ESH-congresverslag

Het 31ste congres van de ESH (European Society of Hypertension) heeft plaatsgevonden in Athene van 17 tot 20 juni 2022 (zowel met fysieke aanwezigheid als virtueel). Dit verslag is een samenvatting van de sessie 'With the recent BP targets, what is the new frontier for triple SPC and beyond?' De sprekers waren A. Pathak (Monaco), K. Narkiewicz (Polen), C. Borghi (Italië) en M. Burnier (Zwitserland). De sessie is begonnen met een korte inleiding door A. Pathak, die de vier uiteenzettingen van het symposium gepresenteerd heeft, en is geëindigd met een conclusie van K. Narkiewicz gevolgd door een vraag-en-antwoordsessie.

Hoe kunnen we de discordantie tussen de ambitieuze richtlijnen en de dagelijkse klinische praktijk wegwerken?

Krzysztof Narkiewicz - Gdansk, Polen

Er is een grote kloof tussen theorie en praktijk wat de behandeling van hypertensie betreft. De huidige richtlijnen zijn dan ook erg ambitieus: elke patiënt bereiken (bij ongeveer 40 % van de patiënten met hypertensie is de diagnose niet gesteld), een correcte diagnose stellen met raming van het cardiovasculaire risico, de lagere streefwaarden voor de bloeddruk bereiken binnen 3 maanden, behandeling van de andere cardiovasculaire risicofactoren, opsporing en behandeling van specifieke klinische situaties, therapeutische inertie tegengaan en de therapietrouw verbeteren (50 % van de patiënten neemt hun bloeddrukverlagende behandeling niet in als die uit meer dan twee tabletten bestaat).

Er bestaan verschillende tools om de artsen te helpen die problemen op te lossen: (i) classificatie van hypertensie in 3 stadia (ongecompliceerde hypertensie, asymptomatische hypertensie met eindorgaanaantasting en symptomatische hypertensie); eindorgaanaantasting moet zoveel mogelijk worden vermeden;1 (ii) ambulante meting van de bloeddruk (omdat die beter correleert met het cardiovasculaire risico). Ambulante bloeddrukmonitoring gedurende 24 uur is nog altijd de beste techniek, maar technologische innovaties zullen er waarschijnlijk toe leiden dat zelfmeting van de bloeddruk weer meer aandacht zal krijgen; (iii) vereenvoudigde therapeutische algoritmes gericht op een combinatie van geneesmiddelen in één tablet (polypil) in de nieuwe richtlijnen van de ESH (figuur 1).¹ Die richtlijnen raden in 85 % van de gevallen aan hypertensie te behandelen met een polypil, wat toch een flinke wijziging is in vergelijking met de richtlijnen van 2013.

Het concept 'continuüm' is erg belangrijk geworden bij hypertensie. In feite worden drie continua beschreven: (i) een cardiovasculair continuüm met classificatie van de hypertensie in 3 stadia; (ii) een continuüm inzake medicatie met idealiter een geneesmiddel dat nuttig is in verschillende pathologische situaties, in verschillende leeftijdsgroepen, dat te verkrijgen is als een twee- of drievoudige polypil en waarvan de waarde bewezen is (evidentiegebaseerd); (iii) een continuüm wat de behandeling van hypertensie betreft, met idealiter (a) de keuze van het ideale geneesmiddel, (b) een goede therapietrouw vanwege de patiënt (de therapietrouw laat vaak te wensen over; een hoog percentage van de patiënten leeft de behandeling helemaal niet na2) en (c) therapeutische inertie bannen.

Drievoudige polypil: wanneer en voor wie?

Claudio Borghi - Bologna, Italië

Een combinatie van antihypertensiva met verschillende werkingsmechanismen is een stevige basis bij de moderne behandeling van hypertensie. Hoe groter het aantal antihypertensiva dat voorgeschreven wordt, des te beter komt de bloeddruk onder controle en des te groter zijn de gunstige cardiovasculaire effecten.³ De studies PAINT⁴ en PIANIST⁵ hebben de werkzaamheid van overschakeling op een drievoudige combinatietherapie bij patiënten met een ongecontroleerde hypertensie in het reële leven aangetoond.

