Recent verscheen een artikel op de website van het European Heart Journal die de ervaring samenvatte van twee Belgische hartcentra (AZ Jessa, Hasselt en UZ Brussel) met een gestructureerd, holistisch, diagnostisch, klinisch pad bij patiënten met klachten van inspanningsdyspneu verdacht voor hartfalen met bewaarde ejectiefractie (HFpEF).¹ Gebaseerd op hun ervaringen pleiten de auteurs voor het oprichten van een gespecialiseerde multidisciplinaire 'dyspneukliniek' (figuur 1).

HFpEF omvat meer dan de helft van alle patiënten met hartfalen in de algemene populatie. Het neemt toe in prevalentie en incidentie ten opzichte van hartfalen met verminderde ejectiefractie (HFrEF), heeft een sombere prognose, omvat complexe comorbiditeiten (diabetes, hypertensie, obstructief slaapapneusyndroom, nierfalen …) die een gecoördineerde behandeling vereisen en heeft nu uiteindelijk minstens één effectieve ziektemodificerende therapie. In tegenstelling tot HFrEF-patiënten die nu meestal worden opgevolgd in toegewijde hartfalenpoliklinieken, worden HFpEF-patiënten onvoldoende herkend, vaak verkeerd gediagnosticeerd of krijgen ze gefragmenteerde zorg door een grote verscheidenheid aan zorgprofessionals, wisselende huisartsen, geriaters, pneumologen, diabetologen, nefrologen en algemene cardiologen.

Alhoewel er vragen openblijven over de impact op de klinische uitkomst en kosteneffectiviteit, geeft de ervaring van de hartcentra van Hasselt en Brussel aan dat een gestructureerd diagnostisch klinisch pad binnen een gespecialiseerde multidisciplinaire dyspneukliniek leidt tot een betere diagnostiek en behandeling van HFpEF-patiënten.

Centraal in het voorgestelde diagnostische klinische pad is het verrichten van een cardiopulmonale inspanningstest gecombineerd met een inspanningsechocardiografie (CPET-echo) inclusief het gebruik van ultrasoundcontrast om een accuratere meting te bekomen van de arteria-pulmonalisdruk tijdens inspanning. De studie leert dat het systematische gebruik van dit dynamische, functionele onderzoek leidt tot een verbeterde diagnostiek van de hemodynamische en metabole oorzaken van inspanningsdyspneu en de ermee verbonden verminderde inspanningstolerantie bij HFpEF-patiënten. Een systematische toepassing van het diagnostische pad leidde tot gerichter aanvullend onderzoek naar andere aandoeningen die zich voordoen als HFpEF en een meer aangepaste behandeling van comorbiditeiten die HFpEF in de hand werken.

Ook in de diagnostiek van chronisch coronair ischemisch hartlijden lijkt het aangewezen het klassieke diagnostische pad, dat hoofdzakelijk gericht is op de opsporing van obstructief coronairlijden en myocardischemie, te herzien met de inclusie van nieuwe dynamische, functionele testen. Ongeveer de helft van de mannelijke patiënten en tot 70 % van de vrouwelijke patiënten die worden verwezen voor invasieve coronarografie vertoont geen obstructieve coronaire letsels.^{2, 3, 4} Deze patiënten met ANOCA (angina met niet-obstructieve coronaire arteriën) of, bij aantoonbare induceerbare ischemie, INOCA (ischemie met niet-obstructieve coronaire arteriën) vertonen frequent een gestoorde vasomotoriek en hemodynamische stoornissen in de coronaire circulatie die door nieuwe functionele testen in het licht gebracht kunnen worden. Verdere technologische ontwikkeling heeft het mogelijk gemaakt de coronaire hemodynamica meer nauwkeurig invasief te evalueren met intracoronaire draden voorzien van sensoren om druk en bloedstroom(snelheid) te meten. Minstens de helft van de ANOCA-patiënten lijdt aan een microvasculaire angina, die bij invasief onderzoek wordt gekarakteriseerd door een verminderde coronaire flowreserve (CFR) en een verhoogde intramyocardiale vaatweerstand (IMR).^{3, 4} Testen van de coronaire vasomotoriek door intracoronaire toediening van acetylcholine lokt bij 60 % van de patiënten een coronair vaatspasme uit van de epicardiale bloedvaten, in de microcirculatie of op beide niveaus. Invasief dynamisch functioneel onderzoek van de coronaire circulatie door meting van CFR en IMR en acetylcholine-provocatietesten, inmiddels gestandaardiseerd in een positiedocument van de EAPCI⁵, laat toe bij een grote meerderheid van de ANOCA- en INOCA-patiënten, de oorzaak van de klachten te objectiveren. De klassieke ischemietesten kunnen in tegenstelling slechts bij 25 % van deze patiënten myocardischemie aantonen.

