abdelaziz, H.K., Saad, M., Pothineni, N.V.K. et al. Aspirin for Primary Prevention of Cardiovascular Events. J Am Coll Cardiol, 2019, 73, 2915-2929.
2. Visseren, F.L.J., Mach, F., Smulders, Y.M. et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J, 2021, 42, 3227-3337.
3. Knuuti, J., Wijns, W., Saraste. A. et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J, 2020, 41, 407-477.
4. Collet, J.P., Thiele, H., Barbato, E. et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J, 2021, 42, 1289-1367.
5. Gragnano, F., Cao, D., Pirondini, L. et al. P2Y(12) Inhibitor or Aspirin Monotherapy for Secondary Prevention of Coronary Events. J Am Coll Cardiol, 2023, 82, 89-105.
6. Valgimigli, M., Aboyans, V., Angiolillo, D. et al. Antithrombotic treatment strategies in patients with established coronary atherosclerotic disease. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother, 2023, 9, 462-496.
7. Landi, A., Valgimigli, M. Antithrombotic therapy in patients with established atherosclerotic coronary disease. Heart, 2023, 109, 1034-1043.