Ongeveer 45 % van de bevolking heeft een systolische bloeddruk (SBD) > 150 mmHg⁶ en zou dus baat kunnen vinden bij een drievoudige combinatietherapie. In de SPRINT-studie⁷ had 56 % van de patiënten met hypertensie in de intensief behandelde groep minstens drie antihypertensiva nodig om de streefwaarden voor de bloeddruk te bereiken. Maar slechts 30 % van de patiënten met hypertensie krijgt echter een drievoudige combinatietherapie.⁸

De meeste wetenschappelijke verenigingen raden een ACE-remmer, een angiotensine II-receptorantagonist (sartan), een calciumantagonist en een diureticum aan als eerstelijnstherapie. Bij de behandeling van ongecompliceerde hypertensie is het bewezen dat ACE-remmers de sterfte meer verlagen dan sartanen bij diabetespatiënten, patiënten met coronairlijden, hoogrisicopatiënten en patiënten die een myocardinfarct hebben doorgemaakt.^9-13 Wat diuretica betreft, verlagen indapamide en chloortalidon de SBD meer dan hydrochloorthiazide.¹⁴ Indapamide veroorzaakt minder hyperurikemie, hyperglykemie en hypokaliëmie.¹⁵ Het is bewezen dat een drievoudige polypil bestaande in perindopril, amlodipine en indapamide de bloeddruk beter verlaagt en de incidentie van ernstige cardiovasculaire accidenten sterker verlaagt dan andere combinaties.^{4, 5, 16} Ook hebben de studies PIANIST⁵ en PETRA¹⁷ aangetoond dat die drievoudige combinatietherapie een gunstiger effect heeft op het urinezuurgehalte, de glykemie, de LDL-cholesterolconcentratie en de triglyceriden en in een andere studie had die behandeling een beter effect op de variabiliteit van de bloeddruk en de linkerventrikelhypertrofie.²⁰

Het is bewezen dat een combinatietherapie een betere cardio- en cerebrovasculaire bescherming biedt dan een monotherapie.^{18, 19} Het is dan ook wenselijk meteen een polypil te starten bij patiënten met hypertensie. Vrijwel alle patiënten met een ongecontroleerde hypertensie komen in aanmerking voor een drievoudige polypil. Overschakeling van een losse combinatie van drie antihypertensiva op een drievoudige polypil biedt meerdere voordelen: een vereenvoudiging van het behandelingsschema en betere tolerantie van de verschillende geneesmiddelen (minder hoesten met ACE-remmers en minder oedeem met calciumantagonisten), waardoor de therapietrouw verbetert.¹⁷

Wat zijn de volgende stappen?

Athul Pathak - Monaco

Is er een plaats voor bètablokkers bij de behandeling van hypertensie? 35 % van de patiënten met hypertensie die behandeld worden, krijgt een bètablokker. In de cardiologie krijgt 43 % van de patiënten die een drievoudige combinatietherapie krijgen een bètablokker, ten opzichte van 34 % van de patiënten in de huisartsgeneeskunde. Veel patiënten met hypertensie vertonen comorbiditeit, waarvoor sowieso een bètablokker geïndiceerd is: 25 % van de patiënten met hypertensie heeft tevens coronairlijden, 9 % een atriumfibrillatie en 6 % chronisch hartfalen.²¹ Bij alle profielen van patiënten met hypertensie wordt een overactiviteit van het sympathische autonome zenuwstelsel waargenomen.²² Hoe actiever het sympathische zenuwstelsel is, des te vaker treden cardiovasculaire complicaties op: meer CVA, meer chronisch hartfalen en meer chronische nierinsufficiëntie.²² De hyperactiviteit van het sympathische zenuwstelsel verlagen met een bètablokker is zeker interessant bij de behandeling van hypertensie. Ook kan een renale denervatie wenselijk zijn als het sympathische zenuwstelsel overactief blijft ondanks medicatie.²³ Men zou kunnen overwegen patiënten met hypertensie en chronische nierinsufficiëntie sneller te behandelen met een bètablokker.^{1, 24}

