EHRA-congresverslag

Definitie, incidentie en prognose van elektrische storm

Raphaël Martins - Universitair ziekenhuis Rennes, Frankrijk

De eerste beschrijving van elektrische storm (ES) dateert uit 1995, wat het een relatief jong begrip maakt in de cardiologie.¹ De reden die hiervoor wordt aangehaald is de hoge mortaliteit die gepaard gaat met deze aandoening. Het is pas sedert het tijdperk dat ICD-therapie beschikbaar is dat de overlevingskansen er op vooruit zijn gegaan. Veel patiënten die we nu namelijk behandelen voor een ES, zouden in het verleden nooit het zieken huis hebben gehaald.

De huidige meest gebruikte definitie voor ES is als volgt: een patiënt die ten minste drie episodes van een aanhoudende ventriculaire aritmie heeft binnen de 24 uur waarvoor een interventie nodig is met antitachycardie pacing (ATP) of met elektrische cardioversie, waarbij elk event minstens vijf minuten van elkaar gescheiden is.² Dat kan gaan van patiënten met enkele events die worden getermineerd met ATP en asymptomatisch zijn, tot acuut levensbedreigende situaties waarbij de ene ICD-shock na de andere wordt afgegeven met progressieve hemo dynamische deterioratie. De incidentie bij patiënten met een ICD in primaire preventie schommelt rond 1 à 4 % per jaar, waar deze bij ICD-patiënten in secundaire preventie stijgt tot 10 à 30 % per jaar.^{3, 4} In 10 tot 25 % van de gevallen is er een uitlokbare trigger, het is dan ook van belang deze actief op te sporen en zo nodig te behandelen. Gekende triggers zijn ischemie, hartfalen, elektrolietenstoornissen, schildklierontregeling, toxiciteit van medicatie, koorts of sepsis.³ In de meeste gevallen is er echter geen duidelijke trigger, maar is het louter een uiting van de onderliggende hartaandoening. Het is ook aangetoond dat ES vaker voorkomt op weekdagen, en meer overdag dan 's nachts, wat in verband wordt gebracht met de rol van het autonome zenuwstelsel bij deze aandoening, waar we later nog op terugkomen.⁵

Wat de prognose betreft is er een mortaliteit van rond de 35 % op één jaar. Het grootste deel van de mortaliteit gebeurt echter in het ziekenhuis, waar 25 % van de patiënten te overlijden komt.⁶ De oorzaak van dit overlijden is voornamelijk gerelateerd aan hartfalen, en dit in meer dan 50 % van de gevallen. Zo rijst de vraag of er een pathofysiologisch verband is tussen ES en hartfalen, waarbij het optreden van een ES in sommige gevallen gezien kan worden als een manifestatie van overt hartfalen eerder dan een onafhankelijke bystander.

Medicamenteuze opties

John Lewis Sapp - Health Sciences Center Halifax, Canada

Als eerste stap in de aanpak van patiënten met een ES, primeert het inschatten van de hemodynamische toestand en het optimaliseren hiervan, met zo nodig het opstarten van advanced cardiac life support. Lichte tot matige sedatie wordt in alle patiënten die recidiverende ICD-shocks krijgen aangeraden, niet alleen voor het comfort van de patiënt, maar ook om in te werken op de pro-aritmogene verhoogde sympatische tonus. Vooraleer te denken aan anti-aritmische therapie, is het van belang het type ES te identificeren.

Bij een ES met monomorfe ventrikeltachycardie (VT), wat het meest frequente subtype is van ES met 80 % van de gevallen die zich zo presenteren, is de hoeksteen van de medicamenteuze behandeling nog steeds deze met bètablokkers in combinatie met amiodaron. De niet-selectieve bètablokkers zijn hier te verkiezen, zoals bleek uit een prospectieve gerandomiseerde trial waar propranolol superieur was ten opzichte van metoprolol, telkens in combinatie met amiodaron.⁷ De reden hiervoor is vermoedelijk het sterkere effect op het autonome zenuwstelsel.

