Multidisciplinair symposium hartfalen 2022

Inleiding

Op zaterdag 19 maart vond in de Thomas More hogeschool in Geel een multidisciplinair symposium over hartfalen plaats. De initiatiefnemers waren het academisch centrum voor huisartsengeneeskunde, HeartsConnect (Lerend Netwerk Hartfalen), het Wit-Gele Kruis met de steun van het fonds Daniël De Coninck, beheerd door de Koning Boudewijnstichting.

De meeste patiënten met hartfalen genezen niet volledig en zullen de rest van hun leven noodgedwongen met deze ziekte leven en daarbij in mindere of meerdere mate symptomen ervaren. Hartfalen is dan ook bij uitstek een chronische ziekte die het best multidisciplinair wordt benaderd, zoals ook aanbevolen wordt in de meest recente richtlijnen voor hartfalen.¹ Onder multidisciplinair verstaan we een samenwerking tussen huisarts, cardioloog/hartfalenspecialist, hartfalenverpleegkundige, thuisverpleegkundige, apotheker, kinesitherapie-revalidatie, diëtist, sociaal assistent, psycholoog en uiteraard de overheid die alles adequaat en performant moet financieren.

Het eerste en laatste deel van het symposium bestond uit een plenair gedeelte waarbij verschillende sprekers uit het veld aan het woord kwamen. De overheid, bij monde van kabinetschef Jan Bertels (ministerie van Volksgezondheid), en Jan De Maeseneer (UZ Gent) kaderden hun visie omtrent multidisciplinaire zorg bij chronische aandoeningen in het algemeen. Miek Smeets (postdoc Academisch Centrum voor Huisartsgeneeskunde) gaf een overzicht van de realisaties en uitdagingen voor de toekomst. Ze vestigde de aandacht op de niet-terugbetaling van de labotest NT-proBNP (de kost voor de patiënt is 25-35 euro) wat nog steeds een horde vormt in de adequate diagnose van hartfalen in de eerstelijn. Tot slot deed collega David Derthoo (AZ Groeninge, Kortrijk) een voorstel voor een gedetailleerd 'zorgpad' hartfalen dat de taken van de verschillende zorgverleners stipuleert.

Het middengedeelte van het symposium was meer een praktisch, hands-on, gedeelte, georganiseerd in verschillende break-out rooms en gericht op de verschillende types zorgverleners. Ikzelf nam daarbij het cardiologische gedeelte voor mijn rekening.

Hartfalenzorg voor algemene cardiologen

Aan de hand van een casus van een hartfalenpatiënt (figuur 1) die via de spoedgevallen wordt opgenomen met een episode van acuut gedecompenseerd hartfalen werden de verschillende uitdagingen in de zorg voor deze patiënten overlopen.

Vooreerst stelt zich de vraag welke cardioloog voor dit type patiënt zal zorgen. Vooral in grotere associaties lijkt er een tendens te zijn om complexere hartfalenpatiënten, zeker als er ook een indicatie is voor device-therapie zoals in deze casus, te laten volgen door cardiologen met het label 'hartfalenspecialist'. Hoewel dit op zich misschien nog niet het belangrijkste is, betekent het in de praktijk veelal wel dat een dergelijke patiënt hierdoor wordt geïncludeerd in een multidisciplinair zorgprogramma waarin een belangrijke rol is weggelegd voor de hartfalenverpleegkundige. De inclusie in dit soort zorgprogramma is een IA-aanbeveling in de laatste hartfalen richtlijnen, gebaseerd op meta-analyses en gerandomiseerd onderzoek.^1-2 Hoewel het aantal ziekenhuizen met een hartfalendienst sterk is toegenomen de laatste jaren, is dat zeker niet overal het geval. Er zijn ook nog cardiologiediensten zonder hartfalenverpleegkundigen.

Figuur 2 toont de noodzakelijke componenten van een multidisciplinair hartfalen- zorgprogramma en de betrokken zorgverleners. Een centrale rol is hierin weggelegd voor de hartfalenverpleegkundige. Deze kan worden gezien als een verpleegkundig specialist die opleidt, coördineert en idealiter ook kennis heeft van echocardiografie, telemonitoring en device-analyse. Er bestaat in België geen postgraduaat om de noodzakelijke kennis hierrond te verwerven. Er is momenteel geen officiële erkenning door de overheid, noch specifieke financiering. Cardiologiediensten moeten gewoonlijk dan ook 'investeren' in deze functie. Onder andere hierdoor varieert het aantal hartfalenverpleegkundigen in een dienst cardiologie tussen geen enkele tot wel vijf per dienst.

De verdere inhospitaal-aanpak van de beschreven casus bestaat uit 3 facetten:

• Recompensatie;
• Identificatie van de 'triggers' die decompensatie veroorzaakten;
• Optimalisatie van de chronische behandeling (medicatie en/of device-therapie).

