Casus

Een 49-jarige man presenteerde zich met een syncope op de dienst Spoedgevallen. Holterregistratie toonde een intermittent hooggradig atrioventriculair blok (AV-blok). Vermits er geen reversibele oorzaak weerhouden werd voor dit hooggradig AV-blok, onderging deze man de implantatie van een tweekamerpacemaker (DDD-pacemaker, type Edora, Biotronik). De procedure verliep ongecompliceerd. Tijdens de nacht volgend op de implantatie werd een telemetrie-alarm genoteerd (figuur 1).

Wat is hier gaande?

• A. Ventriculaire oversensing
• B. Ventriculaire non-captuur
• C. Atriale oversensing
• D. Atriale undersensing
• E. Normale pacemakerwerking

Antwoord en discussie

Het juiste antwoord is E. Normale pacemakerwerking. Figuur 2 verklaart de bevindingen.

In de bovenste strook van het telemetriealarm ziet men normale intrinsieke conductie waarbij elke P-golf gevolgd wordt door een QRS-complex, weliswaar met verlengde atrioventriculaire conductie (eerstegraads AV-blok). Er zijn geen pacemakerspikes waar te nemen, wat wijst op correcte atriale en ventriculaire sensing door de pacemaker. Aan het begin van de onderste strook zien we een eerste geblokkeerde P-golf als gevolg van de atrioventriculaire conductiepathologie bij deze patiënt. Merkwaardig genoeg reageert de pacemaker niet met een ventriculaire pacing. Dit is te verklaren door de ADI-DDD-modus van deze tweekamerpacemaker (figuur 3). Pacemakers maken gebruik van de drielettercode waarbij de eerste letter aangeeft in welke kamer de sensing gebeurt (A: atrium, V: ventrikel, D: zowel atrium als ventrikel), de tweede letter geeft aan in welke kamer de pacingstimulatie gebeurt (A, V of D). De derde letter verwijst naar de reactie van de pacemaker op een waargenomen activiteit (I: pacinginhibitie of D: pacingstimulatie met bewaren van de atrioventriculaire conductie).

De ADI-DDD-modus is een algoritme dat ontworpen werd om de hoeveelheid ventriculaire pacing te minimaliseren om op deze wijze de nadelige effecten van klassieke rechterventriculaire pacing te vermijden. Hierbij functioneert de pacemaker als een éénkamersysteem in het atrium (AAI-pacing-modus), weliswaar met continue monitoring van de atrioventriculaire conductie (ADI-modus). Bij verlies van atrioventriculaire conductie zal de pacemaker omschakelen van een ADI-modus naar een DDD-modus en ventriculaire pacing voorzien. Wanneer de wissel tussen ADI- en DDD-modus plaatsvindt, is afhankelijk van de programmatie en het specifieke algoritme dat merkafhankelijk is (tabel 1). Bij het Biotronik ADI-DDD-algoritme wordt 1 geblokte P-golf nog toegestaan op voorwaarde dat nadien de atrioventriculaire conductie herneemt. In het voorbeeld hierboven wordt de volgende P-golf, volgend op de eerste geblokte P-golf, wel nog intrinsiek doorgeleid waardoor de wissel naar een DDD-modus wordt uitgesteld. De twee daaropvolgende P-golven zijn beide geblokt en vertonen geen spontane conductie naar het ventrikel. De pacemaker stelt dit vast en schakelt om van een ADI-modus naar een DDD-modus, aangezien het Biotronik ADI-DDD-algoritme geen twee consecutieve geblokte P-golven toestaat. De twee laatste P-golven worden dan ook gevolgd door ventriculaire pacing, vermits de pacemaker in DDD-modus functioneert. Na een vooraf geprogrammeerd interval, zal de pacemaker terug schakelen naar een ADI-modus door te verifiëren of er adequate atrioventriculaire conductie plaats vindt.

Dergelijke pacingalgoritmes, zoals het ADI-DDD-algoritme, die ontworpen werden om de hoeveelheid ventriculaire pacing te minimaliseren kunnen aldus leiden tot merkwaardige bevindingen op het ecg of telemetrie. Het aantal geblokte P-golven alsook de maximale pauzes in het hartritme die hierbij kunnen optreden zijn afhankelijk van het gebruikte algoritme en variëren tussen de verschillende leveranciers van pacemakers (tabel 1). Men doet er dus goed aan de bijzonderheden van elk specifiek algoritme te begrijpen alvorens te oordelen dat een geblokte P-golf wijst op incorrecte pacemakerwerking.

Als een patiënt hinder ondervindt van dergelijke geblokte P-golven en bijhorende pauzes in het hartritme, kan ook worden geopteerd om een algoritme te gebruiken dat werkt met een extensie van het atrioventriculaire interval (AV-extensie algoritme). In dergelijk geval zal na iedere gedetecteerde P-golf het atrioventriculaire interval (AV-interval) worden gemonitord. Indien het maximale AV-interval verstrijkt zonder detectie van eigen atrioventriculaire doorgeleiding, zal de pacemaker op het einde van dit verlengde AV-interval alsnog ventriculaire pacing voorzien. Hierbij vermijdt men één of meerdere geblokte P-golven en eventuele te lange pauzes in het hartritme. Tabel 1 geeft een gedetailleerd overzicht van de verschillende algoritmes bij tweekamerpacemakers die ontworpen werden om de hoeveelheid ventriculaire pacing te vermijden.