BSC-congresverslag - S15

Tijdens het 41ste BSC-congres was er op 13 mei een interessante sessie over de behandeling van hypertensie en dyslipidemie. Onder voorzitterschap van Agnès Pasquet (UCL) en Bernard Paelinck (UZ Antwerpen) werd een stand van zaken gegeven over het gebruik van vastedosiscombinaties bij cardiovasculaire preventie in België.

Monotherapy, Dual therapy, Triple therapy, or Single-Pill Combination: still underused or already part of physicians' mindsets

Krzysztof Narkiewicz - Gdansk, Polen

Krzysztof Narkiewicz ging in op de positionering van vastecombinatietherapieën in de dagelijkse praktijk, zoals in de 2018 ESC/ESH-richtlijnen beschreven in de single pill strategy (dual & triple combination pills).

Bij het behoud van cardiovasculaire gezondheid moeten alle aspecten in aanmerking worden genomen. De pro-actieve rol van de arts is van groot belang om therapeutische inertie tegen te gaan. De diagnose ontbreekt vaak en het cardiovasculaire risico van ongecontroleerde hypertensie wordt vaak onderschat. Onvoldoende of ongecontroleerde hypertensie leidt tot een cascade van gevolgen. De vasculaire compliance neemt af, linkerkamerhypertrofie en microalbuminurie ontstaan met als potentiële gevolgen een myocardinfarct, een cerebrovasculair accident, chronisch hartfalen en (eindstadium) nierfalen, daarnaast ook cognitieve disfunctie, dementie, eerstehulpbezoeken en ziekenhuisopnames, afname van levenskwaliteit en arbeidsproductiviteit, gezondheidskosten en invaliditeit, met ten slotte overlijden als eindstadium.

De SIMPLIFY-study (eerste lijn, België en Luxemburg) toonde in een algemene populatie van ongecontroleerde hypertensie dat er therapeutische inertie bestaat en dat de oplossing gezocht moet worden in het simplificeren van de therapie. Na gemiddeld 8 jaar behandeling van hypertensie was bijna de helft van de ongecontroleerde patiënten nog aan de monotherapie. De belangrijkste factoren van inertie zijn multifactorieel, zoals sociaal-demografische factoren, therapiefactoren, gezondheidssysteemfactoren en patiëntfactoren. De therapeutische inertie zijn gebrek aan detectie van niet-adherentie en het ontbreken van keuze van de beste behandeling. Gebrek aan therapietrouw van de patiënt treedt op bij een groter aantal geneesmiddelen en chronotherapie. De hoogrisicopopulatie zijn de patiënten met een hoge BMI en mensen met meerdere comorbiditeiten. Preferentieel wordt vaak nog begonnen met bètablokker of ACE-remming, voornamelijk in monotherapie of losse combinatie, terwijl hierbij het effect en de therapietrouw het minste zijn. Om de beste behandeling te kiezen verwees Krzysztof Narkiewicz naar de Europese richtlijnen en het behandelalgoritme (figuur 1).

Patiënten hebben voorkeur voor één pil in de ochtend, waarbij de compliance (initiële adherentie en therapietrouw) en effectiviteit gemaximaliseerd zijn. Daarom adviseren de 2018 ESC/ESH-richtlijnen te starten met combinatietherapie vanwege betere en snellere bloeddrukcontrole met betere bescherming tot gevolg. De voorkeur is het starten met een combinatie van een RAAS-remmer en een dihydropyridine-calciumantagonist, die opgetitreerd kunnen worden en gecombineerd met een thiazide / thiazide- achtig diureticum. De ACE-remmer heeft de voorkeur boven de ARB, die als alternatief kan worden gebruikt bij intolerantie voor ACE-i, zoals door bradykininerelease. In een latere instantie volgen spironolacton, bètablokkade en andere, afhankelijk van het patiëntenprofiel. Door verschillen in de farmacokinetiek van de medicatie in single pill strategy is er een betere continue spiegel en 24 uur dal/ piekverhouding door verschillende piekconcentraties, zoals van indapamide na 1 uur, van perindopril na 3-6 uur en van amlodipine na 6-12 uur. De triple single pill combination (SPC) zorgt aldus voor een goede bloeddrukbescherming over het gehele etmaal.

The single pill strategy in the daily clinical practice in Belgium

Philippe Delmotte - ULB

De 2018 ESC/ESH-richtlijnen bevelen een nieuwe strategie aan voor hypertensiebehandeling. De bloeddruktargets zijn strenger gedefinieerd en de evidence based behandelingsadviezen zijn hierop gebaseerd (figuur 2).