Wat betreft decongestieve therapie kunnen we vrij kort zijn. Dit gebeurt al verschillende decennia met de combinatie van diuretica, vasodilatatoren en in mindere mate inotropica. In de praktijk is er een grote variabiliteit in de dosering en wijze van toediening van diuretica (IV of PO, bolus of continu infuus). Al bij al is hier dus weinig of niets veranderd de laatste decennia, wat misschien niet verwonderlijk is aangezien het hartfalensyndroom vooral in zijn chronische fase wordt behandeld. De acute opstoot van decompensatie moet niet worden beschouwd als een aparte ziekte, maar eerder als een accident de parcours en moet dus vooral de aanzet zijn tot het identificeren van triggers en optimalisatie van het chronische beleid. Dit neemt niet weg dat de zoektocht naar efficiënte decongestieve strategieën blijft bestaan. Efficiënt betekent snelle, volledige decongestie zonder neveneffecten (zoals acute nierinsufficiëntie). De ADVOR-studie, een Belgische studie gesponsord door het kenniscentrum, waarvan de resultaten deze zomer verwacht worden, hoopt een belangrijke bijdrage te kunnen leveren in dit studiedomein.³

De grootste winst in de behandeling van hartfalen werd zonder twijfel geboekt in de chronische fase waarbij de moderne medicamenteuze behandeling van HFrEF (hartfalen met gereduceerde ejectiefractie) bestaat uit een vierledige therapie; ACE-I/ARNI - bètablokker - MRA - SGLT2-inhibitor. Deze therapie vermindert de kans op cardiovasculaire dood of hartfalenhospitalisatie met 62 %.⁴ Ook device-therapie vormt een essentieel onderdeel van de hartfalenbehandeling. Een goede hartfalenkliniek incorporeert de device-analyse in de klassieke followup consultatie (samen met ecg, TTE, fietsproef, …) zodanig dat de informatie, bekomen door deze device-analyse, onmiddellijk kan worden gebruikt om de behandeling te optimaliseren. Verlies aan biventriculaire pacing (bij inspanning), intermittente VKF, suboptimaal vullingspatroon op TTE, … kunnen op die manier onmiddellijk behandeld worden.

Om frustraties bij de huisarts en/of cardioloog te vermijden, moet elke hospitalisatie en consultatie worden afgesloten door een systematische en gedetailleerde ontslagbrief. Daarbij moet duidelijk vermeld staan met welk type hartfalen we te maken hebben, wat de etiologie is, eventuele triggers van de huidige decompensatie en de aangewezen behandeling. Ook moet duidelijk vermeld staan wat verwacht wordt van de huisarts betreffende controles en eventuele optitratie van medicatie. In het algemeen moet een hartfalenpatiënt een cardiologische controle krijgen ongeveer 14 dagen na een hospitalisatie voor hartfalen.¹ Telemonitoring, zeker bij patiënten met een device of met een pulmonale druksensor, is een aantrekkelijke manier om patiënten vanop afstand te volgen en op die manier vroegtijdig problemen te onderkennen.⁵ Hoewel er sinds de COVID-19-pandemie wat meer animo lijkt te bestaan rond deze vorm van geneeskunde, bestaat er hiervoor nog geen formele terugbetaling. In grotere hartfalencentra vraagt dit toch de inzet van 1 FTE (hartfalen)verpleegkundige.

De toekomst van de hartfalenzorg in België zal het komende decennium worden bepaald door zowel nieuwe medische ontwikkelingen (zowel medicamenteus als devices), als door organisatorische aspecten, niet in het minst de financiering. Als er gedacht wordt aan pathologie-financiering is het duidelijk dat er grote verschillen bestaan binnen de groep van hartfalenpatiënten (bv. HFrEF vs. HFpEF) waar rekening mee gehouden moet worden. Er is niettemin al een belangrijke weg afgelegd en de prognose van hartfalen is een pak beter dan enkele decennia geleden.

Referenties

1. Mc Donaugh, T., Metra, M., Adamo, M., Gardner, R., Baumbach, A., Böhm, M. et al. 2021 ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J, 2021, 42 (36), 3599-3726.
2. Blue L., Lang E., McMurray J.J., Davie A.P., McDonagh T.A., Murdoch D.R. et al. Randomised controlled trial of specialist nurse intervention in heart failure. BMJ, 2001, 323 (7315), 715-718.
3. Mullens W., Verbrugge F.H., Nijst P., Martens P., Tartaglia K., Theunissen E. et al. Rationale and design of the ADVOR (Acetazolamide in Decompensated Heart Failure with Volume Overload) trial. Eur J Heart Fail, 2018, 20 (11), 1591-1600.
4. Vaduganathan M., Claggett B., Jhund P., Cunningham J., Ferreira J.P., Zannad F. et al. Estimating lifetime benefits of comprehensive disease-modifying pharmacological therapies in patients with heart failure with reduced ejection fraction: a comparative analysis of three randomised controlled trials. The Lancet, 2020, 396 (10244), 121-128.
5. Abraham W.T., Adamson P.B., Bourge R.C., Aaron M.F., Costanzo M.R., Stevenson L.W. et al. Wireless pulmonary artery haemodynamic monitoring in chronic heart failure: a randomised controlled trial. The Lancet, 2011, 377 (9766), 658-666.