Een verminderde CFR als uiting van een coronaire microvasculaire disfunctie kan ook non-invasief worden bepaald door dopplermeting van de bloedstroomsnelheid in de LAD, maar deze techniek is nogal afhankelijk van de kwaliteit van de apparatuur en van de expertise van de onderzoeker. Dynamisch PET- en MRI-onderzoek van het hart laat toe nauwkeurig de CFR te bepalen en diffuse subendocardiale perfusiestoornissen aan te tonen^{6, 7}, maar deze onderzoeken zijn in ons land nauwelijks beschikbaar aangezien deze onderzoeksmethoden quasi exclusief voor andere aandoeningen worden gereserveerd. In tegenstelling met onder andere de Scandinavische landen waar deze technieken al meer voor routineus cardiologisch onderzoek beschikbaar zijn, riskeert de Belgische cardiologie op dit gebied een achterstand op te lopen. Een MRI van de knie kan in routine maar een MRI van het hart niet, en PET-onderzoek dient alleen voor oncologisch onderzoek. Nochtans zou een bredere beschikbaarheid van deze technieken niet alleen toelaten de oorzaak van de klachten bij ANOCA en INOCA beter (dan de klassieke ischemietesten) in het licht te stellen maar ook een betere prognosebepaling mogelijk maken. In tegenstelling met wat vaak tegen patiënten met ANOCA en INOCA gezegd wordt, is hun prognose niet goed. Een afname van de CFR gaat gepaard met een drie- tot viermaal hoger risico op MACE of overlijden.^{8, 9}

Samenvattend zijn patiënten met angina pectoris door obstructief coronairlijden slechts het topje van de ijsberg en worden met klassieke ischemietesten 50 tot 70 % van de patiënten met klachten van angina pectoris gemist (figuur 2). Een meer systematische meting van de hemodynamische parameters van de coronaire circulatie door cardiale PET of MRI voor en na adenosinetoediening of door invasieve functionele coronarografie kan toelaten de fysiopathologische oorzaak van de klachten bij patienten met ANOCA en INOCA nauwkeuriger in het licht te stellen.

Chronisch coronair ischemisch hartlijden is een van de nabootsers van HFpEF waaraan steeds moet worden gedacht. Voornamelijk bij vrouwen en oudere patiënten staat een typische angineuse pijnsymptomatologie vaak niet op de voorgrond en zijn klachten van moeheid, verminderd inspanningsvermogen en inspanningsdyspneu de meest frequente klinische presentatievorm van myocardischemie waardoor HFpEF eerder plausibel lijkt als diagnose. In het diagnostische klinische pad bij patiënten met klachten van inspanningsdyspneu van de twee Belgische hartcentra wordt ischemisch hartlijden opgespoord door een analyse van de regionale contractiestoornissen tijdens inspanning, wat perfect is voor de opsporing van obstructief coronairlijden, maar niet voor de diagnose van coronaire microvasculaire disfunctie. Nochtans is het wellicht ook bij patiënten met inspanningsdyspneu nuttig coronaire microvasculaire disfunctie op te sporen. In patiënten met een verhoogd cardiometabool risicoprofiel en in vrouwen bleek een afname van de CFR nauw gecorreleerd met verhoogde inflammatoire markers, myocardiale disfunctie en verhoogde NT-proBNP-spiegels, factoren die allen verbonden zijn met de pathofysiologie van HFpEF.^{10, 11} Vanuit dit oogpunt is het misschien zinvol het diagnostische klinische pad bij patiënten met inspanningsdyspneu verdacht voor HFpEF uit te breiden met een CFR-bepaling door middel van een doppleranalyse van de LAD-bloedstroom of met een PET- of CMR-perfusiestudie.