In patiënten waar amiodaron niet gegeven kan worden, en er onderliggend (vermoeden van) structureel hartlijden is, moet procaïnamide worden overwogen. In de setting van sustained monomorfe VT buiten een context van ES, is procaïnamide zelfs superieur gebleken in vergelijking met amiodaron.⁸ Bij patiënten zonder onderliggend structureel hartlijden, kan als alternatief voor amiodaron flecaïnide, sotalol of ajmaline worden overwogen. Dat is echter op data gebaseerd uit 1992 en heeft slechts een 2b-C-indicatie in de richtlijnen, de laagst mogelijke graad van aanbeveling in de ESC-richtlijnen.⁹ Verapamil heeft enkel een plaats als er sprake is van fasciculaire VT, waar dat een eerste keuze moet zijn.

Bij een ES met polymorfe VT is de aanpak veel meer afhankelijk van wat de etiologie is.

In de context van een acuut coronair syndroom (ACS) is revascularisatie uiteraard primordiaal. Bètablokkers en amiodaron zijn hiernaast opnieuw de hoeksteen, indien niet gecontra-indiceerd. Als men hiermee onvoldoende controle bekomt, moet lidocaïne worden overwogen.¹⁰

In de context van een verworven lang-QT-syndroom (LQTS), moeten de precipiterende QT-verlengende factoren worden gestopt, bradycardie worden vermeden met isoprenaline of met pacing en is de nadruk op kalium en magnesiumsuppletie van extra belang. Bij de primaire elektrische cardiale aandoeningen is de behandeling afhankelijk van het type channelopathie. Zo hebben isoprenaline en kinidine een plaats bij het brugadasyndroom, het vroegerepolarisatiesyndroom en bij idiopathische ventrikelfibrillatie (VF). Bij het lang-QT- en catecholaminerge polymorfe VT (CPVT)-syndroom staan bètablokkers op de voorgrond, en heeft pacing ook zijn plaats.

Verder zijn er nog verschillende anti-aritmica bestudeerd, zoals mexiletine, ranolazine, dofetilide, azimilide en celivarone. Geen van deze producten kon echter goede resultaten voorleggen of heeft de markt gehaald. Aangezien de medicamenteuze opties die we hebben vaak onvoldoende zijn, is een niet-medicamenteuze aanpak bij ES vaak nodig.

Belang van katheterablatie

Daniel Scherr - Medische universiteit van Graz - Oostenrijk

In de ESC-richtlijnen van 2022 wordt katheterablatie (KA) aangeraden in het geval van een ES met monomorfe VT als de ES refractair is aan de medicamenteuze behandeling. In het geval van ES met polymorfe VT of VF, wordt KA aangeraden als de aritmie getriggerd wordt door een prematuur ventriculair complex (PVC) en zo de ES refractair is aan medicamenteuze therapie en/of revascularisatie. Ook in het brugadasyndroom wordt KA van een oorzakelijke PVC of van het epicardiale substraat ter hoogte van de rechterventrikeluitstroombaan enkel aangeraden als een conservatief beleid niet afdoende blijkt.⁹ Echter, er zijn recente studies die aantonen dat KA bij ES aan belang wint en niet enkel gezien moet worden als een optie wanneer medische therapie faalt.

In een studie uit 2022, waarbij initiële medische therapie werd vergeleken met een strategie van vroege katheterablatie bij patiënten met ES, bleek de groep met KA het op alle vlakken beter te doen, ook op vlak van hardere eindpunten zoals rehospitalisaties, harttransplantatie of overlijden.¹¹ Ook in een recente meta-analyse waarbij dezelfde vergelijking gebeurde, was de groep met KA superieur hoewel het harde eindpunt van mortaliteit niet gehaald werd. In een subgroepanalyse van patiënten met een linkerventrikelejectiefractie van minder dan 35 % werd dit harde eindpunt wel gehaald.¹²

