Context

Ablatie voor atriumfibrillatie is een invasieve techniek, die dankzij de verbetering van de katheters, het navigatiesysteem en de procedure zelf nog maar zelden complicaties veroorzaakt. We beschrijven een casus van een patiënte die een complicatie heeft ontwikkeld die niet te wijten was aan de ablatieprocedure, maar aan de sonde voor transoesofageale echocardiografie tijdens de procedure: een acute necrotiserende oesofagitis of 'zwarte slokdarm'.

Samenvatting

We beschrijven de casus van een 69-jarige patiënte met een persisterende atriumfibrillatie sinds enkele maanden. De algemene anesthesie, de transoesofageale echocardiografie, de ablatie enz. verliepen zonder problemen. Kort na de procedure kreeg de patiënte hevige thoracale pijn. Door middel van een CT-scan van de thorax en het abdomen werd snel de diagnose van een acute slokdarmnecrose gesteld. De patiënte werd getransfereerd naar de intensieve zorgen en daarna preventief verwezen naar een centrum voor slokdarmchirurgie, voor het geval er zich een slokdarmperforatie zou voordoen. Met parenterale voeding gedurende enkele dagen is de patiënte vlot hersteld. Ze heeft het ziekenhuis na 21 dagen verlaten en heeft er geen blijvend slokdarmletsel aan overgehouden.

Conclusie

De handelingen die voor en na de ablatie voor atriumfibrillatie worden uitgevoerd, en de uitgevoerde onderzoeken kunnen complicaties veroorzaken. Een transoesofageale echocardiografie veroorzaakt zeer zelden complicaties, maar ze kunnen wel ernstig en zelfs dodelijk zijn. Het is dan ook belangrijk ze te kennen en er tijdig aan te denken.

Interessante punten

Een transoesofageale echocardiografie is een diagnostisch onderzoek dat maar zeer zelden complicaties veroorzaakt. Men moet echter aandachtig blijven en voor ogen houden dat geen enkele medische handeling gebanaliseerd mag worden.

De contra-indicaties voor een transoesofageale echocardiografie zijn bekend: slokdarmtumor of -letsel (divertikel, stenose), bestraling van het mediastinum, tumor in het neus-keel-oorgebied, hemodynamische of respiratoire instabiliteit, geagiteerde of niet-meewerkende patiënt, instabiele halswervelfractuur, patiënt die minder dan 4 uur nuchter is. Het is echter ook belangrijk het risico op complicaties te kennen. In geval van precordiale pijn of bloedbraken is een CT-scan geïndiceerd. Bij vermoeden van een fistel of acute necrotiserende oesofagitis zou een endoscopie van het bovenste spijsverteringskanaal nefast kunnen zijn en zou ze de prognose van de patiënt kunnen verergeren, zoals bij onze patiënte.

Chronologie

26.10.2021: ablatieprocedure

• Ablatie wegens atriumfibrillatie: transoesofageale echocardiografie in de zaal voor elektrofysiologie om een trombus uit te sluiten. Geen bijzonderheden, geen trombus te zien. De sonde wordt na transseptale punctie meteen verwijderd.
• Duur van het onderzoek: 60 minuten.

26.10.2021: na de procedure verkoeverkamer en daarna dienst Cardiologie

• Optreden van pijn in de borstkas, die geleidelijk toeneemt;
• Geen hemodynamische problemen;
• Snelle evaluatie: ecg en transthoracale echocardiografie normaal.

27.10.2021: diagnose van acute necrotiserende oesofagitis of 'zwarte slokdarm'

• Ondraaglijke pijn in de borstkas en bloedbraken;
• CT-scan van de thorax en het abdomen: necrose van de slokdarm.

27.10.2021: initiële behandeling

• Transfer naar de intensieve zorgen in ons ziekenhuis.

27.10.2021: transfer naar een ander centrum

• Transfer naar een ander centrum dat expertise heeft inzake slokdarmchirurgie.

27.10.2021 - 30.10.2021: acute bewaking op de intensieve zorgen

• Observatie op de intensieve zorgen, parenterale voeding;
• Dagelijkse evaluatie van nood om over te gaan tot een heelkundige ingreep.

30.10.2021 - 15.11.2021: behandeling van de complicatie

• Opname op de dienst maag-darmchirurgie;
• 3.11: gastroscopie: bevestiging van de slokdarmnecrose;
• 15.11: CT-scan van het abdomen: gunstige evolutie.

15.11.2021: ontslag

• Ontslag uit het ziekenhuis.
• Hernemen perorale voeding.

Casusbeschrijving

We rapporteren de casus van een 69-jarige patiënte met episoden van symptomatisch persisterende atriumfibrillatie sinds meerdere maanden. Twaalf jaar eerder was een ablatie van de isthmus tussen de vena cava en de tricuspidalisklep uitgevoerd wegens een typische rechteratriumflutter. Ze had geen cardiovasculaire risicofactoren.

