BSC-sessieverslag - sessie 30

Tijdens het BSC-congres van 2023 gaf Jean-Christophe Blanchard een sessie over hartfalen met bewaarde ejectiefractie (HFpEF) en cardiale revalidatie. Paul Dendale, Guido Claessen en Christophe Laruelle waren de moderatoren.

What are we talking about?

In zijn presentatie benadrukte Jean-Christophe Blanchard de complexiteit van HFpEF op verschillende niveaus waaronder moleculair, cellulair, weefsel en tot slot het niveau van het hart en het cardiovasculaire systeem.¹ Die complexiteit kan ook worden verklaard door de complexe fysiopathologie binnen HFpEF. Hij trachtte dit uit te leggen aan de hand van een diagram van Nair et al. (figuur 1).² Dat diagram toont aan dat variabele risicofactoren waaronder obesitas, hypertensie, diabetes mellitus, dyslipidemie, renale insufficiëntie en coronairlijden, een rol spelen in hartfalen. Die risicofactoren leiden vervolgens tot een systemische inflammatie, wat op haar beurt leidt tot endotheliale inflammatie, een toename van natriumretentie, pulmonale hypertensie (PH) en een stijging van collageen en cardiomyofibrose. Cardiomyofibrose resulteert vervolgens in een vergroting van het linkeratrium (LA) en fibrose, wat dan weer leidt tot atriale fibrillatie (AF) en tot slot een daling van de inspanningstolerantie. De spreker benadrukte echter dat hij niet volledig akkoord gaat met het diagram. Zo maakte hij duidelijk dat niet alleen AF leidt tot een gedaalde inspannings tolerantie, maar dat alle disfuncties die worden weergegeven in het diagram hieraan kunnen bijdragen.

De spreker besprak verder het belang van amyloïdose binnen HFpEF. Amyloïdose is tot op de dag van vandaag een ondergediagnosticeerde aandoening, zeker ook bij patiënten met HFpEF. Hij toonde aan de hand van resultaten van González-López et al.³ dat tijdens een systematische screening bij 16 van de 120 HFpEF-patiënten (13,3 %) de diagnose van amyloïdose werd gesteld. Hij verwees daarbij ook naar zijn eigen ervaring in zijn praktijk waar hij alle HFpEF-patiënten screent voor amyloïdose en dat daar ongeveer 10 tot 15 % van die patiënten effectief amyloïdose heeft. Hij pleitte dan ook voor een systematische screening van amyloïdose bij alle HFpEF-patiënten.

Are HFpEF and HfrEF distinct or overlapping phenotypes?

De spreker stond even stil bij de controverse in de literatuur over HFpEF en hartfalen met verminderde ejectiefractie (HFrEF), weergegeven door twee studies. De Keulenaer et al.⁴ suggereren dat systolisch en diastolisch hartfalen overlappende fenotypes hebben, terwijl Borlaug et al.⁵ beweren dat ze verschillende fenotypes hebben. Er zijn verschillende argumenten die beide posities ondersteunen. De spreker heeft persoonlijk een voorkeur voor de theorie van overlappende fenotypes.

HFpEF: mechanisms of exercise intolerance

Inspanningsintolerantie is een bekend verschijnsel binnen HFpEF. Haykowsky et al.⁸ hebben door middel van een systematische literatuurreview onderzocht of er een associatie bestaat tussen HFpEF en het maximale zuurstofopnamevermogen (VO₂max). Uit alle opgenomen studies in deze review blijkt dat HFpEF leidt tot een daling van VO₂max. Dat fenomeen is het gevolg van moleculaire veranderingen die optreden in de perifere skeletspieren van patiënten met HFpEF. Deze moleculaire veranderingen stapelen zich op in de spieren en resulteren uiteindelijk in een afname van skeletspiermassa, wat leidt tot inspanningstolerantie.⁹

