BeHRA-congresverslag

Tijdens de 16e Belgian Heart Rhythm Meeting is een sessie over de toekomst van pacing gehouden. Daarbij werden de nieuwe modaliteiten en mogelijkheden inzake cardiale pacing besproken. De volgende onderwerpen zijn aan bod gekomen: resynchronisatietherapie door Francesco Leyva (Londen, VK), pacing van het geleidingsweefsel door Cynthia Barbraud (Luik, België), pacing zonder elektrode door Christophe Garweg (Leuven, België) en, tot slot, een samenvatting van de recentste richtlijnen van de European Society of Cardiology van 2021 over cardiale pacing.

De eerste spreker, Francesco Leyva (Londen, VK), herinnerde eraan dat een van de essentiële doelstellingen van cardiale resynchronisatietherapie een zo snel mogelijke intraventriculaire geleiding door gezond myocard is, waardoor de duur van het QRS-complex verkort, waarbij het ultieme doel is om tot een QRS-duur die zo dicht mogelijk aanleunt tegen de normale waarden te komen.

Daarna vergeleek de spreker het slaagpercentage van de inplanting bij hisbundelpacing (HBP) en cardiale resynchronisatietherapie (CRT). In de RAFT-studie bedroeg het slaagpercentage bij inplanting van CRT 91 % bij de eerste poging en 96,3 % na minstens drie pogingen. Het frequentste probleem was de verplaatsing van de elektroden, waardoor een nieuwe interventie vereist was. Om dat probleem te omzeilen, vooral wat de linkerelektrode betreft, kan een actieve fixatie worden uitgevoerd. De elektroden zullen dan duidelijk minder verschuiven. Wat HBP betreft, is het slaagpercentage in centra met veel expertise lager (circa 80 % in een aantal studies; sommige van die studies zijn uitgevoerd bij een klein aantal patiënten). Dat komt doordat het moeilijk is om de elektrode op de beste plaats voor pacing te plaatsen.

Het volgende onderwerp was resynchronisatie bij patiënten met hartfalen en een volledig linkerbundeltakblok via HBP. De spreker verwees daarbij naar een studie van Huang W. die in 2022 is gepubliceerd. Die studie is uitgevoerd bij 74 patiënten bij wie cardiale resynchronisatietherapie geïndiceerd was (merendeels patiënten met een niet-ischemisch hartlijden). Bij 75 % van de patiënten kon de HBP met succes worden uitgevoerd (selectieve pacing van het geleidingsweefsel in 56 % van de gevallen). 20 % van de patiënten is echter pacemakerdependent geworden (mogelijk als gevolg van letsels veroorzaakt door de procedure zelf). Een aandachtspunt: na twaalf maanden waren de stimulatiedrempels sterk en statistisch significant gestegen.¹

HBP (al dan niet in het kader van CRT) stoot dus op heel wat problemen. Een veelbelovende techniek is pacing van de linkerbundeltak (LBBaP). Het slaagpercentage van inplanting is hoger dan bij HBP (72 % vs. 94 % in de literatuur). De spreker verwees daarbij naar de eerste resultaten van de pilotstudie LBBP-RESYNC bij 41 patiënten met een niet-ischemische hartziekte, sinusritme en een volledig linker bundeltakblok. Die patiënten werden in een 1-1-verhouding gerandomiseerd naar een klassieke CRT (slaagpercentage van inplanting 80 %) of CRT-LBBaP (slaagpercentage van inplanting 90 %). De linkerventrikelfunctie verbeterde meer (p = 0,039) en de einddiastolische diameter van het linkerventrikel verminderde meer na LBBaP, maar dit moet nog verder worden bevestigd.

Een beperking van LBBaP-CRT is dat de zijwand van het linkerventrikel niet wordt geactiveerd. Vandaar het idee om LBBaP te combineren met een klassieke elektrode links, Left-Optimized Therapy - CRT of LOT-CRT genoemd. Er zijn al meerdere studies over LOT-CRT gepubliceerd, waaronder een die op het congres aan bod is gekomen.2 Misschien is LOT-CRT geïndiceerd bij de ziekste patiënten.

