ESC Acute CardioVascular Care 2023

Op 26 maart 2023 vond op het ESC Acute CardioVascular Care (ACVC) een sessie plaats over de huidige state-of-the art behandeling van cardiogene shock. Sprekers in deze sessie waren Frederik H. Verbrugge, Jakob Josiassen en Peter M. Clemmensen.

Positieve inotropica bij cardiogene shock

Frederik Verbrugge begon de sessie met een lezing over positief inotrope medicatie bij cardiogene shock. Hij benadrukte eerst dat het in veel gevallen mogelijk is om inotropie te vermijden. In het bijzonder bij patiënten met een lage cardiale output, hoge perifere vaatweerstand en relatief bewaarde rechterventrikelfunctie vormen potente arteriële vasodilatoren, zoals nitroprusside, een interessant alternatief. Dat geldt zelfs voor patiënten met een lage systolische bloeddruk.^1,2 Vasodilatoren verminderen namelijk zowel de after- als de preload en ontlasten zo het hart, dit in tegenstelling tot inotropie die de myocardiale zuurstofbehoefte doet toenemen.

Chronische behandeling met positief inotrope medicatie verbetert de prognose van patiënten met hartfalen niet, terwijl risico's duidelijk zijn aangetoond. Uit een observationele analyse van de Flolan International Randomized Survival Trial (FIRST) bleek dat het gebruik van dobutamine geassocieerd was met een verhoogde mortaliteit bij patiënten met gevorderd hartfalen, zelfs na uitgebreide statistische correctie voor patiëntkarakteristieken.³ In de Outcomes of a Prospective Trial of Intravenous Milrinone for Exacerbations of Chronic Heart Failure (OPTIMECHF) zorgde het gebruik van milrinon voor meer hypotensie, voorkameraritmie en een hogere mortaliteit in de populatie met ischemisch hartlijden.⁴ Hoewel levosimendan een gunstiger profiel heeft bij chronisch gebruik in hartfalen, zijn er ook nadelen verbonden aan deze molecule: 8 % meer ventriculaire aritmie, viermaal meer voorkamerfibrillatie en frequent optredende hypotensie door vasodilaterende effecten.⁵ Zowel dobutamine, milrinon als levosimendan zijn immers calcitrope moleculen die de intracellulaire calciumconcentratie verhogen (dobutamine en milrinon) of de gevoeligheid aan calcium verbeteren (levosimendan). Alternatieve inotropie-opties met directe effecten op de sarcomeren of mitochondria worden momenteel onderzocht en kunnen in de toekomst mogelijk voor een gunstiger profiel met minder nevenwerkingen zorgen.

Belangrijk is om te beseffen dat het doel van inotropie is om de orgaanperfusie te vrijwaren en niet om louter hypotensie te behandelen. Een adequate en regelmatige inschatting van de cardiale output is hierbij noodzakelijk en de specifieke manier van monitoring lijkt eerder van ondergeschikt belang. De A.-pulmonaliskatheter (Swan Ganz-katheter) is wat in onbruik geraakt, maar uit een recente reeks bleek dat bij patiënten met een gevorderde of complexe cardiogene shock, gebruik ervan met een volledige evaluatie van de hemodynamische parameters geassocieerd was aan een betere overleving.⁶

Verder moet inotropie worden beschouwd als een brug naar een ziektemodificerende interventie, zoals betere chronische therapie, chirurgische interventie of transplantatie. De exitstrategie is dus heel belangrijk. Het lijkt daarom enigszins tegenstrijdig om inotropie te gebruiken voor weaning van mechanische ondersteuning die het hart ontlast. Voorbeelden zijn microaxiale continue flowpompen voor het linker- en rechterventrikel of veno veneuze extracorporele membraanoxygenatie (VV-ECMO) met een ProtekDuo^®-katheter. Die modaliteiten zijn er namelijk op gericht om het myocardiale zuurstofverbruik te verminderen en zo herstel te bevorderen. Totaal anders ligt het bij veno arteriële extracorporele membraanoxygenatie (VA-ECMO) dat de afterload op het linkerventrikel (LV) en het myocardiale zuurstofverbruik significant verhoogt. In een dergelijke situatie lijkt weaning met inotropie wel potentieel zinvol.