In onze dienst wordt stelselmatig een transoesofageale echocardiografie uitgevoerd bij een ablatie om een trombus in de linkervoorkamer uit te sluiten en om geen risico te lopen bij een transseptale punctie.

We hebben voorafgaand aan de procedure een transoesofageale echocardiografie onder sedatie uitgevoerd in de zaal voor interventionele cardiologie. Bij de transseptale punctie (onder algemene anesthesie) hebben we de echografiesonde opnieuw geplaatst. De procedures hebben vijf minuten geduurd. Er zijn geen onmiddellijke complicaties opgetreden. De echografiesonde werd zonder probleem ingevoerd en na het onderzoek verwijderd. Bij het terugtrekken van de sonde bij het tweede onderzoek zat er een beetje bloed op, waar we ons aanvankelijk niet veel zorgen om maakten. Initieel werd dit geweten aan een licht trauma bij het invoeren van de tube tijdens intubatie of een klein letsel als gevolg van de echografiesonde.

Vervolgens werd de radiofrequentieablatie gestart met een klassieke isolatie van de vier longaders. Het onderzoek duurde 60 minuten, met 30-40 watt in power control. Na het onderzoek werd de patiënte naar de verkoeverkamer gebracht, waar ze werd gevolgd door verpleegkundigen en de anesthesist van wacht. 30 minuten later werd ze terug naar de afdeling gebracht. Bij aankomst op onze dienst waren er geen bijzonderheden.

Enkele uren na de procedure kreeg de patiënte hevige pijn (9/10) in de borstkas en de maagstreek en gaf ze bloederige fluimen op, wat eerst werd toegeschreven aan een traumatische intubatie. We hebben een bloedafname, een ecg en een echografie uitgevoerd om een tamponnade uit te sluiten. Het ecg was normaal. De echocardiografie toonde geen tekens van pericardeffusie. De bloedafname toonde verhoogde troponines (niet significant gezien de uitgevoerde procedure).

In de loop van de avond werd de pijn ondraaglijk en daalde haar bloeddruk. De arts van wacht werd erbij geroepen. De bloeddruk werd snel gecorrigeerd, maar de pijn verbeterde niet met een ontstekingsremmer en een protonpompremmer. Gezien de persisterende pijn en het bloedhoesten werd een CT-scan van het abdomen met contraststof uitgevoerd. Die toonde geen fistel, maar een sterke, diffuse verdikking van de slokdarmwand tot aan de maagovergang zonder opname van contraststof, een beeld dat wees op een uitgebreide necrose.

De patiënte werd meteen naar de intensieve zorgen gebracht en daarna getransfereerd naar een centrum met expertise inzake slokdarmchirurgie, voor het geval een chirurgische ingreep noodzakelijk zou zijn. Gelukkig is de situatie snel verbeterd met hemodynamische monitoring en parenterale voeding gedurende enkele dagen. Er moest dus geen heelkundige ingreep worden uitgevoerd. Na enkele dagen, toen de patiënte klinisch stabiel was, is een eerste gastroscopie uitgevoerd. Die bevestigde de diagnose van necrose van het onderste gedeelte van de slokdarm. Een nieuwe CT-scan twee weken na de eerste toonde een gunstige evolutie en een begin van heling van de necrotische zone. De patiënte heeft er geen blijvende letsels aan overgehouden en kon opnieuw eten langs perorale weg. Bijna 21 dagen na de ablatieprocedure kon ze het ziekenhuis verlaten.

Een controlegastroscopie een maand na ontslag bevestigde de gunstige evolutie. De kliniek correleerde met de uitgevoerde onderzoeken.

De onderzoeken die we hebben uitgevoerd in een poging een verklaring te vinden voor die complicatie, hebben weinig opgeleverd. We hebben bijgevolg geen duidelijke verklaring voor de complicatie gevonden.

Discussie

Bij patiënten met een symptomatische atriumfibrillatie die aanhoudt ondanks een behandeling met antiaritmica, zoals bij onze patiënte, is een ablatie geïndiceerd. Een ablatie verbetert de symptomen en de levenskwaliteit van veel patiënten.¹ Er treden zelden complicaties op, maar mogelijke complicaties zijn een tamponnade, slokdarmfistel, stenose van de longaders, cerebrovasculair accident, beschadiging van de nervus phrenicus en de nervus vagus en, uitzonderlijk, overlijden.