De tweede spreker, Cynthia Barbraud (Luik, België), heeft een uiteenzetting gegeven over de nieuwe alternatieven voor klassieke pacing en CRT, meer bepaald pacing van de geleidingswegen (CSP): hisbundelpacing (HBP) en pacing van de streek van de linkerbundeltak (LBBaP).

Ze herinnerde eraan dat een door klassieke pacing veroorzaakte cardiomyopathie een van de complicaties van de techniek is. 5-20 % van de patiënten ontwikkelt zo'n cardiomyopathie, vooral patiënten die voordien al een verminderde linkerventrikelfunctie hadden en patiënten met een hoog percentage ventrikelpacing. De sterfte en het aantal ziekenhuisopnames wegens hartfalen zijn hoger bij patiënten met een door klassieke pacing veroorzaakte cardiomyopathie.

Een van de voordelen van HBP wordt geïllustreerd door een studie die Vijayaraman P. in 2018³ heeft gepubliceerd. In die studie was de incidentie van door pacing veroorzaakte cardiopathie en van cardiovasculaire accidenten (overlijden, ziekenhuisopname wegens hartfalen of upgrading naar CRT) statistisch lager met HBP dan met pacing van het rechterventrikel (tijdens een follow-up van vijf jaar). Dat was vooral zo bij patiënten die een ventrikelpacing van meer dan 20 % nodig hadden.

Een ander voordeel van de techniek is dat, wetende dat een atrioventriculair blok zich meestal voordoet in de hisbundel, het blok gecorrigeerd kan worden door HBP, door de stimulatiedrempel te verhogen of door de bundel te stimuleren distaalwaarts van het blok, aldus de spreekster (figuur 1).

In de studie van M. Vinther⁴, in 2021 gepubliceerd, bij 50 patiënten die gedurende zes maanden werden gevolgd, had resynchronisatie via HBP een beter effect op de duur van het QRS-complex, de functionele NYHA-klasse, de LVEF en de eindsystolische diameter van het LV dan een klassieke CRT. Dat moet nog door statistisch sterkere studies worden bevestigd.

Dit verklaart ten dele waarom de American Heart Association haar richtlijnen van 2018 heeft aangepast. De AHA raadt nu HBP (klasse 2A) aan bij patiënten met hartfalen, een gedaalde systolische linkerventrikelfunctie (HFrEF) en een AV-blok bij patiënten die veel ventrikelpacing nodig hebben.

HBP vertoont echter ook wat nadelen: het lagere slaagpercentage van inplanting (hoewel dat stijgt naarmate men er meer ervaring mee heeft), de hoge pacingdrempels, die tijdens de follow-up progressief stijgen, waardoor de elektrode in 5-11 % van de gevallen opnieuw moet worden gepositioneerd (wat ook de levensduur van de batterij verkort) en zwakkere endocavitair elektrogrammen, wat de ondervraging/follow-up van het toestel kan hinderen.

Daarom wordt nu gewerkt aan een andere, veelbelovende techniek: LBBaP. Volgens de spreekster biedt LBBaP meerdere voordelen in vergelijking met HBP: een hoger slaagpercentage bij inplanting van LBBaP in studies die de MELOS-studie (Multicenter European Left bundle branch area pacing Outcome Study) heeft bevestigd in de courante praktijk, stabielere pacingdrempels en een betere sensing van ventriculaire evenementen.

Zoals bij elke techniek kan de inplanting mislukken, meestal doordat de elektrode om een of andere reden niet door het interventriculaire septum heen kan worden gestoken, vooral wegens een eventueel litteken van een infarct. In de courante praktijk treden volgens de MELOS-studie echter weinig complicaties op (ongeveer 6-8 %). De frequentste zijn LV-perforatie (3,7 % van de complicaties), verplaatsing van de elektroden (1,5 %), acuut coronair syndroom (0,4 %), …

De derde spreker, Christophe Garweg (Leuven, België) heeft een uiteenzetting gegeven over de historiek van de ontwikkeling van de pacemaker zonder elektrode en de aanwinsten ter zake.

Hoewel we veel ervaring hebben met pacing en inplanting van elektroden, treden toch in 10-15 % van de gevallen complicaties op bij inplanting van die medische hulpmiddelen (en zelfs in 20 % van de gevallen tijdens een follow-up van vijf jaar). Het transveneuze materiaal kan tal van complicaties veroorzaken: beperkingen in samenhang met de toegang tot de ader, problemen met de elektroden (migratie, tricuspidalisinsufficiëntie, Twiddlersyndroom, …), problemen in het subcutane zakje (hematoom en infectie). Tegen die achtergrond wordt pacing zonder elektrode ontwikkeld als alternatief.

