Verschillende studies hebben aangetoond dat het ontwikkelingsrisico van cardiovasculaire (CV) ziekten al vroeg in het leven begint. Het belang van goed getimede preventiestrategieën om CV ziekten terug te dringen is dan ook algemeen erkend.¹ Primaire en secundaire preventie bestaat uit verschillende componenten, waaronder LDL-cholesterolcontrole.² Het verlagen van LDL-cholesterol is mogelijk door een gezondere levensstijl aan te nemen en door het gebruik van cholesterolverlagende medicatie zoals statines.² De Europese preventierichtlijn van 2021 raadt aan om de intensiteit van de cholesterolverlagende therapie te matchen aan het absolute risico van de patiënt.² De studie van Mortensen et al.³ onderzocht de klinische prestaties van de nieuwe Europese preventierichtlijn van 2021 in het gebruik van statines in de primaire preventie van atherosclerotische CV ziekten in vergelijking met andere internationale richtlijnen.^{4, 5, 6}

Alle richtlijnen gebruiken op dit moment behandelingsdrempels op basis van het 10-jaarsrisico op atherosclerotische CV ziekten om te bepalen of patiënten statines nodig hebben.^{2, 4-6} De verschillende richtlijnen gebruiken andere behandelingsdrempels en risicomodellen voor een klasse Ia-aanbeveling voor het gebruik van statines. Dit wordt weergegeven in tabel 1. Het is zo dat de verschillende risicomodellen gevalideerd zijn voor het gebruik in de eigen populatie.

Een opvallend verschil bestaat er al tussen het SCORE1-model uit de richtlijnen van 2003 en het nieuwe SCORE2-model uit de richtlijnen van 2021. Het SCORE1- model maakt enkel een inschatting van het risico op fatale atherosclerotische CV-ziekten waardoor het een onderschatting gaf van het werkelijke totale risico op atherosclerotische CV ziekten. De SCORE2 daarentegen maakt een inschatting van zowel fatale als niet-fatale atherosclerotische CV ziekten.^{2, 4-6}

De studie van Mortensen et al.³ gebruikte de data van de Copenhagen General Population Study (CGPS). Dit is een prospectieve cohortstudie met willekeurig geselecteerde Denen tussen 40 en 69 jaar oud. In totaal waren 66 909 personen opgenomen in deze studie met een gemiddelde follow-up van 9,2 jaar. De allereerste conclusie van dit onderzoek was het feit dat er een hoge graad van correlatie was tussen de risicoinschatting van de verschillende risicoscores (r 0,88-0,99).³ Opvallend was het feit dat de SCORE2 een lagere inschatting had dan de Amerikaanse en Britse risicoscore.³ Verder had de SCORE2 ook een lagere inschatting dan de SCORE1. Dit is opvallend aangezien de SCORE1 enkel fatale atherosclerotische CV ziekten als uitkomst heeft. Een mogelijke reden hiervoor is dat de SCORE1 een overschatting van het risico geeft. In deze cohort was de verhouding van voorspelde events ten opzichte van gebeurde events voor de SCORE1.^5,8 Dit toont aan dat de SCORE1 een duidelijke overschatting geeft in vergelijking met USE-PCE (1,3), UK-QRISK3 (1,3) en SCORE2 (0,8).³ De SCORE2 geeft dus een beperkte onderschatting van het risico. Dit is het meest opvallend in de groepen met het hoogste risico. Het is wel zeer duidelijk dat de SCORE2 een veel betere inschatting geeft van het werkelijke risico dan de SCORE1. Een van de redenen hiervoor is het feit dat het SCORE1-model werd ontwikkeld op basis van historische cohorten uit 1967-1991. Sindsdien is de sterfte aan ASCVD aanzienlijk gedaald, wat leidt tot overschatting van het risico op fatale events. Verder is het opvallend dat er toch nog een groot verschil bestaat tussen de SCORE2 en zijn Britse en Amerikaanse variant ondanks dat er verschillende studies uit die twee landen gebruikt zijn tijdens de ontwikkeling van het SCORE2-model.

De studie toonde verder aan dat het verlagen van de behandelingsdrempel voor het starten van een statine op basis van de SCORE2 de sensitiviteit voor het detecteren van toekomstige atherosclerotische CV ziekten verhoogt zonder de specificiteit enorm te doen dalen. Een behandelingsdrempel van respectievelijk 5 of 6 % zou leiden tot gelijkaardige klinische prestaties als de USE-PCE en UK-QRISK3.

Het is duidelijk dat de nieuwe Europese preventierichtlijnen het in aanmerking komen voor statines in primaire preventie aanzienlijk beperken. Een andere belangrijke vaststelling is dat de klinische prestaties van de preventierichtlijnen van 2021 zouden kunnen worden verbeterd door de behandelingsdrempel te verlagen.

Ter conclusie, het onlangs ingevoerde Europese SCORE2-risicomodel presteert beter dan het vorige Europese SCORE1-risicomodel door rekening te houden met niet-fatale atherosclerotische CV ziekten. Daarnaast is het beter gekalibreerd, en heeft het een beter onderscheidend vermogen voor atherosclerotische CV ziekten. De nieuwe leeftijdsspecifieke risicodrempels die werden gekozen voor statinebehandeling in de preventierichtlijnen van 2021 verminderen drastisch het aantal personen dat in aanmerking komt voor een statine in primaire preventie tot slechts 4 %. Dit is nog opvallender in vrouwen. Daarom is het misschien nodig de huidige Europese drempels te verlagen.

Referenties

1. Dendale, P., Scherrenberg, M., Sivakova, O., Frederix, I. Prevention: From the cradle to the grave and beyond. Eur J Prev Cardiol, 2019, 26 (5), 507-511.
2. Visseren, F.L.J., Mach, F., Smulders, Y.M., Carballo, D., Koskinas, K.C., Bäck, M. et al. ESC National Cardiac Societies; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J, 2021, 42 (34), 3227-3337.
3. Mortensen, M.B., Tybjærg-Hansen, A., Nordestgaard, B.G. Statin Eligibility for Primary Prevention of Cardiovascular Disease According to 2021 European Prevention Guidelines Compared With Other International Guidelines. JAMA Cardiol, 2022, 7 (8), 836-843.
4. National Institute for Health and Care Excellence (NICE) National Clinical Guideline Centre. Clinical Guideline CG181: lipid modification: cardiovascular risk assessment and the modification of blood lipids for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease. Updated November 21, 2016.
5. Goff, D.C. Jr., Lloyd-Jones, D.M., Bennett, G. et al. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2013 ACC/AHA guideline on the assessment of cardiovascular risk: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol, 2014, 63 (25 pt B), 2935-2959.
6. De Backer, G., Ambrosioni, E., Borch-Johnsen, K. et al Third Joint Task Force of European and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J, 2003, 24 (17), 1601-1610.