Beslissingen inzake de behandeling van hypertensie worden nu in grote mate bepaald door de therapietrouw.25 Het is bewezen dat een polypil de therapietrouw verbetert.

Volgens een recente studie zijn de werkzaamheid, de veiligheid en het behandelingsschema beter als de behandeling meteen gestart wordt met vier antihypertensiva in één pil (quadpill) bestaande in bisoprolol 2,5 mg, irbesartan 37,5 mg, indapamide 0,625 mg en amlodipine 1,25 mg dan als de behandeling gestart wordt met irbesartan 150 mg in monotherapie26 (figuur 2). Een viervoudige polypil met o.a. een bètablokker zou dan de volgende stap kunnen zijn.

Bezwaren van de artsen

Aan verschillende Europese artsen is gevraagd waarom ze weigerachtig staan ten aanzien van een polypil bij hypertensie. De resultaten van die rondvraag werden geprojecteerd. De sprekers hebben dan een antwoord gegeven op die verschillende argumenten, die over het algemeen niet gegrond zijn en die zeker geen reden zijn om de polypil niet te gebruiken in de eerstelijnsgeneeskunde.

Referenties

1. Williams, B., Mancia, G., Spiering, W. et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension: The Task Force for the management of arterial h. J Hypertens, 2018, 36 (10), 1956-2041.
2. Berra, E., Azizi, M., Capron, A. et al. Evaluation of Adherence Should Become an Integral Part of Assessment of Patients with Apparently Treatment-Resistant Hypertension. Hypertension, 2016, 68 (2), 297-306.
3. Law, M.R., Wald, N.J., Morris, J.K., Jordan, R.E. Value of low dose combination treatment with blood pressure lowering drugs: analysis of 354 randomised trials. BMJ, 2003, 326 (7404), 1427.
4. Páll, D., Szántó, I., Szabó, Z. Triple combination therapy in hypertension: the antihypertensive efficacy of treatment with perindopril, amlodipine, and indapamide SR. Clin Drug Investig, 2014, 34 (10), 701-708.
5. Tóth, K. Antihypertensive efficacy of triple combination perindopril/indapamide plus amlodipine in high-risk hypertensives: results of the PIANIST study (Perindopril-Indapamide plus AmlodipiNe in high rISk hyperTensive patients). Am J Cardiovasc Drugs, 2014, 14 (2), 137-145.
6. Borghi, C., Urso, R., Cicero, A.F. Reninangiotensin system at the crossroad of hypertension and hypercholesterolemia. Nutr Metab Cardiovasc Dis, 2017, 27 (2), 115-120.
7. Johnson, K.C., Whelton, P.K., Cushman, W.C. et al. Blood Pressure Measurement in SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial). Hypertension, 2018, 71 (5), 848-857.
8. Bramlage, P., Böhm, M., Volpe, M. et al. A Global Perspective on Blood Pressure Treatment and Control in a Referred Cohort of Hypertensive Patients. J Clin Hypertens, 2010, 12 (9), 666-677.
9. Hara, M., Sakata, Y., Nakatani, D. et al. Comparison of 5-year survival after acute myocardial infarction using angiotensinconverting enzyme inhibitor versus angiotensin II receptor blocker. Am J Cardiol, 2014, 114 (1), 1-8.
10. Savarese, G., Costanzo, P., Cleland, J.G.F. et al. A Meta-Analysis Reporting Effects of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin Receptor Blockers in Patients Without Heart Failure. J Am Coll Cardiol, 2013, 61 (2), 131-142.