Micra TPS VR - Tien jaar evolutie

We hebben nu al tien jaar klinische ervaring met dit toestel. De eerste studie dateert van 2015-2016 en is uitgevoerd bij 726 patiënten die in geselecteerde centra werden behandeld. Het slaagpercentage van inplanting was 99,2 %. De frequentie van complicaties na twaalf maanden was 4 % (dus 48 % minder complicaties dan na een klassieke inplanting).⁵

In een publicatie in 2018 betreffende 1 817 patiënten waren de resultaten vergelijkbaar of iets beter.⁶

De recentste publicatie dateert van 2021.⁷ Die studie heeft een leadless pacemaker (n = 6 219) vergeleken met een éénkamer- VVI-pacemaker (n = 10 212) bij patiënten uit dezelfde centra. Die twee groepen werden vergeleken gedurende twee jaar. De vorsers hebben meerdere uitkomstmaten geëvalueerd (met een statistische correctiefactor aangezien geen randomisatie was uitgevoerd). Het aantal complicaties na dertig dagen was vergelijkbaar in de twee groepen. De frequentie van pericarduitstorting/perforatie was hoger met de pacemaker zonder elektrode. Na twee jaar was het totale aantal complicaties lager met de pacemaker zonder elektrode dan met de pacemaker met intraveneuze elektrode (p < 0,0001). Een ander interessant gegeven is dat het aantal reïnterventies en het aantal complicaties lager waren met de pacemaker zonder elektrode, maar zonder verschil in de gecorrigeerde totale sterfte na twee jaar. De niet-gecorrigeerde sterfte was hoger in de groep met de pacemaker zonder elektrode, wat mogelijk toe te schrijven is aan het feit dat die patiënten zieker waren en meer comorbiditeit vertoonden.

Een ander interessant punt van de laatste tien jaar betreft systemische infecties bij pacemakers zonder elektroden. Volgens een studie en een register (IDE-studie (21 evenementen bij zestien patiënten, n = 720, follow-up van zeventien maanden) en PAR-register (drie evenementen bij drie patiënten, n = 1 801, follow-up van 6,8 maanden) treden bij die patiënten zelden infectieuze complicaties op. In het eerste artikel zijn twee patiënten gestorven aan endocarditis van de aortaklep. In het register zijn alle geregistreerde infecties behandeld met antibiotica en is geen enkele patiënt eraan gestorven.

Micra VR: de huidige toekomst

De spreker heeft het ook gehad over de Micra TPS AV, een geëvolueerde Micra TPS VR, die functioneert als een VDD-pacemaker. Die laatste werkt met een softwareprogramma waarmee een mechanische atriale sensing kan worden gereconstitueerd. Op basis van een accelerometer herkent het toestel vier tijden: A1, het begin van de ventrikelsystole, A2, het einde van de ventrikelsystole, A3, de echocardiografische E-golf en dus de passieve ventrikelvulling en A4, de actieve ventrikelvulling en dus de A-golf bij duplexechografie. Het toestel herkent en interpreteert dat laatste evenement.

De geschiedenis van dit toestel is samen met die van de Micra VR begonnen, in 2015. De MARVEL 2-studie, een haalbaarheidsstudie, heeft de werkzaamheid en de veiligheid van zo'n toestel in rust gedurende dertig minuten met die software geëvalueerd. Volgens die studie, weliswaar uitgevoerd bij een klein aantal patiënten, is het toestel effectief en veilig. Een andere belangrijke bevinding in de MARVEL 2-studie is de goede correlatie tussen een echt AV-synchronisme en het synchronisme dat door het toestel wordt waargenomen (aangeduid met het letterwoord AM-VP bij ondervraging van het toestel).

Daarna werden de eerste resultaten van de ACCEL AV-studie gepresenteerd. Die studie onderzoekt ambulant het AV-synchronisme tijdens de werking van de Micra AV. Het is een prospectieve, multicentrische (Verenigde Staten en Hongkong), niet-gerandomiseerde studie bij 152 patiënten bij wie een Micra AV is ingeplant. 54 patiënten vertoonden bij inclusie in de studie een sinusritme en een volledig AV-blok.