Een transoesofageale echocardiografie veroorzaakt zeer zelden complicaties. Mogelijke complicaties zijn een slokdarmperforatie (0,02 tot 0,03 %, over het algemeen bij patiënten met een vooraf bestaande slokdarmziekte) en overlijden (minder dan 0,01 %).²

Acute slokdarmnecrose is een uiterst zeldzame aandoening. In autopsiereeksen wordt de prevalentie geraamd op 0,2 %. Een acute slokdarmnecrose wordt beschreven bij multi-orgaanfalen, hypoperfusie, vaatlijden, septikemie, diabetische ketoacidose, een ernstige alcoholintoxicatie, maagvolvulus, een traumatische sectie van de thoracale aorta, een trombo-embolie of kanker.³

In endoscopiereeksen bedroeg de prevalentie van acute necrotiserende oesofagitis 0,01 tot 0,28 %.⁴ De incidentie van acute necrotiserende oesofagitis blijkt meer dan viermaal hoger te zijn bij mannen. De gemiddelde leeftijd van de patiënten op het ogenblik van de diagnose was 68 jaar.⁵ Een acute necrotiserende oesofagitis treedt voornamelijk op bij zeer ondervoede patiënten met multipele comorbiditeiten.

De oorzaak is niet bekend. De pathofysiologie zou beginnen met een verminderde doorbloeding, waardoor het slokdarmslijmvlies vatbaarder wordt voor ernstige topische letsels door zure reflux en pepsinesecretie. Meestal wordt het distale derde van de slokdarm, dat sowieso al minder bevloeid is, aangetast.⁶ Onze patiënte vertoonde geen risicofactor voor die complicatie. Het klinische beeld is vaak (70 % van de patiënten) compatibel met het beeld van een maag-darmbloeding (hematemese, melena).⁷

Over het algemeen is de prognose somber. Transfer naar de intensieve zorgen en het starten van parenterale voeding (aangezien het inbrengen van een nasogastrische sonde gevaarlijk kan zijn) worden aanbevolen.⁵ Naar schatting herstelt circa 60 % van de patiënten met een louter conservatieve behandeling. Bij een kwart van de patiënten kan slokdarmstenosen optreden.⁸

Conclusie

Ablatie wegens een persisterende atriumfibrillatie veroorzaakt zelden complicaties. Vóór de procedure wordt altijd een transoesofageale echocardiografie uitgevoerd om een trombus uit te sluiten en ook tijdens de procedure om de transseptale punctie zonder risico te kunnen uitvoeren. Zo'n transoesofageale echocardiografie veroorzaakt gewoonlijk geen problemen.

Een zwarte slokdarm of acute necrotiserende oesofagitis is een zeer zeldzame complicatie, die overigens bijna nooit is beschreven tijdens een transoesofageale echocardiografie. Onze patiënte is gelukkig hersteld met een louter conservatieve behandeling. Er kwam geen chirurgisch ingrijpen aan te pas.

Een belangrijke boodschap is tot slot: bij het optreden van hevige epigastrische pijn na een ablatie wegens atriumfibrillatie moet eerst een CT-scan van de thorax en het abdomen met contraststof worden uitgevoerd alvorens een oesofago-gastroduodenoscopie wordt overwogen (dat was hier dus niet het geval).

Referenties

1. Blomstrom-Lundqvist, C., Gizurarson, S., Schwieler, J., Jensen, S.M., Bergfeldt, L., Kenneback, G. et al. Effect of catheter ablation vs antiarrhythmic medication on quality of life in patients with atrial fibrillation: the CAPTAF randomized clinical trial. JAMA, 2019, 321, 1059-1068.
2. Khanderhia, B.K., Seward, J.B., Tajis, A.J. Transesophageal Echocardiography, Mayo Clin Proc, 1994, 69 (9), 856-863.
3. Gurvits, G.E. Black esophagus: Acute esophageal necrosis syndrome. World J Gastroenterol, 2010, 16 (26), 3219-3225.
4. Conrad, L., Pinheiro, M., Mais, L. OEsophagite nécrosante aiguë : une complication rare. Acute oesophageal necrosis: A rare complication. Rev Med Interne, 2022, 43 (8), 506-508.
5. Gurvits, G.E. Black esophagus: acute esophageal necrosis syndrome. World J Gastroenterol, 2010, 16 (26), 3219-3225.
6. Conrad, L., Pinheiro, M., Mais, L. OEsophagite nécrosante aiguë : une complication rare. Acute oesophageal necrosis: A rare complication. Rev Med Interne, 2022, 43 (8), 506-508.
7. Gurvits, G.E. Black esophagus: acute esophageal necrosis syndrome. World J Gastroenterol, 2010, 16 (26), 3219-3225.
8. Haviv, Y.S., Reinus, C., Zimmerman, J. "Black esophagus": a rare complication of shock. Am J Gastroenterol, 1996, 91 (11), 2432-2434.
9. Gurvits, G., Shapsis, A., Lau, N. Gualtieri, N., Robilotti, J.G. et al. Acute esophageal necrosis: a rare syndrome. J Gastroenterol, 2007, 42 (1), 29-38.
10. Siddiqi, A., Chaudhary, F.S., Naqvi, H.A., Salah, N., Farooqi, R., Yousaf, M.N. Black esophagus: a syndrome of acute esophageal necrosis associated with active alcohol drinking, BMJ Open Gastroenterol, 2020, 7 (1), e000466.