“Cardiologie is een life time journey”, schreef de voorzitter van de Belgische Vereniging voor Cardiologie in zijn redactioneel in het juninummer van dit tijdschrift.¹ Eerder dan 'fixers' te zijn door een mechanische interventie, moeten cardiologen meer aandacht hebben voor een levenslange preventie en aanpak van de onderliggende cardiovasculaire aandoeningen. Een aantal nieuwe ontwikkelingen (cardiogenetica, artificiële intelligentie, disease modifying drugs …) zullen zeker in de toekomst toelaten cardiovasculaire aandoeningen over de volledige levensduur effectiever, zowel preventief als curatief, aan te pakken.

Voor een aantal aandoeningen is dit nu al het geval: coronair ischemische hartaandoeningen kunnen nu al efficiënter preventief en curatief worden aangepakt door een verfijndere risicoprofilering, een accuratere non-invasieve diagnose en optimalere medische behandeling van de coronaire atherosclerose en effectievere revascularisatietechnieken via een steeds minder invasieve vasculaire toegang.

De resultaten van grote gerandomiseerde klinische studies geven aan dat medische therapie steeds effectiever wordt in het voorkomen van de klinische complicaties van coronaire atherosclerose waardoor het prognostische voordeel van revascularisatie-ingrepen steeds minder duidelijk is, vooral in de aanpak van chronisch stabiele angina pectoris. De huidige indicaties voor het uitvoeren van coronaire revascularisatie-ingreep door bypasschirurgie bij patiënten met stabiel chronisch coronairlijden berusten op de resultaten van klinische studies verricht in de jaren 70 en 80², een tijdperk waarin nog geen krachtige antitrombotische medicaties en statines beschikbaar waren (figuur 1A). Verschillende gerandomiseerde studies (COURAGE, BARI-2D en de meest recente, ISCHEMIA)³ waarbij medische therapie vergeleken werd met routine-revascularisatie toonden evenwel geen significant verschil meer aan qua klinische uitkomst (figuur 1B). In een recente meta-analyse van 14 studies met 14 877 patiënten ging een routine-revascularisatie niet gepaard met enig voordeel qua overleving, maar wel met minder klachten van angina pectoris, minder risico op onstabiele angina of een acuut myocardinfarct, maar wel met een verhoogde incidentie van peri-procedurele hartinfarcten.⁴

Naast het therapeutische nut van routine-revascularisatie stellen deze studies ook het belang van het opsporen van myocardischemie in twijfel. In de ISCHEMIA-trial ging de aanwezigheid van matige of ernstige ischemie niet gepaard met een significant verhoogd risico op overlijden gedurende 4 jaar follow-up.⁵ (figuur 2A). Het risico op overlijden of acuut myocardinfarct bleek volledig bepaald door de ernst en de uitgebreidheid van het coronair atherosclerotisch vaatlijden. Het lijkt erop dat niet de ischemie maar wel de coronaire plaque bepalend is voor de prognose van de patiënten met stabiel chronisch coronairlijden. In een begeleidend redactioneel wordt gesteld dat het opsporen en evalueren van ischemie, nochtans de hoofdbezigheid van de poliklinische cardioloog, maar een suboptimale onderzoeksmethode is om de ernst van het coronairlijden vast te stellen bij patiënten met stabiele anginaklachten.⁶ Anatomische beeldvorming, bij voorkeur door coronaire CT-angiografie, is vanwege de superieure diagnostische informatie en risicostratificatie de primair te verkiezen onderzoeksmethode. Ischemietesten blijven belangrijk, maar enkel voor het objectiveren van de symptomen en in situaties waar er anatomische onzekerheid is over de ernst van de stenose.