In de studie werd een goed AV-synchronisme vastgesteld in rust na een maand en na drie maanden. Bij slechts twee patiënten is het synchronisme verminderd als gevolg van een slechte programmering. Ook is gezocht naar de correlatie tussen een goed AV-synchronisme en de levenskwaliteit. Er is een correlatie vastgesteld tussen het hartdebiet bij echocardiografie en de levenskwaliteit. Bij overschakeling van de VVI-modus naar de VDD-modus steeg het hartdebiet. Tijdens de follow-up is de levenskwaliteit verbeterd, maar een interessante vaststelling is dat de mate van AV-synchronisme niet correleerde met de levenskwaliteit.

Leadless pacing met twee kamers: de mythe wordt werkelijkheid

De spreker heeft het AVEIR-systeem (atrial leadless pacemaker) gepresenteerd en ook een preklinische studie die de veiligheid en de werking van het toestel heeft geëvalueerd bij tien soorten schapen gedurende twaalf weken. Het systeem bestaat uit twee aparte dozen: een ventriculaire doos en een doos die wordt ingeplant in de rechtervoorkamer. De dozen communiceren via een systeem dat op Bluetooth lijkt. Dankzij een verbetering van de materialen die worden gebruikt bij de fabricatie van het toestel treedt minder fibrose op in de contactzone, wat resulteert in een beter contact met het weefsel en een betere elektrische effectiviteit, met daardoor lagere pacingdrempels en een betere sensing.

De AVEIR-studie loopt nog (prospectieve multicentrische studie met één behandelingsgroep) en evalueert de veiligheid en de effectiviteit van zo'n protocol in DDD(R)-modus. De eerste inplanting bij een mens is gebeurd in februari 2022. In juli is het eerste toestel bij een Belgische patiënt ingeplant in Leuven. Het is de bedoeling te komen tot een perfect synchronisme tussen de rechtervoorkamer en het rechterventrikel bij elke hartslag.

De laatste spreker was Michael Glikson (Jeruzalem, Israël), die de nieuwe richtlijnen van de ESC van 2021 voor pacing heeft besproken. Die richtlijnen bevatten nieuwe onderwerpen. Glikson is ingegaan op een aantal van die nieuwigheden (figuur 2).

Patiëntbeoordeling vóór implantatie (inclusief beeldvorming en genetische testen)

Bij patiënten die symptomen van bradycardie hebben vertoond tijdens of meteen na een inspanning wordt nog altijd aanbevolen om (klasse I) inspanningstests uit te voeren. Bij patiënten met een intraventriculaire geleidingsstoornis of een AV-blok waarvan de graad niet bekend is, kan een inspanningsproef worden overwogen (klasse 2B) om een intranodaal blok op te sporen. Bij patiënten met extreme bradycardie of een AV-blok tijdens de slaap wordt aanbevolen slaapapneu op te sporen (klasse 1).

Beeldvorming van het hart wordt aanbevolen bij patiënten met een symptomatische bradycardie om een structurele hartziekte op te sporen, de LVEF te bepalen en eventuele geleidingsstoornissen te diagnosticeren (klasse 1). Multimodale beeldvorming is wenselijk om het myocardweefsel te karakteriseren, vooral bij ziekten die gepaard gaan met geleidingsstoornissen en die de indicatie van een pacemaker rechtvaardigen (bij patiënten jonger dan zestig jaar) (klasse 2A).

Een genetisch onderzoek is wenselijk bij patiënten met een vroege vorm van een ziekte die het geleidingsweefsel aantast (klasse 2A).

Syncope

Er is een nieuw beslissingsalgoritme opgesteld voor syncopes. Bij een patiënt met een onverklaarde syncope met een bundeltakblok en een verminderde systolische linkerventrikelfunctie (LVEF < 35 %) is een ICD/CRT-D geïndiceerd. Als de LVEF > 35 % is, moet de patiënt verder worden onderzocht. Bij een fragiele of oudere patiënt met een hoog risico op recidief is een pacemaker of anders toch zeker een elektrofysiologisch onderzoek geïndiceerd. Als dat positief is, moet een geschikte behandeling worden gegeven. Als het onderzoek negatief is, is inplanting van een toestel om evenementen te registreren geïndiceerd in plaats van een pacemaker.

