Het jaar 2021 is eindelijk voorbij. Voor sommigen een jaar om snel te vergeten. De coronapandemie heeft ons allemaal sterk of minder sterk getroffen en veel families hebben één of meer familieleden verloren. En daarbovenop kwamen dan nog de andere doodsoorzaken, soms ten onrechte. De zonnestralen van de lente herinneren ons eraan dat het leven doorgaat.

Elk jaar zijn er veranderingen die zeker een drastische invloed zullen hebben op onze medische activiteit. De invoering van SGLT2-inhibitoren is daar een voorbeeld van. Deze zijn aanvankelijk ontwikkeld als antidiabetica (ze verhogen de glucosurie), maar blijken veel meer in hun mars te hebben. Niet alleen verlagen ze de cardiovasculaire sterfte bij diabetespatiënten die een hoog risico lopen (waar we enkel hadden gehoopt op een neutraal effect), maar ook is 'toevallig' ontdekt dat ze heilzame effecten hebben op het hartfalen bij die patiënten. Die hypothese is bevestigd door gerandomiseerde studies uitgevoerd bij patiënten met hartfalen met of zonder diabetes. De verandering van paradigma is nog indrukwekkender als we de heilzame effecten van SGLT2-remmers op de nieren bekijken. Aanvankelijk werden ze enkel voorgeschreven bij patiënten met een normale nierfunctie, maar nu worden ze beschouwd als een behandeling voor nierinsufficiëntie: ze vertragen de achteruitgang van de nierfunctie bij die patiënten. Ze zijn de kers op de taart, en sommigen, onder wie Eugene Braunwald, beschouwen ze al als de statines van de 21e eeuw.¹

Er zit nog een andere belangrijke verandering aan te komen. Eugene Braunwald, de paus van de cardiologie, hoopt zelfs dat we daarmee honderd jaar kunnen worden.² Uitgaande van de vaststelling dat hart- en vaataandoeningen wereldwijd nog altijd de belangrijkste doodsoorzaak zijn en ook de frequentste oorzaak van hartfalen, begint hij te dromen: beter voorkomen dan genezen. Cholesterol speelt een sleutelrol bij de pathogenese van atherosclerose. Er is grote vooruitgang geboekt met statines, vooral in de secundaire preventie. Dat moeten we toegeven. De primaire preventie blijft echter het absolute stokpaardje. PCSK9-remmers zijn bijzonder effectief: ze verlagen de LDL-cholesterolconcentratie drastisch, een daling waar we ten tijde van de grote studies met statines niet eens van hadden kunnen dromen. Tot voor kort werden monoklonale antistoffen tegen circulerend PCSK9 gebruikt. Maar die moeten regelmatig subcutaan worden ingespoten en zijn dan ook vanwege de kosten en de belasting vooral geïndiceerd in de secundaire preventie bij hoogrisicopersonen. De gentherapie gaat er met rasse schreden op vooruit. We hebben de resultaten van mRNA-vaccins gezien tegen COVID-19. Het onderzoek is in staat gebleken om vaccins tegen dat virus te produceren in een recordtijd. We kunnen nu ook denken aan de ontwikkeling van geneesmiddelen zoals inclisiran, een siRNA, dat direct inwerkt op de lever, de expressie van PCSK9 vermindert en via dat mechanisme de afbraak van LDL-receptoren in de lysosomen afremt. Daardoor stijgt het aantal LDL-receptoren op het celoppervlak, waardoor de plasma-LDL-concentratie daalt. Een jaarlijkse injectie zou kunnen volstaan. Theoretisch zouden we al kunnen gaan denken aan een jaarlijkse 'vaccinatie' vanaf de leeftijd van 20-30 jaar om atherosclerose uit te roeien. Net zoals het roken wordt weergegeven in aantal pakjesjaren, is het de bedoeling om de jaarlijkse cholesterolbelasting te verlagen. En zoals Braunwald oppert, zouden we ook kunnen denken aan een jaarlijks gecombineerd vaccin gericht tegen het griep- en het SARS-CoV-2-virus en met een siRNA tegen PCSK9.

En zo zijn er nog meer voorbeelden. Er is in 2022 dus nog plaats om te dromen en oplossingen te onderzoeken. We hopen dat dit ook zo mag zijn op het algemene wereldtoneel en dat we deze hoop mogen blijven koesteren.

Referenties

1. Braunwald, E. SGLT2 inhibitors: the statins of the 21st century. Eur heart J, 2022, 43 (11), 1029-1030.
2. Braunwald, E. How to live to 100 before developing clinical coronary artery disease: a suggestion. Eur Heart J, 2022, 43 (4), 249-250.