Bij een klassieke patiënt met VT die overwogen wordt voor katheterablatie buiten de setting van een ES, wordt rekening gehouden met de etiologie gezien het resultaat van ablatie bij de ischemische cardiomyopathieën (ICMP) een beter resultaat geeft dan bij de niet-ischemische (NICMP). In de setting van ES zijn er echter gegevens dat deze stelling niet opgaat, en dat de outcome van ablatie onafhankelijk is van de etiologie.¹³ Wel is het zo dat bij de NICMP-groep in meer dan de helft van de gevallen ook een epicardiale benadering noodzakelijk was, waarbij dat bij de ICMP-groep slechts in 4 % van de gevallen nodig was.

Als het gaat over de technische aspecten van KA bij ventriculaire aritmie, stelt zich inderdaad vaak de vraag of een epicardiale toegang nodig zal zijn. Om die keuze te maken, kunnen we ons baseren op ecg-criteria of ons laten leiden door de etiologie. De ervaring leert echter dat in het overgrote deel van de epicardiale ablaties er toch eerst een endocardiale ablatie aan voorafgegaan is die onvoldoende bleek.^14-16 Het belang van preprocedurele beeldvorming om het litteken te lokaliseren (epi- versus mid- versus endocardiaal) met MRI of met CT wint weliswaar aan belang, zeker nu deze beeldvorming ook meer en meer geïncorporeerd wordt om de ablatiestrategie mee te bepalen. Hierover is een gerandomiseerde prospectieve studie lopende (inEurHeart-studie).

Wat betreft periprocedurele hemodynamische ondersteuning zijn er data die aangeven dat het voor hoogrisicopatiënten, gebaseerd op de PAINESD-score, zinvol is om voorafgaand aan de ablatie de patiënt reeds onder een percutaan linkerventrikelassistdevice (pLVAD) te plaatsen om de outcome te verbeteren.¹⁷ De mortaliteit wanneer hemodynamische support moet worden gegeven als bail-out-strategie onder de vorm van ECMO is namelijk extreem hoog en ligt rond de 75 % op 10 dagen.¹⁸ Als er nog geen hemodynamische support aanwezig is en de patiënt tijdens de procedure dreigt te verslechteren, kan het raadzaam zijn de procedure vroegtijdig af te breken en in tweede tijd te herplannen.

Als de hemodynamische toestand het wel toelaat, moet men als eindpunt voor de ablatie idealiter niet-induceerbaarheid bereiken. Hierbij is aangetoond dat de mortaliteit duidelijk lager is als er geen enkele VT meer kan worden geïnduceerd, wat in de praktijk jammer genoeg niet altijd haalbaar is. De groep waarbij enkel nog niet-klinische VT's kunnen worden geïnduceerd, doet het echter ook duidelijk beter dan de groep waarbij de klinische VT persisteert, maar doet het dus slechter dan de niet-induceerbare groep.¹⁹

De laatste jaren is er groeiende interesse in stereotactische radioablatie, wat recent ook in een setting van ES werd beschreven. Dat moet voorlopig worden gereserveerd als een therapie van de laatste kans als de klassieke KA geen effect heeft. Het heeft in deze setting wel enig positief effect met duidelijke reductie van de VT-burden. Weliswaar is het van belang te beseffen dat het effect van radiotherapie er pas echt komt na zes weken. Een strategie om deze zes weken te overbruggen is dus noodzakelijk.²⁰

Rol van autonome modulatie

Marmar Vaseghi - Universiteit van California, Los Angeles - VS

De rationale om autonome modulatie te gebruiken bij de behandeling van een ES steunt op het concept dat ventriculaire aritmie ontstaat op basis van enerzijds een onderliggend heterogeen substraat en anderzijds dynamische schommelingen in het autonome zenuwstelsel op basis van sympatische activatie of parasympatische disfunctie. Waar we met een klassieke KA het heterogene substraat proberen wijzigen, bereiken we met sedatie en intubatie een effect door in te werken op het autonome zenuwstelsel. Ook therapie met bètablokkers heeft hierop een invloed, met een voorkeur voor de niet-selectieve bètablokkers.⁷