De slides van Philippe Delmotte toonden het werkingsmechanisme van de verschillende medicaties, en stipten de morbiditeits- en mortaliteitsreducties, de overeenkomsten en de nuance-verschillen tussen de verschillende producten binnen een klasse aan.

In België beschikken we over meerdere combinatietherapieën. SPC bevat ACE-remmers of ARB, een thiazidediureticum of bètablokker in wisselende combinatie qua klasse en dosering. RAAS-remmers verbeteren de endotheelfunctie, waarbij de ACE-remmers, in tegenstelling tot de ARB's, bescherming tegen morbiditeit en mortaliteit hebben bewezen in meerdere grote RCT's.^{1, 2} Juist hierin blijkt dat de bradykininerelease bij ACE-i een positief effect heeft op morbiditeit en mortaliteit, waarbij de ARB-MI-paradox² als verklaring kan gelden voor het verschil (hyperactivatie van AT2-receptoren met ongunstige vasculaire remodellering en risico op plaqueruptuur tot gevolg bij gebruik van angiotensinereceptorblokkers) (tabel 1).

De thiazide-achtige diuretica doen het beter dan de thiazides³ en hebben dat ook in RCT's zoals HYVET, PROGRESS, ADVANCE en PATS aangetoond (tabel 2).

De 24-uursbloeddrukcontrole is met indapamide met een dal/piekverhouding van 98-104 % beter gegarandeerd dan met een thiazidediureticum met een TPR van 33 %. De betere tolerantie van indapamide leidt tot de minste discontinuering van therapie van alle diuretica⁴. Amlodipine heeft de beste TPR (50-100 %) binnen de groep van calciumantagonisten en toont in de CAMELOT-studie (RCT) 31 % reductie in CV events vs. placebo en enalapril⁵ en wordt van de CCB's het meeste gebruikt in combinatiepreparaten. Deze vlekkeloze uiteenzetting leidde de presentator tot een logische conclusie, zoals in de richtlijnen (tabel 3).

What about the atherosclerotic risk control in Belgium: results of the ATHERO study

Ernst Rietzschel - UZ Gent

Tot slot presenteerde Ernst Rietzschel de opzet en resultaten van de Belgische ATHERO-studie. ATHERO is een observationele cross-sectie evaluatie van ATHEROsclerose-risicocontrole in de Belgische bevolking behandeld met minstens een antihypertensivum en minstens een lipidenverlagend medicament. Het doel is het evalueren van real-life lipiden en bloeddruk (RR) controle in een actuele Belgisch populatie die tegelijk met minstens een cholesterolverlagend middel en minstens een antihypertensivum worden behandeld. Dataverzameling gebeurde van november 2017 tot januari 2019. Elke arts includeerde 15 opeenvolgende patiënten die met minstens een antihypertensivum en minstens een statine werden behandeld. Data werden verzameld door huisartsenvragenlijsten met betrekking tot 2 337 personen en er was een complete set van klinisch relevante variabelen beschikbaar voor 1 706 personen.

Er werden 2 337 patiënten gescreend, waarvan 1 908 werden geïncludeerd. 429 personen bleken niet zowel een lipidenverlagend als een antihypertensivum te gebruiken en werden geëxcludeerd en bij zo'n 200 geïncludeerde personen waren de data (zoals bloeddruk, cholesterol of leeftijd) niet compleet. 1 706 personen werden geanalyseerd van gemiddeld zo'n 68 jaar, waarvan 61,5 % man. De gemiddelde BMI bedroeg 28,4, 26 % was actieve roker. De bloeddruk was gemiddeld 136/80 mmHg, totale cholesterol 182 mg/dl en LDL 99 mg/dl. Risicostratificatie werd centraal verricht gebaseerd op de ESC 2016 preventierichtlijnen6. Patiënten met een oud CV event, diabetes mellitus, of nierziekte werden gedefinieerd als erg-hoogrisicopatiënten. Voor alle anderen werd het risico op een fataal CV event in de komende 10 jaar berekend middels de SCORE-België. Patiënten met een risicoscore > 10 % werden gedefinieerd als erg-hoogrisicopatiënten, een SCORE 5-10 % representeerde een hoog risico, SCORE 1-5 % medium risico en SCORE < 1 % laag risico.

Voor de hypertensie werden de doelstellingen van de 2018 ESC/ESH-richtlijnen gebruikt: gecontroleerde hypertensie: < 140 mmHg systolisch en < 90 mmHg diastolisch.