Het traditionele belang van myocardischemie wordt opnieuw bevestigd door een nieuwe meta-analyse van observationele studies.⁷ Zoals voorheen vertoonden patiënten die enkel medisch behandeld werden een progressieve afname van hun overleving met toenemende uitgebreidheid van de ischemie. Vroege revascularisatie gaf een belangrijke prognostische verbetering, vooral bij patiënten met typische anginaklachten, ernstige ischemie (figuur 2B) en een verminderde systolische linkerventrikelfunctie (ejectiefractie < 45 %). De belangrijke discordantie over het belang van induceerbare myocardischemie tussen observationele (significant) en gerandomiseerde (geen belang) studies kan mogelijk worden verklaard door enige vooringenomenheid (bias) in de inclusie van patiënten.⁸ Mogelijk werden in gerandomiseerde studies vooral laagrisicopatiënten geïncludeerd terwijl hoogrisicopatiënten onmiddellijk werden verwezen voor invasieve diagnostiek en revascularisatie (selectiebias). Daarnaast is het te verwachten dat de prevalentie van hoogrisicopatiënten hoger is in de observationele studies omdat patiënten hier pas werden geïncludeerd na diagnostiek, risicostratificatie en behandeling (inclusiebias).

De observationele studies geven enerzijds aan dat de frequentie van matige of ernstige induceerbare myocardischemie zeer laag is in de groep van patiënten met een ejectiefractie ≥ 45 % (de overgrote meerderheid van de patiënten), maar anderzijds hoog is in de veel kleinere groep van patiënten met een verminderde ejectiefractie (< 45 %). Deze waarneming heeft belangrijke implicaties voor het optimale gebruik van functionele testen voor het opsporen en evalueren van induceerbare myocardischemie en verklaart daarnaast ook de discordantie met gerandomiseerde klinische studies waar patiënten met een verminderde ejectiefractie meestal werden uitgesloten. Functionele ischemietesten zijn het zinvolste in de kleine groep patiënten met de typische klachten van angina pectoris en een verminderde ejectiefractie terwijl een anatomische evaluatie door coronaire calciumscorebepaling of coronaire CT-angiografie als eerstelijnstest de meest effectieve diagnostische strategie is bij de overwegende groep patiënten met eerder atypische klachten en een normale ejectiefractie. Deze laatste groep kan, volgens de evidentie van de ISCHEMIA-trial, in eerste instantie conservatief worden behandeld met optimale medische therapie, terwijl de eerste groep, gebaseerd op de bevindingen van de observationele studies, baat kan hebben van een snelle verwijzing voor vroege revascularisatie, zeker in geval van ernstige induceerbare myocardischemie en ernstige symptomen onder medische therapie (figuur 3).

Referenties

1. De Pauw, M. Cardiologie: a lifetime journey. Tijdschr Cardiol, 2022, 34 (4), 3-4.
2. Yusuf, S., Zucker, D., Passamani, E., Peduzzi P, Takaro, T., Fisher, L.D. et al. Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival: overview of 10-year results from randomised trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration. The Lancet, 1994, 344 (8922), 563-570.
3. Maron, D.J., Hochman, J.S., Reynolds, H.R., Bangalore, S., O'Brien, S.M., Boden, W.E. et al. Initial Invasive or Conservative Strategy for Stable Coronary Disease. N Engl J Med, 2020, 382 (15), 1395-1407.
4. Bangalore, S., Maron David, J., Stone Gregg, W., Hochman Judith, S. Routine Revascularization Versus Initial Medical Therapy for Stable Ischemic Heart Disease. Circulation, 2020, 142 (9), 841-857.
5. Reynolds, H.R., Shaw, L.J., Min, J.K., Page, C.B., Berman, D.S. Chaitman, B.R. et al. Outcomes in the ISCHEMIA Trial Based on Coronary Artery Disease and Ischemia Severity. Circulation, 2021, 144 (13), 1024-1038.
6. Newby, D.E., Williams, M.C., Dweck, M.R. Forget Ischemia: It's All About the Plaque. Circulation, 2021, 144 (13), 1039-1041.
7. Rozanski, A., Miller, R.J.H., Gransar, H., Han, D., Slomka, P., Dey, D. et al. Benefit of Early Revascularization Based on Inducible Ischemia and Left Ventricular Ejection Fraction. J Am Coll Cardiol, 2022, 80 (3), 202-215.
8. Al-Mallah, M.H., Dilsizian, V. The Impact of Revascularization on Mortality: A Debate on Patient Selection Bias vs Entry Bias. J Am Coll Cardiol, 2022, 80 (3), 216-218.