Gerichte invasieve therapie voor het bekomen van autonome modulatie is ook al enkele jaren beschikbaar. In de Amerikaanse richtlijnen van 2017 werd dit enkel en alleen aangeraden bij een ES met polymorfe VT of VF, waar medische therapie onvoldoende is en KA niet mogelijk is. De voorbije jaren zijn er echter meer en meer studies gepubliceerd die het effect van gerichte autonome modulatie aantonen voor een bredere indicatie bij ES, waarbij er ook verschillende manieren worden beschreven om dit praktisch te doen.

Een van de manieren om gerichte autonome modulatie te bekomen is door een ganglion stellatum (GS) blok aan te leggen. Dit kan worden bekomen door een echogeleide punctie met injectie van een lokaal anestheticum (bv. lidocaïne of bupivacaïne) ter hoogte van het GS op het niveau van de cervicale wervel nummer 7. Hierover zijn case series verschenen die een significante daling van de aritmieburden tonen, meestal in patiënten die reeds maximaal behandeld zijn, inclusief ablatie. Dat effect blijkt te werken, onafhankelijk van de onderliggende cardiomyopathie, en ook onafhankelijk van het type ventriculaire aritmie.^21,22 Er zijn ook zeer beperkte data dat epidurale anesthesie ter hoogte van de thoracale wervelzuil een gelijkaardig effect zou hebben, maar veel van de ES-patiënten hebben duale antiplaatjestherapie aan boord of een indicatie voor therapeutische ontstolling of heparinisatie, wat een absolute contra-indicatie is voor epidurale anesthesie en wat deze therapie dus weinig bruikbaar maakt in de klinische praktijk.

Het nadeel van deze ingrepen is dat ze slechts een tijdelijk effect hebben, en dus voornamelijk bedoeld zijn om de patiënt in de acute setting te stabiliseren tot er een meer definitieve therapie kan worden aangeboden. KA is vanwege praktische en logistieke redenen vaak niet onmiddellijk voorhanden, waardoor enkele dagen moeten worden overbrugd waarbij het tijdelijke effect van een GS-blok nuttig kan zijn. Het is overigens aangetoond dat de outcome van KA beter is als men deze pas uitvoert meer dan 48 uur na opname.²³

Een langdurigere vorm van autonome modulatie kan worden bekomen door bilaterale sympathectomie, uitgevoerd door middel van thoracoscopie. Ook hierover zijn data met significante reductie van de aritmieburden op de langere termijn, maar deze ingreep is wel geassocieerd met meer complicaties.²⁴ Ook is deze ingreep moeilijker te implementeren bij een hemodynamisch instabiele patiënt in vergelijking met een bedside procedure zoals het GS-blok.

Alleszins lijkt gerichte autonome modulatie zijn plaats te hebben binnen de aanpak van ES. De data hieromtrent zijn weliswaar zo goed als uitsluitend observationeel. In de richtlijnen van 2022 is er dan ook een klasse IIb-C-indicatie voor autonome modulatie in geval van persisterende ES ondanks optimale medische therapie zowel voor monomorfe VT, als voor polymorfe VT/VF in een setting van een ACS. Een speciale patiëntengroep zijn patiënten met LQTS of CPVT, waarbij er een klasse IIa-indicatie is.⁹

Besluit

ES is en blijft een cardiologische urgentie met hoge mortaliteit die frequent is bij patiënten met een ICD aan boord. De incidentie zal de komende jaren vermoedelijk toenemen gezien de alsmaar betere hartfalentherapieën die voorhanden zijn, en gezien de link tussen hartfalen en ES.