HFpEF: effects of training: echography function

Door de verwijzing naar de resultaten van de LEICA-studie maakte de spreker tijdens zijn presentatie duidelijk dat training leidt tot verbeterde echocardiografische parameters.¹⁰ Die studie stelde namelijk vast dat uithoudingstraining zeer effectief is in het verbeteren van de diastolische linkerventrikelfunctie in zowel HFpEF als HFrEF.¹⁰ Hiermee wordt het belang van training bij hartfalen benadrukt. Dat werd ook vastgesteld door de DHF-studie die aantoonde dat zelfs een kortdurend oefenprogramma (32 sessies) met uithoudings- en krachttraining haalbaar, veilig en effectief is bij patiënten met HFpEF. Uithoudingstraining verbeterde namelijk de functionele capaciteit, de diastolische functie en de levenskwaliteit bij patiënten met HFpEF.¹¹ Verder toonde een recente meta-analyse van 16 studies met verschillende soorten trainingen (matige training, HIIT [high intensity interval training], IMT [inspiratory muscle training] en tai chi) over het algemeen een duidelijke verbetering van de functionele capaciteit bij HFpEF-patiënten.¹² Kortom kan worden geconcludeerd dat alle studies aangeven dat training belangrijk is voor patiënten met HFpEF.

HFpEF: what kind of training?

In bovenstaande paragraaf werd vastgesteld dat training belangrijk is bij HFpEF-patiënten. Hoewel de meest geschikte soort training binnen deze populatie nog onduidelijk is, zijn krachttraining en HIIT de meest voorkomende vormen. Verder werden in een metaanalyse verschillende trainingen met elkaar vergeleken bij HFpEF-patiënten. Daaruit werd vastgesteld dat de voorkeurstraining van deze patiënten uitgaat naar HIIT.¹³ Een andere meta-analyse toonde dan weer aan dat training in het algemeen effectief is bij deze patiënten en dat er geen verschil werd vastgesteld tussen krachttraining en HIIT.¹⁴ Kortom, hoewel het belang van training bij HFpEF-patiënten vaststaat, is de meest effectieve vorm van training binnen deze populatie niet gekend.

And cardiac rehabilitation in all this?

Cardiale revalidatie omvat niet alleen oefeningstraining, maar is een multidisciplinaire samenwerking bestaande uit therapeutische educatie, psychologische hulp, monitoring, het nagaan van therapietrouw en dieetadvies. Twee retrospectieve cohortstudies toonden aan dat deelnemers aan cardiale revalidatie een betere overleving hadden dan niet-deelnemers.^15,16 Bovendien bleek cardiale revalidatie zowel effectief bij patiënten met HFpEF als met HFrEF.¹⁵

Conclusie

Op het einde van de sessie concludeerde de spreker dat hoewel er grote cohorten beschikbaar zijn die duidelijk pleiten voor hartrevalidatie bij HFpEF, er een gebrek is aan onderzoek over HFpEF en cardiale revalidatie. Men wacht nog altijd op kwalitatieve klinische trials, zoals exDHF en REACH-HF. Daarbij is het belangrijk te beseffen dat fysieke training op zichzelf onvoldoende is. De spreker geeft ook aan dat hij vindt dat de focus niet te veel moet liggen op de modaliteit van de training (uithoudingstraining of HIIT).

Verder kaart hij het fundamentele belang van educatie aan: reductie van dieet (inclusief zoutbeperking), medicaties (nieuwe medicijnen introduceren) en training (patiënten leren trainen). Tot slot benadrukt hij het belang van langetermijnrevalidatie boven op de kracht van revalidatie.

Discussie

In de discussie daarna werd gevraagd naar de ervaringen met digitale hulpmiddelen in cardiale revalidatie. De spreker meldde dat binnen zijn vakgroep verschillende studies lopen waarbij veel digitale hulpmiddelen worden gebruikt. Tot nu toe is namelijk gebleken dat zelfs oudere patiënten goed met die hulpmiddelen overweg kunnen. Algemeen pleitte de spreker voor het gebruik van digitale tools binnen cardiale revalidatie.

Verder benadrukte hij het belang van publieke gezondheid, inclusief zoutconsumptie in de samenleving. Hij concludeerde dat als we in Belgïe minder dan 6 gram zout per dag zouden consumeren, we waarschijnlijk niet meer zouden praten over HFpEF.