De spreker heeft een samenvatting gepresenteerd van de indicaties voor pacing bij veertigplussers met een reflexsyncope. In geval van een spontane pauze zonder systole van langer dan drie seconden met symptomen of langer dan zes seconden zonder symptomen, is pacing geïndiceerd (klasse 1). Indien er geen spontane pauzes zijn, is het wenselijk een kanteltest (tilt-test) of adenosinetest uit te voeren. Als de test positief is, is de plaatsing van een pacemaker geïndiceerd (klasse 1). Als tijdens een adenosinetest een AV-blok langer dan tien seconden optreedt, is pacing geïndiceerd (klasse 2B). Indien er geen syncope en geen positieve inductietest is, dan is pacing niet geïndiceerd (klasse 3).

Resynchronisatietherapie bij patiënten in sinusritme of atriumfibrillatie

Wat resynchronisatietherapie betreft, zijn maar enkele kleine veranderingen aangebracht conform de laatste richtlijnen voor de behandeling van hartfalen. CRT bij een patiënt met hartfalen en atriumfibrillatie wordt enkel aanbevolen in geval van NYHA-klasse III of IV en een QRS > 130 ms, ongeacht het patroon van bundeltakblok. Bij een patiënt met een AV-blok bij wie pacing geïndiceerd is, wordt CRT aanbevolen als de LVEF < 40 % is en in geval van een ventriculaire pacing > 20 % (zonder verband met de hartfrequentie). Bij ablatie van de AV-knoop wordt CRT aanbevolen als de LVEF < 50 % is, hoofdzakelijk omdat de oorzaak een vrijwillige medische ingreep is.

Wat de indicaties voor ablatie van de AV-knoop bij patiënten in atriumfibrillatie betreft: als het ritme onder controle is en de patiënt in aanmerking komt voor CRT (LVEF < 35 %, QRS > 130 ms en NYHA > III), is CRT geïndiceerd als 95-100 % biventriculaire stimulatie kan worden gerealiseerd. Als dat niet zo is, kan een ablatie worden overwogen (klasse 2A). Als het ritme niet onder controle is, als de atriumfibrillatie als permanentwordt beschouwd en als wordt geopteerd voor een ablatie van de AV-knoop:

• LVEF > 50 %: pacing van het rechterventrikel (klasse 2A) of CRT/HBP (klasse 2B);
• LVEF < 50 %: indicatie voor CRT (klasse 1).

Als er een indicatie voor CRT is, kan de keuze tussen CRT-P en CRT-D toch complex zijn. Er is beslist om de grote richtlijnen te verhelderen zonder duidelijke cut-off op te leggen. De aanwezigheid van myocardfibrose bijvoorbeeld is een argument pro CRT-D, terwijl een hogere leeftijd veeleer een argument pro CRT-P is. Ook in geval van niet-ischemisch hartlijden, een beperkte levensverwachting, veel comorbiditeit, … is veeleer CRT-P geïndiceerd (figuur 3).

Andere vormen van pacing (HBP, LBBaP, leadless pacing)

HBP-CRT wordt aanbevolen bij patiënten bij wie geen klassieke elektrode in het linkerventrikel kan worden ingeplant (klasse 2A). Eventueel kan ook een epicardiale elektrode worden overwogen. Als beslist wordt tot HBP, moet een back-upelektrode in het rechterventrikel worden overwogen (klasse 2A). Als bij patiënten met een snelle supraventriculaire aritmie wordt geopteerd voor een 'pace and ablate'-strategie, kan HBP worden overwogen (klasse 2B). Zoals al werd vermeld, kan in een aantal gevallen een pacemaker zonder elektroden worden overwogen als alternatief (klasse 2A).

Inplanting van een definitieve pace maker in geval van een myocardinfarct en AV-blok is geïndiceerd als het AV-blok langer aanhoudt dan vijf dagen (klasse 1). Bij sommige patiënten met een AV-blok als gevolg van een voorwandinfarct of acuut hartfalen kan een snellere inplanting van een CRT wenselijk zijn (klasse 2B).