De behandeling van ES is complex en vergt een multidisciplinaire aanpak. De hoeksteen van de medicamenteuze anti-aritmische behandeling is nog steeds amiodaron en bètablokkade, de aanpak is weliswaar afhankelijk van het type ES en de onderliggende hartaandoening.

KA wordt alsmaar performanter en moet in de setting van ES zo goed als altijd worden overwogen ongeacht het type cardiomyopathie, zelfs als de ES onder controle komt met medicatie. Er is een plaats voor autonome modulatie in specifieke settings, hoewel dit meestal geen langetermijnoptie biedt en dus niet als alternatief voor KA moet worden gezien maar eerder als 'bridge to' KA of als laatste redmiddel als KA niet succesvol of niet mogelijk is.

Referenties

1. Nademanee, K., Taylor, R.D., Bailey, W.M. Management and Long-term Outcome of Patients with Electrical Storm. J Am Coll Cardiol, 1995, 25 (2), 187A.
2. Zeppenfeld, K., Tfelt-Hansen, J., De Riva, M., Winkel, B.G., Behr, E.R., Blom, N.A. et al. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Vol. 43, European Heart Journal. Oxford University Press, 2022, 43 (40), 3997-4126.
3. Hohnloser, S., Al-Khalidi, H.R., Pratt, C.M., Brum, J.M., Tatla, D.S., Tchou, P. et al. Electrical storm in patients with an implantable defibrillator: incidence, features, and preventive therapy: insights from a randomized trial. Eur Heart J, 2006, 27 (24), 2921-2922.
4. Escande, W., Marijon, E., Defaye, P., Piot, O., Leclercq, C., Sadoul, N. et al. Electrical Storms in Patients With Implantable Cardioverter- Defibrillators for Primary Prevention. J Am Coll Cardiol, 2016, 68, 1247-1248.
5. Guerra, F., Bonelli, P., Flori, M., Cipolletta, L., Carbucicchio, C., Izquierdo, M. et al. Temporal trends and temperature-related incidence of electrical storm: The TEMPEST Study (Temperature-related incidence of electrical storm). Circ Arrhythm Electrophysiol, 2017, 10 (3).
6. Ninni, S., Layec, J., Brigadeau, F., Behal, H., Labreuche, J., Klein, C. et al. Incidence and predictors of mortality after an electrical storm in the ICU. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care, 2022, 11 (5), 431-439.
7. Chatzidou, S., Kontogiannis, C., Tsilimigras, D.I., Georgiopoulos, G., Kosmopoulos, M., Papadopoulou, E. et al. Propranolol Versus Metoprolol for Treatment of Electrical Storm in Patients With Implantable Cardioverter- Defibrillator. J Am Coll Cardiol, 2018, 71 (17), 1897-1906.
8. Ortiz, M., Martin, A., Arribas, F., Coll-Vinent, B., Del Arco, C., Peinado, R. et al. Randomized comparison of intravenous procainamide vs. intravenous amiodarone for the acute treatment of tolerated wide QRS tachycardia: The PROCAMIO study. Eur Heart J, 2017, 38 (17), 1329-1335.
9. Zeppenfeld, K., Tfelt-Hansen, J., De Riva, M., Winkel, B.G., Behr, E.R., Blom, N.A. et al. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J, 2022, 43, 3997-4126.
10. Piccini, J.P., Schulte, P.J., Pieper, K.S., Mehta, R.H., White, H.D., Van De Werf, F. et al. Antiarrhythmic drug therapy for sustained ventricular arrhythmias complicating acute myocardial infarction. Crit Care Med, 2011, 39 (1), 78-83.
11. Huang, K., Bennett, R.G., Campbell, T., Lee, V., Turnbull, S., Chik, W.W.B. et al. Early Catheter Ablation Versus Initial Medical Therapy for Ventricular Tachycardia Storm. Circ Arrhythm Electrophysiol, 2022, 15 (12), E011129.