Referenties

1. Segers, V.F., De Keulenaer, G.W. Patho physiology of diastolic dysfunction in chronic heart failure. Future Cardiol, 2013, 9 (5), 711-720.
2. Nair, N. Epidemiology and pathogenesis of heart failure with preserved ejection fraction. Rev Cardiovasc Med, 2020, 21 (4), 531-540.
3. GonzálezLópez, E., GallegoDelgado, M., GuzzoMerello, G., de HaroDel Moral, F.J., CoboMarcos, M., Robles, C. et al. Wild-type transthyretin amyloidosis as a cause of heart failure with preserved ejection fraction. Eur Heart J, 2015, 36 (38), 2585-2594.
4. De Keulenaer, G.W., Brutsaert, D.L. Systolic and diastolic heart failure are overlapping phenotypes within the heart failure spectrum. Circulation, 2011, 123 (18), 1996-2005.
5. Borlaug, B.A., Redfield, M.M. Diastolic and systolic heart failure are distinct phenotypes within the heart failure spectrum. Circulation, 2011, 123 (18), 2006-2014.
6. Packer, M., Zannad, F., Anker, S.D. Heart failure and a preserved ejection fraction: a side-by-side examination of the PARAGON-HF and EMPEROR-Preserved trials. Circulation, 2021, 144 (15), 1193-1195.
7. Kotecha, D., Bunting, K.V., Gill, S.K., Mehta, S., Stanbury, M., Jones, J. et al. Effect of digoxin vs bisoprolol for heart rate control in atrial fibrillation on patient-reported quality of life: the RATE-AF randomized clinical trial. JAMA, 2020, 324 (24), 2497-2508.
8. Haykowsky, M., Brubaker, P., Kitzman, D. Role of physical training in heart failure with preserved ejection fraction. Curr Heart Fail Rep, 2012, 9 (2), 101-106.
9. Adams, V., Linke, A., Winzer, E. Skeletal muscle alterations in HFrEF vs. HFpEF. Curr Heart Fail Rep, 2017, 14 (6), 489-497.
10. Sandri, M., Kozarez, I., Adams, V., Mangner, N., Höllriegel, R., Erbs, S. et al. Age-related effects of exercise training on diastolic function in heart failure with reduced ejection fraction: the Leipzig Exercise Intervention in Chronic Heart Failure and Aging (LEICA) Diastolic Dysfunction Study. Eur Heart J, 2012, 33 (14), 1758-1768.
11. Edelmann, F., Gelbrich, G., Düngen, H.D., Fröhling, S., Wachter, R., Stahrenberg, R. et al. Exercise training improves exercise capacity and diastolic function in patients with heart failure with preserved ejection fraction: results of the Ex-DHF (Exercise training in Diastolic Heart Failure) pilot study. J Am Coll Cardiol, 2011, 58 (17), 1780-1791.
12. Guo, Y., Xiao, C., Zhao, K., He, Z., Liu, S., Wu, X. et al. Physical exercise modalities for the management of heart failure with preserved ejection fraction: a systematic review and metaanalysis. J Cardiovasc Pharmacol, 2022, 79 (5), 698-710.
13. Boulmpou, A., Theodorakopoulou, M.P., Boutou, A.K., Alexandrou, M.E., Papadopoulos, C.E., Bakaloudi, D.R. et al. Effects of different exercise programs on cardiorespiratory reserve in HFpEF: a systematic review and metaanalysis. Hellenic J Cardiol, 2022, 64, 58-66.
14. Guo, Y., Xiao, C., Zhao, K., He, Z., Liu, S., Wu, X. et al. Physical exercise modalities for the management of heart failure with preserved ejection fraction: a systematic review and metaanalysis. J Cardiovasc Pharmacol, 2022, 79 (5), 698.
15. Kamiya, K., Sato, Y., Takahashi, T., TsuchihashiMakaya, M., Kotooka, N., Ikegame, T. et al. Multidisciplinary cardiac rehabilitation and longterm prognosis in patients with heart failure. Circ Heart Fail, 2020, 13 (10), e006798.
16. Buckley, B.J., Harrison, S.L., FazioEynullayeva, E., Underhill, P., Sankaranarayanan, R., Wright, D.J. et al. Cardiac rehabilitation and all-cause mortality in patients with heart failure: a retrospective cohort study. Eur J Prev Cardiol, 2021, 28 (15), 1704-1710.