In geval van een volledig AV-blok in samenhang met hartchirurgie moet de patiënt gedurende minstens vijf dagen worden geëvalueerd (klasse 1). Als de kansen op herstel laag lijken of als er geen escaperitme optreedt, moet die duur worden ingekort. Als er een indicatie is voor plaatsing van een pacemaker in geval van hartchirurgie en sinusdisfunctie, is het toch wenselijk om zes weken te wachten (klasse 2A).

Inplanting van een epicardiale elektrode is geïndiceerd (klasse 2A) bij patiënten die klepchirurgie moeten ondergaan wegens endocarditis en in geval van een volledig AV-blok als aan een van de volgende voorwaarden is voldaan: preoperatieve geleidingsstoornis, S. aureusinfectie, intracardiaal abces, aantasting van de tricuspidalisklep of voorgeschiedenis van klepchirurgie.

Behandeling van geleidingsstoornissen tijdens en na TAVI

De spreker ging tot slot ook in op enkele richtlijnen met betrekking tot geleidingsstoornissen tijdens en na TAVI. In geval van een hooggradig AV-blok of een alternerend blok is inplanting van een pacemaker geïndiceerd (klasse I). In geval van een vooraf bestaand rechterbundeltakblok is inplanting van een pacemaker geïndiceerd als er een nieuwe geleidingsstoornis optreedt (klasse IIA). In geval van een linkerbundeltakblok met QRS > 150 ms, een verlenging van het PR-interval > 240 ms die niet verergert binnen 48 uur, is een elektrofysiologisch onderzoek wenselijk, o.m. om het geleidingsweefsel van de patiënt te analyseren, of een nieuw ambulant ecg zeven tot dertig dagen later (klasse IIA).

In geval van een vooraf bestaande geleidingsstoornis met een verbreed QRS-complex of een PR-interval > 20 ms tijdens of na (48 uur) de procedure, verdient het aanbeveling (klasse IIB) om het ecg na zeven tot dertig dagen opnieuw te controleren of een elektrofysiologisch onderzoek uit te voeren om de geleiding te analyseren, met vooral meting van het HV-interval.

Referenties

1. Lustgarten, D.L., Crespo, E.M., Arknipova- Jenkins, I., Lobel, R., Winget, J., Koehler, J., Liberman, E. et al. His-bundle pacing versus biventricular pacing in cardiac resynchronization therapy patients: A crossover design comparison, Heart Rhythm, 2015, 12 (7), 1548-1557.
2. Jastrzebski, M., Moskal, P., Huybrechts, W., Curila, K., Sreekumar, P., Rademakers, L.M., Ponnusamy, S.S. et al, Left bundle branchoptimized cardiac resynchronization therapy (LOT-CRT): Results from an international LBBAP collaborative study group, Heart Rhythm, 2022, 19 (1), 13-21.
3. Vijayaraman, P. Chung, M.K., Dandamudi, G., Upadhyay, G.A., Krishnan, K., Crossley, G. et al. His Bundle Pacing. J Am Coll Cardiol, 2018, 72 (8), 927-947.
4. Vinter, M., Risum, N., Svendsen J.H., M&‌oslash;gelvang, R., Philbert, B.T. et al. A Randomized Trial of His Pacing Versus Biventricular Pacing in Symptomatic HF Patients With Left Bundle Branch Block (His-Alternative). J Am Coll Cardiol, 2021, 7 (11), 1422-1432.
5. Reynolds, D., Duray, G.Z., Omar, R., Soejima, K., Neuzil, P., Zhang, S., Narasimhan, C. et al. for the MICRA Transcatheter Pacing Study Group. A Leadless Intracardiac Transcatheter Pacing System. N Engl J Med, 2016, 374 (6), 533-541.
6. El-Chami, M.F., Al-Samadi, F., Clementy, N., Garweg, C., Martinez-Sande, J.L., Piccini, J.P. et al. Updated performance of the Micra transcatheter pacemaker in the real-world setting: A comparison to the investigational study and a transvenous historical control, Heart rhythm, 2018, 15 (12), 1800-1807.
7. El-Chami, M.F., Bockstedt, L., Longarce, C., Higuera, L., Stromberg, K., Crossley, G., Kowal, R.C. et al., Leadless vs. transvenous single-chamber ventricular pacing in the Micra CED study: 2-year follow-up, Eur Heart J, 2022, 43 (12), 1207-1215.