12. Ravi, V., Poudyal, A., Khanal, S., Khalil, C., Vij, A., Sanders, D. et al. A systematic review and meta-analysis comparing radiofrequency catheter ablation with medical therapy for ventricular tachycardia in patients with ischemic and nonischemic cardiomyopathies. J Interv Card Electrophysiol, 2023, 66 (1), 161-175.
13. Muser, D., Liang, J.J., Pathak, R.K., Magnani, S., Castro, S.A., Hayashi, T., et al. Long- Term Outcomes of Catheter Ablation of Electrical Storm in Nonischemic Dilated Cardiomyopathy Compared With Ischemic Cardiomyopathy, JACC Clin Electrophysiol, 2017, 3 (7), 767-778.
14. Berruezo, A., Mont, L., Nava, S., Chueca, E., Bartholomay, E., Brugada, J. Electrocardiographic Recognition of the Epicardial Origin of Ventricular Tachycardias. Circulation, 2004, 109 (15), 1842-1847.
15. Vallès, E., Bazan, V., Marchlinski, F.E. ECG criteria to identify epicardial ventricular tachycardia in nonischemic cardiomyopathy. Circ Arrhythm Electrophysiol, 2010, 3 (1), 63-71.
16. Sacher, F., Roberts-Thomson, K., Maury, P., Tedrow, U., Nault, I., Steven, D. et al. Epicardial Ventricular Tachycardia Ablation. A Multicenter Safety Study. J Am Coll Cardiol, 2010, 55 (21), 2366-2372.
17. Muser, D., Liang, J.J., Castro, S.A., Hayashi, T., Enriquez, A., Troutman, G.S. et al. Outcomes with prophylactic use of percutaneous left ventricular assist devices in high-risk patients undergoing catheter ablation of scar-related ventricular tachycardia: A propensity-score matched analysis. Heart Rhythm, 2018, 15 (10), 1500-1506.
18. Enriquez, A., Liang, J., Gentile, J., Schaller, R.D., Supple, G.E., Frankel, D.S. et al. Outcomes of rescue cardiopulmonary support for periprocedural acute hemodynamic decompensation in patients undergoing catheter ablation of electrical storm. Heart Rhythm, 2018, 15 (1), 75-80.
19. Vergara, P., Tung, R., Vaseghi, M., Brombin, C., Frankel, D., Di Biase, L. et al. Successful ventricular tachycardia ablation in patients with electrical storm reduces recurrences and improves survival. Heart Rhythm, 2018, 15 (1), 48-55.
20. Ninni, S., Gallot-Lavallée, T., Klein, C., Longère, B., Brigadeau, F., Potelle, C. et al. Stereotactic Radioablation for Ventricular Tachycardia in the Setting of Electrical Storm. Circ Arrhythm Electrophysiol, 2022, 15 (9), E010955.
21. Tian, Y., Wittwer, E.D., Kapa, S., McLeod, C.J., Xiao, P., Noseworthy, P.A. et al. Effective Use of Percutaneous Stellate Ganglion Blockade in Patients with Electrical Storm. Circ Arrhythm Electrophysiol, 2019, 12 (9).
22. Fudim, M., Qadri, Y.J., Waldron, N.H., Boortz- Marx, R.L., Ganesh, A., Patel, C.B. et al. Stellate Ganglion Blockade for the Treatment of Refractory Ventricular Arrhythmias. JACC Clin Electrophysiol, 2020, 6 (5), 562-571.
23. Jiménez Candil, J., Castro, J.C., Hernández, J., Fernández-Portales, J., Durán, M., Durán, O. et al. Timing of Ablation and Prognosis of Patients With Electrical Storm and Scar- Related Left Ventricular Dysfunction. Am J Cardiol, 2020, 136, 87-93.
24. Vaseghi, M., Barwad, P., Corrales, F.J.M., Tandri, H., Mathuria, N., Shah, R. et al. Cardiac Sympathetic Denervation for Refractory Ventricular Arrhythmias. J Am Coll Cardiol, 2017, 69 (25), 3070-3080.