Er zijn enkele belangrijke farmacologische verschillen tussen de verschillende positief inotrope moleculen (tabel 1). Als vooral vasopressine nodig is, werd in de Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients (SOAP) II-studie vastgesteld dat noradrenaline een betere keuze was dan dopamine bij gemengd distributieve en cardiogene shock.⁷ Door deze studie wordt dopamine feitelijk niet meer gebruikt. Ook adrenaline wordt best vermeden omdat het tachycardie in de hand werkt en daardoor het zuurstofverbruik in de ischemische ventrikels sterk verhoogt, wat gepaard kan gaan met een verhoogd risico op refractaire shock. Voor de keuze tussen dobutamine en milrinon zijn er minder duidelijke argumenten en in een recente gerandomiseerde studie was de klinische uitkomst met beide moleculen vergelijkbaar.⁸ Het gebruik van levosimendan was in een Cochrane-review mogelijk geassocieerd aan een vroege winst in overleving, die echter verloren ging bij een langere follow up.⁹ In septische shock deden patiënten die behandeld werden met levosimendan het duidelijk slechter (mogelijk door het bijkomende vasodilaterende effect), terwijl een kleine trial (met slechts vijftien events) bij patiënten met een acuut myocardinfarct een potentieel overlevingsvoordeel liet zien. Studies die het gebruik van levosimendan onderzochten ter preventie van lage cardiale output na hartchirurgie waren ontgoochelend en suggereren geen nut in deze context.

De keuze voor een positief inotrope molecule blijft dus in belangrijke mate individueel en gebaseerd op het specifieke farmacologische profiel van de molecule (tabel 1). Daarnaast kan chronische therapie met bètablokkers een argument zijn om te kiezen voor een inotrope molecule die niet via de bètareceptor werkt (bv. milrinon / enoximon of levosimendan). Veel belangrijker dan de brug (inotropie) is echter het einddoel (exitstrategie) en de eenvoudigste weg daarnaartoe. Daarover moet dan ook voldoende vroeg in het ziekteproces worden nagedacht.

Gebruik van de intra-aorta ballonpomp: is het einde nabij?

Jakob Josiassen besprak vervolgens de huidige wetenschappelijke evidentie over de intra-aorta ballonpomp (IABP). Deze vorm van percutane mechanische ondersteuning van het LV wordt al decennia gebruikt bij de behandeling van cardiogene shock. Recente studies trokken echter de doeltreffendheid van deze praktijk in twijfel.

De IABP werd in de jaren '50 geïntroduceerd en is gebaseerd op het principe van counterpulsatie (figuur 1). De IABP verbetert de coronaire perfusie, vermindert de afterload op het LV en verhoogt de cardiale output met maximaal 0,5 liter. De gerandomiseerde IABP-SHOCK II-trial met 600 patiënten kon in 2012 echter geen voordeel aantonen van behandeling met een IABP bij cardiogene shock na een hartinfarct.¹⁰ Als gevolg hiervan werd het routinematige gebruik van de IABP voor deze indicatie afgeraden. Een gevolg hiervan was wel dat het gebruik van andere modaliteiten van mechanische circulatoire ondersteuning toenam, vaak met ook een zwakke wetenschappelijke onderbouwing.

Volgens de spreker heeft de IABP nog steeds zijn plaats als overbruggingsstrategie in weloverwogen gevallen, zoals een ernstige mitralisklepinsufficiëntie of om coronaire perfusie bij kritische letsels te verbeteren in afwachting van een chirurgische overbruggingsoperatie. Verder is er meer onderzoek nodig naar de rol van de IABP bij cardiogene shock door niet ischemische oorzaken. Die maken ongeveer 50 % van de gevallen uit en komen vaker voor bij jongere patiënten met een betere prognose. Twee lopende studies zullen belangrijke nieuwe inzichten verschaffen over het potentiële nut van de IABP. De ALTSHOCK-2-studie is een grootschalig gerandomiseerd multicentrisch onderzoek waarin vroegtijdig gebruik van de IABP wordt onderzocht bij acuut gedecompenseerd hartfalen gecompliceerd door shock / lage cardiale output. De ANCHOR-studie zal het nut van de IABP bij patiënten met VA-ECMO onderzoeken.