11. Baker, W.L., Coleman, C.I., Kluger, J. et al. Systematic review: comparative effectiveness of angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin II-receptor blockers for ischemic heart disease. Ann Intern Med, 2009, 151 (12), 861-871.
12. Lv, J., Perkovic, V., Foote, C.V., Craig, M.E., Craig, J.C., Strippoli, G.F.M. Antihypertensive agents for preventing diabetic kidney disease. Cochrane database Syst Rev, 2012, 12 (12).
13. Van Vark, L.C., Bertrand, M., Akkerhuis, K.M. et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitors reduce mortality in hypertension: a meta-analysis of randomized clinical trials of renin-angiotensin-aldosterone system inhibitors involving 158 998 patients. Eur Heart J, 2012, 33 (16), 2088.
14. Burnier, M., Bakris, G., Williams, B. Redefining diuretics use in hypertension: Why select a thiazide-like diuretic? J Hypertens, 2019, 37 (8), 1574-1586.
15. Musini, V.M., Nazer, M., Bassett, K., Wright, J.M. Blood pressure-lowering efficacy of monotherapy with thiazide diuretics for primary hypertension. Cochrane database Syst Rev, 2014, 2017 (5).
16. Cicero, A.F.G., Fogacci, F., Rizzoli, E., D'addato, S., Borghi, C. Long-Term Impact of Different Triple Combination Antihypertensive Medications on Blood Pressure Control, Metabolic Pattern and Incident Events: Data from the Brisighella Heart Study. J Clin Med, 2021, 10 (24).
17. Ábrahám, G., Dézsi, C.A. The Antihypertensive Efficacy of the Triple Fixed Combination of Perindopril, Indapamide, and Amlodipine: The Results of the PETRA Study. Adv Ther, 2017, 34 (7), 1753-1763.
18. Corrao, G., Nicotra, F., Parodi, A. et al. Cardiovascular protection by initial and subsequent combination of antihypertensive drugs in daily life practice. Hypertens (Dallas, Tex 1979), 2011, 58 (4), 566-572.
19. Rea, F., Corrao, G., Merlino, L., Mancia, G. Early cardiovascular protection by initial twodrug fixed-dose combination treatment vs. monotherapy in hypertension. Eur Heart J, 2018, 39 (40), 3654-3661.
20. Mazza, A., Townsend, D.M., Schiavon, L. et al. Long-term effect of the perindopril/ indapamide/amlodipine single-pill combination on left ventricular hypertrophy in outpatient hypertensive subjects. Biomed Pharmacother, 2019, 120.
21. Thoenes, M., Bramlage, P., Zhong, S., Shang, S., Volpe, M., Spirk, D. Hypertension control and cardiometabolic risk: a regional perspective. Cardiol Res Pract, 2012, 2012 (1).
22. Mancia, G., Grassi, G. The autonomic nervous system and hypertension. Circ Res, 2014, 114 (11), 1804-1814.
23. Kandzari, D.E., Mahfoud, F., Weber, M.A. et al. Clinical Trial Design Principles and Outcomes Definitions for Device-Based Therapies for Hypertension: A Consensus Document From the Hypertension Academic Research Consortium. Circulation, 2022, 145 (11), 847-863.
24. McDonagh, T.A., Metra, M., Adamo, M. et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J, 2021, 42 (36), 599-3726.
25. Jeemon, P., Séverin, T., Amodeo, C. et al. World Heart Federation Roadmap for Hypertension - A 2021 Update. Glob Heart, 2021, 16 (1).
26. Chow, C.K., Atkins, E.R., Hillis, G.S. et al. Initial treatment with a single pill containing quadruple combination of quarter doses of blood pressure medicines versus standard dose monotherapy in patients with hypertension (QUARTET): a phase 3, randomised, double-blind, active-controlled trial. The Lancet, 2021, 398 (10305), 1043-1052.