BSC-congresverslag - sessie 14

Hartritmestoornissen komen vaak voor op de intensivecareafdeling en gaan van een slecht werkende pacemaker of defibrillator tot een elektrische storm. Deze kunnen allen leiden tot een cardio-circulatoir arrest. Bijgevolg was deze sessie van BIWAC (Belgian Interdisciplinary Working Group on Acute Cardiology) gewijd aan de behandeling van elektrische problemen op de intensivecareafdeling, rekening houdend met de nieuwe aanbevelingen van de ESC.

Implantable devices troubleshooting in the intensive care unit

Jeroen Dauw - AZ Sint-Lucas Gent

In het eerste deel van deze sessie wees Jeroen Dauw erop dat er vaak patiënten met een interne cardioverter-defibrillator worden opgenomen op de intensivecareafdeling. Voor die patiënten is een basiskennis van de potentiële problemen met het apparaat en en een gestandaardiseerde aanpak om ze op te lossen essentieel. Het is belangrijk om het apparaattype, de fabrikant, de programmeringswijze en de indicatie te kennen. Bovendien moet er altijd een 'plan B' zijn voor het geval er een defect optreedt: afhankelijk van het geval een tijdelijke/externe pacemaker, een defibrillator en/of een magneet bij de hand houden. Er bestaan verschillende algoritmes om eventuele problemen met pacemakers of defibrillators op te lossen (figuur 1).¹

De oorzaak van verminderde capture kan intrinsiek zijn aan het apparaat, bijvoorbeeld een beschadigde sensor. Elektrolytenstoornissen, zoals hyperkaliëmie, magnesiumdeficiëntie en hypocalciëmie, verhogen de pacingdrempel, ook hypoxie en myocardischemie kunnen hetzelfde effect hebben. Deze stoornissen oplossen kan bijgevolg de drempel herstellen. Belangrijk om te weten is ook dat heel wat geneesmiddelen de pacingdrempel beïnvloeden, al dan niet in gunstige zin. In deze sessie zijn verschillende soorten defecten aan bod gekomen. Zo kan overmatige detectie van de ventriculaire signalen bij een pacemakerafhankelijke patiënt tot zijn dood leiden. Een doeltreffend middel om snel elke vorm van detectie te remmen, is een magneet. Bij een patiënt die in shocktoestand verkeert, is er onvoldoende weefseldoorbloeding, en is het nodig om de lage frequentie van de pacemaker op te drijven, om het hartminuutvolume te verhogen en zo voldoende doorbloeding van de vitale organen te verzekeren.

Ventricular storm

Christophe Scavée - UC Louvain

Het tweede deel van de sessie was gewijd aan elektrische storm. Volgens Christophe Scavée vereist deze bijzonder ernstige, acute hartritmestoornis een multidisciplinaire aanpak en een uitgebreide technische ondersteuning (met 24/7 mogelijkheid tot spoedeisende ablatie) en zijn er aanzienlijke materiële middelen mee gemoeid. Een elektrische storm is het gevolg van een trio dat bestaat uit een trigger, een substraat en een hyperactivering van het adrenerge systeem. In de meeste gevallen is de oorzaak ischemisch, en uit de statistieken blijkt dat een elektrische storm de mortaliteit drastisch doet toenemen.

Als deze situatie zich voordoet, bestaat de eerste stap uit de evaluatie van de elektrische storm. Het is nodig om het type en de uitlokkende factoren (ionenstoornissen, geneesmiddelen, ischemie etc.) te bepalen, en vooral om de angst te beheersen, want die versterkt de catecholaminerge storm. De eerstelijnsbehandeling is medicamenteus: toediening van een bètablokker in combinatie met amiodaron is aanbevolen, en als de respons uitblijft of in geval van een contra-indicatie is toediening van snelwerkende natriumkanaalblokkers nodig (i.e. mexiletine, lidocaïne). Als de elektrische storm aanhoudt, omvat de tweedelijnsbehandeling diepe sedatie met intubatie en mechanische ventilatie; deze eenvoudige behandeling is vaak bijzonder doeltreffend. Bij 47 % van de gesedeerde en geïntubeerde patiënten stopt de elektrische storm immers binnen 15 minuten na de diepe sedatie.² Als derde lijnsbehandeling is ablatie aanbevolen. Het gaat hier om een indicatie van klasse Ia als het een ischemisch letsel betreft.³ In het geval van een circulatoire shock is mechanische hartondersteuning nodig (i.e. VA-ECMO, Impella). Blokkering van het ganglion cervicothoracicum is nog een optie die doeltreffend kan zijn om de belasting te verminderen bij ventriculaire aritmie. In de laatste lijn kan een harttransplantatie nodig zijn.