Combinatie van verschillende vormen van mechanische circulatoire ondersteuning

Peter Clemmensen sloot de sessie af met een voordracht over de combinatie van verschillende vormen van mechanische circulatoire ondersteuning. De wetenschappelijke evidentie voor een dergelijke aanpak staat nog in zijn kinderschoenen en is gebaseerd op kleine, vaak niet-gerandomiseerde trials. Toch is deze aanpak veelbelovend.

Schrage et al. illustreerden dat patiënten in cardiogene shock een verhoogde wiggendruk ervaren wanneer VA-ECMO gestart wordt (figuur 2).¹¹ VA-ECMO verhoogt inderdaad de afterload van het LV, met longoedeem als mogelijk gevolg. Door VA-ECMO te combineren met een axiale pomp met een continue bloedstroom (Impella^®) die het ventrikel leegzuigt, treedt een snelle ontlasting op, met een dalende wiggendruk als gevolg. Omdat de continue axiale flowpomp vervolgens ook de weaning van VA-ECMO faciliteert, is dit mogelijk een te verkiezen ventingstrategie, al zijn er meer (gerandomiseerde) data nodig.

In een patiënt-controleonderzoek toonden Schrage et al. verder dat een meer agressieve ventingstrategie, die VA-ECMO combineerde met Impella^®, (zogenaamde ECMELLA) resulteerde in een lagere mortaliteit (figuur 3).¹² Vroegtijdige interventie is hierbij belangrijk voor een optimaal resultaat. De Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI)-criteria kunnen hierbij van nut zijn om cardiogene shock in een vroegtijdig stadium te onderkennen.

Mechanische circulatoire ondersteuning is echter niet zonder risico. Bloedingsdiathese met zowel een verhoogd trombo embolisch- als bloedingsrisico, beroerte, infecties, hemolyse en vasculaire complicaties zijn potentiële risico's. Een multidisciplinair team van cardiothoracale chirurgen, cardiologen, anesthesiologen en intensivisten is cruciaal voor de juiste aanpak van deze complicaties en verbetert het mogelijk de prognose.

Conclusie

De behandeling van cardiogene shock blijft complex en een individuele aanpak is noodzakelijk. Positief inotrope medicatie en vormen van mechanische circulatoire ondersteuning bieden opties om de orgaanperfusie te verzekeren, maar minstens even belangrijk zijn het langetermijnperspectief en de exitstrategie. Voor een dergelijke complexe besluitvorming is multidisciplinair teamwork van cruciaal belang, idealiter onder de vorm van een shockteam.

Referenties

1. Cholley, B.P., Vieillard-Baron, A., Mebazaa, A. Echocardiography in the ICU: time for widespread use! Intensive Care Med, 2006, 32 (1), 9-10.
2. Díaz-Gómez, J.L., Mayo, P.H., Koenig, S.J. Point-of-Care Ultrasonography. N Engl J Med, 2021, 385 (17), 1593-1602.
3. Mayo, P.H., Chew, M., Douflé, G., Mekontso- Dessap, A., Narasimhan, M., Vieillard- Baron, A. Machines that save lives in the intensive care unit: the ultrasonography machine. Intensive Care Med, 2022, 48 (10), 1429-1438.
4. Neskovic, A.N., Skinner, H., Price, S., Via, G., De Hert, S., Stankovic, I. et al. Focus cardiac ultrasound core curriculum and core syllabus of the European Association of Cardiovascular Imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging, 2018, 19 (5), 475-481.
5. Picano, E., Scali, M.C., Ciampi, Q., Lichtenstein, D. Lung Ultrasound for the Cardiologist. JACC Cardiovasc Imaging, 2018, 11 (11), 1692-1705.
6. Al Deeb, M., Barbic, S., Featherstone, R., Dankoff, J., Barbic, D. Point-of-care ultrasonography for the diagnosis of acute cardiogenic pulmonary edema in patients presenting with acute dyspnea: a systematic review and meta-analysis. Acad Emerg Med, 2014, 21 (8), 843-852.
7. Argaiz, E.R. VExUS Nexus: Bedside Assessment of Venous Congestion. Adv Chronic Kidney Dis, 2021, 28 (3), 252-261.
8. Stassen, J., Falter, M., Herbots, L., Timmermans, P., Dendale, P., Verwerft, J. Assessment of Venous Congestion Using Vascular Ultrasound. JACC Cardiovasc Imaging, 2023, 16 (3), 426-431.