Samenvattend leert de ervaring van de studie uit Hasselt en Brussel dat Belgische cardiologen internationaal toonaangevend wetenschappelijk onderzoek kunnen verrichten indien centra multicentrisch samenwerken ('eendracht maakt macht') en dat de ontwikkeling van klinische paden rond dynamische functionele testen de diagnostiek (en hierdoor wellicht ook de prognose) van hartpatiënten kan verbeteren. Het voorbeeld van de cardiologen uit Hasselt en Brussel verdient navolging in andere topics van de cardiologie zoals de diagnostische aanpak van chronische coronaire syndromen ANOCA/INOCA.

Referenties

1. Verwerft, J., Soens, L., Wynants, J., Meysman, M., Jogani, S., Plein, D. et al. Heart failure with preserved ejection fraction: relevance of a dedicated dyspnoea clinic. Eur Heart J, 2023, 44 (17), 1544-1556.
2. Reeh, J., Therming, C.B., Heitmann, M., Hojberg, S., Sorum, C., Bech, J. et al. Prediction of obstructive coronary artery disease and prognosis in patients with suspected stable angina. Eur Heart J, 2019, 40 (18), 1426-1435.
3. van de Hoef, T.P., Lee, J.M., Boerhout, C.K.M., de Waard, G.A., Jung, J-H., Lee, S.H. et al. Combined Assessment of FFR and CFR for Decision Making in Coronary Revascularization: From the Multicenter International ILIAS Registry. JACC Cardiovasc Interv, 2022, 15 (10), 1047-1056.
4. Lee, S.H., Shin, D., Lee, J.M., van de Hoef, T.P., Hong, D., Choi, K.H. et al. Clinical Relevance of Ischemia with Nonobstructive Coronary Arteries According to Coronary Microvascular Dysfunction. J Am Heart Assoc, 2022, 11 (9), e025171.
5. Kunadian, V., Chieffo, A., Camici, P.G., Berry, C., Escaned, J., Maas, A.H.E.M. et al. An EAPCI Expert Consensus Document on Ischaemia with Non-Obstructive Coronary Arteries in Collaboration with European Society of Cardiology Working Group on Coronary Pathophysiology & Microcirculation Endorsed by Coronary Vasomotor Disorders International Study Group. Eur Heart J, 2020, 41 (37), 3504-3520.
6. Schindler, T.H., Fearon, W.F., Pelletier- Galarneau, M., Ambrosio, G., Sechtem, U., Ruddy, T.D., et al. PET for Detection and Reporting Coronary Microvascular Dysfunction. JACC Cardiovasc Imaging, 2023, 16 (4), 536-548.
7. Hamilton-Craig, C., Ugander, M., Greenwood, J.P., Kozor, R. Stress perfusion cardiovascular magnetic resonance imaging: a guide for the general cardiologist. Heart, 2023, 109 (6), 428-433.
8. Kelshiker, M.A., Seligman, H., Howard, J.P., Rahman, H., Foley, M., Nowbar, A.N. et al. Coronary flow reserve and cardiovascular outcomes: a systematic review and metaanalysis. Eur Heart J, 2021, 43 (16), 1582-1593.
9. Taqueti, V.R. Coronary flow reserve: a versatile tool for interrogating pathophysiology, and a reliable marker of cardiovascular outcomes and mortality. Eur Heart J, 2022, 43 (16), 1594-1596.
10. Taqueti, V.R., Shah, A.M., Everett, B.M., Pradhan, A.D., Piazza, G., Bibbo, C. et al. Coronary Flow Reserve, Inflammation, and Myocardial Strain. JACC Basic to Translational Science, 2023, 8 (2), 141-151.
11. Prescott, E., Bove, K.B., Bechsgaard, D.F., Shafi, B.H., Lange, T., Schroder, J. et al. Biomarkers and Coronary Microvascular Dysfunction in Women With Angina and No Obstructive Coronary Artery Disease. JACC Advances, 2023.