Initial management of cardiac arrest in the intesive care unit

Carolina Malta Hansen - Universiteit van Kopenhagen, Denemarken

Het derde deel van deze sessie handelde over de initiële behandeling, op de intensivecareafdeling, van patiënten die een hartstilstand hebben gehad. Carolina Malta Hansen wees erop dat er in Europa jaarlijks 350 000 hartstilstanden plaatsvinden. Het overlevingspercentage is minder dan 10 %, maar als er onmiddellijk vroege cardiopulmonaire reanimatie met een defibrillator wordt uitgevoerd, stijgt het overlevingspercentage tot 50 %. De initiële behandeling op de intensivecareafdeling is cruciaal (figuur 2). In geval van STEMI of van cardiale shock moet er een coronaire angiografie gebeuren, zoals blijkt uit de COACT- en SHOCK-studie.^{4, 5} De patiënt extra zuurstof toedienen heeft geen nut: de streefwaarde voor PaO2 ligt tussen 68 en 75 mmHg.⁶ De streefwaarde voor de gemiddelde arteriële bloeddruk is 65 mmHg.⁷ Wat de temperatuur betreft, is in de studie TTM2 geen verschil op het vlak van overleving aangetoond tussen gerichte hypothermie en de temperatuur op < 37,8 °C houden.⁸ Tot slot moet de patiënt tot minstens 24 uur na de hartstilstand onder sedatie worden gehouden met middelen met een korte halfwaardetijd, is het nodig om epilepsie te behandelen en moet wie nog een kans maakt voldoende tijd krijgen om te recupereren; de neurologische prognose is pas ten vroegste na 72 uur mogelijk en moet gebeuren zonder verstorende factoren (geneesmiddelen, metabolische stoornissen etc.).⁹

Referenties

1. Dauw, J., Dupont, M., Martens, P., Nijst, P., Mullens, W. Cardiac Device Troubleshooting in the Intensive Care Unit: An Educational Review. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care, 2021, 10 (9), 1086-1098.
2. Martins, R.P., Urien, JM., Barbarot, N., Rieul, G., Sellal, JM., Borella, L. et al. Effectiveness of Deep Sedation for Patients with Intractable Electrical Storm Refractory to Antiarrhythmic Drugs. Circulation, 2020, 142 (16), 1599-1601.
3. Zeppenfeld, K., TfeltHansen, J., de Riva, M., Winkels, B.G., Behr, E.R., Blom, N.A. et al. 2022 ESC Guidelines for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death. Eur Heart J, 2022, 43 (40), 3997-4126.
4. Henry, T.D., Tomey, M.I., Tamis-Holland, J.E., Thiele, H., Rao, S.V., Menon, V. et al. Invasive Management of Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation, 2021, 143, 815-829.
5. Lemkes, J.S., Janssens, G.N., van der Hoeven, N.W., Jewbali, L.S.D., Dubois, E.A., Meuwissen, M. et al., Coronary Angiography after Cardiac Arrest without ST-Segment Elevation. N Engl J Med, 2019, 380, 1397-1407.
6. Schmidt, H., Kjaergaard, J., Hassager, C., Mølstrøm, S., Grand, J., Borregaard, B. et al. Oxygen Targets in Comatose Survivors of Cardiac Arrest. N Engl J Med, 2022, 387, 1467-1476.
7. Kjaergaard, J., Møller, J.E., Schmidt, H., Grand, J., Mølstrøm, S., Borregaard, B. et al. Blood-Pressure Targets in Comatose Survivors of Cardiac Arrest. N Engl J Med, 2022, 387 (16), 1456-1466.
8. Dankiewicz, J., Cronberg, T., Lilja, G., Jakobsen, J.C., Levin, H., Ullén, S. et al. Hypothermia versus Normothermia after Out-of-Hospital Cardiac Arrest. N Engl J Med, 2021, 387 (24), 2283-2294.
9. Nolan, J.P., Sandroni, C., Böttiger, B.W., Cariou, A., Cronberg, T., Friberg, H. et al. European Resuscitation Council and European Society of Intensive Care Medicine guidelines 2021: postresuscitation care. Intensive Care Med, 2021, 47 (4), 369-421.