De bloeddruk was ongecontroleerd in 44,0 % van de patiënten, met name door onvoldoende controle van de systolische bloeddruk bij 41,6 % (19,6 % ongecontroleerde diastolische tensie), zowel bij mannen (43,7 %) als bij vrouwen (44,5 %).

In de laag- en gemiddeldrisicogroep was de controle met 61,3 % het beste bereikt, versus 51,1 % in de hoogrisicogroep en 55,2 % in de zeer-hoogrisicogroep. Bij de patiënten zonder combinatiepil was bijna 50 % ongecontroleerd. Bij de SPC (dual of triple combination) was er ongecontroleerde hypertensie bij ongeveer 40 % bij 1 SPC en bij ongeveer 20 % bij de 2 SPC's (in het totaal dus minimaal 4 verschillende producten, bv. een combinatie van 1e SPC [ACEi met CCB] en 2e SPC [thiazidediureticum met BB]). Er was een duidelijk positief effect van het gebruik van SPC boven de aparte losse medicamenten wat overeenstemt met de uiteenzettingen in de eerste twee presentaties.

Voor de LDL-controle werden de doelstellingen van de 2016 EAS/ESC-richtlijnen gebruikt. De doelstelling werd bereikt in 24,4 % van de erg-hoogrisicopatiënten en 45,7 % van de hoogrisicopatiënten.

Bij gebruik van de tijdens / na de studie uitgekomen 2019 EAS/ESC-richtlijnen waren de resultaten de volgende: de doelstelling werd bereikt in 10,1 % van de erg-hoogrisicopatiënten en 11,3 % van de hoogrisicopatiënten. De perceptie van de huisarts met betrekking tot de bereikte doelstelling kwam bij de tensie beter overeen dan bij LDL.

• Gecontroleerd volgens perceptie huisarts: tensie 69,2 % en LDL 62,8 %.
• Gecontroleerd volgens richtlijnen / reëel: tensie 56,0 % en LDL 27,3 %.

Het gecombineerd bereiken van bloeddruk (2018 richtlijn) en LDL-target (2016 richtlijn) was als volgt: bij hoogrisicopatiënten was het 26,9 % en bij erg-hoogrisicopatiënten 16,1 %. Hierbij waren de percentages slechter voor vrouwen dan voor mannen. Mensen met meerdere risicofactoren bleken ook minder vaak op hun targets ingesteld te zijn.

Concluderend stelde Ernst Rietzschel dat er nog veel ruimte voor verbetering is en dat de single pill strategy (SPC) en een combinatiestrategie van een combinatiepil van antihypertensiva in combinatie met een statine (ACE-remming, calciumblokker, HMG-CoA-receptorblokker) een eenvoudige en doeltreffende manier is om onze doelstellingen in een mum van tijd te verwezenlijken.

Referenties

1. van Vark, L.C., Bertrand, M., Akkerhuis, K.M., Brugts, J.J., Fox, K., Mourad, J-J. et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitors reduce mortality in hypertension: a metaanalysis of randomized clinical trials of renin-angiotensin-aldosterone system inhibitors involving 158 998 patients. Eur Heart J, 2012, 33 (16), 2088-2097.
2. Strauss, M.H, Hall, A.S. The Divergent Cardiovascular Effects of Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin Receptor Blockers on Myocardial Infarction and Death. Prog Cardiovasc Dis, 2016, 58 (5), 473-482.
3. Chen, P. Chaugai, S., Zhao, F., Wang, D.W. et al. Cardioprotective Effect of Thiazide-Like Diuretics: A Meta-Analysis. Am J Hypertens, 2015, 28 (12), 1453-1463.
4. Mancia, G. Parodi, A., Merlino, L., Corrao, G. et al. Heterogeneity in antihypertensive treatment discontinuation between drugs belonging to the same class. J Hypertension, 2011, 29 (5), 1012-1018.
5. Nissen, S.E., Tuzcu, E.M., Libby, P., Thompson, P.D., Ghali, M., Garza, D. et al. Effect of antihypertensive agents on cardiovascular events in patients with coronary disease and normal blood pressure: the CAMELOT study: a randomized controlled trial. JAMA, 2004, 292 (18), 2217-2225.
6. Piepoli, M.F., Hoes, A.W., Agewal, S., Albus, C., Brotons, C. et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practic (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts. Developed with the special contribution of the European Association of Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EAPCR). Eur Heart J, 2016, 37 (29), 2315-1381.