Sinds begin januari 2021 wordt er in België gevaccineerd tegen SARS-CoV-2. De bijwerkingen van vaccinatie zijn vaak mild, zoals een griepachtig syndroom (koorts, gewrichtspijn, diarree enz.) en minder vaak andere algemene symptomen zoals minder eetlust, vermoeidheid, huiduitslag en aanslepende dyspneu.¹ Het is al lang bekend dat vaccinatie kan worden gecompliceerd met een myocarditis of een pericarditis, maar dat komt niet vaak voor.^1-6

Bij grootschalige vaccinatie tegen SARS-CoV-2 wegens de coronapandemie, bijvoorbeeld in landen zoals Israël, zijn gevallen van myopericarditis na vaccinatie beschreven, vooral na vaccinatie met boodschapper-RNA.

We beschrijven hier het geval van een jongen die na vaccinatie een typische myopericarditis heeft vertoond, die klinisch gelukkig goedaardig was. Naar aanleiding van die casus hebben we de literatuur ad hoc doorgenomen.

Klinische casus

Een jongen van 15 jaar meldt zich aan op de spoedgevallendienst wegens pijn in de borstkas sinds één dag. Hij beschrijft een toesnoerende precordialgie die toeneemt bij inademen en die twee dagen na de tweede dosis van het SARSCoV- 2-vaccin (BNT162b2) is begonnen. Zijn lichaamstemperatuur was normaal, maar hij klaagde van diffuse spier- en gewrichtspijn, ongewone hoofdpijn, maar geen dyspneu. Na injectie van de eerste dosis van het vaccin had hij geen symptomen. De medische en chirurgische voorgeschiedenis was blanco en hij heeft nooit een allergische reactie vertoond. Hij nam geen chronische medicatie in.

Bij opname waren de vitale parameters volledig normaal en was de patiënt hemodynamisch stabiel. Een 12 afleidingenelektrocardiogram (ecg) toonde een koepelvormige ST-segmentelevatie in DII, aVF, V2, V3, V4, V5 en V6 en een ST-segmentdaling en negatieve spitse T in aVR (figuur 1).

Bloedonderzoek: verhoogd troponinegehalte 1071 pg/ml (normaal < 14 pg/ml) en een verhoogd CK 804 E/l (normaal 39-308 E/l). Het CRP-gehalte was licht verhoogd tot 36 mg/dl (normaal < 10 mg/l).

Een echocardiografie toonde een licht verminderde functie: linkerventrikelejectiefractie geraamd op 50 % volgens Simpson. Er was geen pericarduitstorting.

Aangezien de situatie niet ernstig was, werd de jongen ontslagen met de volgende behandeling: acetylsalicylzuur 1 g om de 8 uur gedurende 2 weken en colchicine 0,5 mg/d gedurende 3 maanden.

Een controle een week later was geruststellend: geen pijn meer en geen koorts. Het ecg toonde nog altijd tekenen van pericarditis, maar met een duidelijke vermindering van de ST-segmentafwijkingen (figuur 2). Bij een controle-echocardiografie was er geen pericardvocht en was de LV-functie normaal. Een MRI van het hart, uitgevoerd 20 dagen na de acute episode, was normaal.

De patiënt heeft zelf de behandeling met acetylsalicylzuur stopgezet zonder eerst de dosering te verlagen, en heeft colchicine na 2 weken stopgezet omdat hij zich genezen voelde. Drie maanden later is gelukkig geen recidief van pericarditis opgetreden.

Discussie

Myopericarditis is een ontsteking van het pericard en het myocard met stijging van het cardiale troponine.^7-8 Een diagnose van acute pericarditis wordt bevestigd als de patiënt twee van de volgende vier criteria vertoont: typische pijn in de borstkas (bij inademen, meer pijn in rugligging en minder pijn bij voorwaarts buigen van de romp), een pericardwrijfgeruis, typische ecg-afwijkingen en een (vaak kleine) pericarduitstorting bij echografie. Er zijn nog twee andere elementen (weliswaar geen criteria), waar rekening mee kan worden gehouden: een toename van de ontstekingsmarkers (BS, CRP) en tekenen van ontsteking bij beeldvorming (MRI of CT-scan).⁷ Onze patiënt vertoonde minstens twee diagnostische criteria (pijn en ecg).

Er zijn veel oorzaken van myopericarditis: idiopathisch (vooral virale infectie), tumor, auto-immuunziekte, infectie (tuberculose), geneesmiddelen, metabool, na een cardiaal trauma enz. Er zijn meerdere gevallen van myopericarditis gedocumenteerd na vaccinatie (o.a. vaccin tegen griep, HBV en HSV).^{2, 7-8}

Sinds de start van de vaccinatie tegen het SARS-CoV-2 zijn er enkele gevallen van myopericarditis na vaccinatie gerapporteerd. Verschillende landen, waaronder Israël en Denemarken, hebben onderzoeken uitgevoerd in hun gevaccineerde populatie en hebben daarbij interessante vaststellingen gedaan.

In de studie uitgevoerd in Israël, waar de bevolking op grote schaal gevaccineerd is, werd een sterke correlatie vastgesteld tussen toediening van het BNT162b2-vaccin en het optreden van myopericarditis. De incidentie was het hoogst bij patiënten van 16 tot 29 jaar.³ Net zoals in andere studies blijkt het mannelijke geslacht een belangrijke risicofactor te zijn.^3-4 Het risico op myocarditis verschilt naargelang de dosis. Het risico blijkt duidelijk hoger te zijn na de tweede injectie. ⁴ De complicatie zou vooral optreden binnen 7 dagen na toediening van het vaccin.⁴

Het risico op optreden van een myopericarditis na vaccinatie blijkt ook te verschillen volgens het vaccin. De Deense vorsers hebben een duidelijk hoger risico op myopericarditis gemeten na toediening van het mRNA-1273-vaccin.⁵ Meestal betreft het een lichte tot matig ernstige myopericarditis. Tot nog toe zijn maar 8 sterfgevallen als gevolg van myocarditis na toediening van een mRNA-vaccin geregistreerd.⁶

Het verhaal van onze patiënt strookt met de bevindingen van de studies: 15 jaar, mannelijk geslacht en toediening van de tweede dosis twee dagen voor het optreden van symptomen. Het risico op myopericarditis na vaccinatie is laag, maar toch is het belangrijk om patiënten te waarschuwen voor die mogelijke bijwerkingen na de vaccinatie en ze uit te leggen dat ze naar de spoedafdeling moeten gaan als ze suggestieve symptomen krijgen zoals dyspneu of pijn in de borstkas.

De huisarts mag symptomen bij jongeren niet banaliseren, vooral als ze minder dan 7 dagen geleden gevaccineerd zijn tegen het SARS-CoV-2 en zeker als de patiënt al meer dan één dosis van het vaccin heeft gekregen. De diagnose wordt gesteld door bepaling van het troponinegehalte, een ecg en een echocardiografie.

De behandeling is dezelfde als bij een klassieke acute pericarditis, zijnde een combinatie van een niet-steroïdale ontstekingsremmer (NSAID) (acetylsalicylzuur of ibuprofen) gedurende 1-2 weken en colchicine gedurende 3 maanden (ESC-richtlijnen van 2015).⁷ De patiënt heeft die behandeling zelf stopgezet.

Gelukkig heeft hij geen recidief van pericarditis of constrictieve pericarditis ontwikkeld. De incidentie ervan wordt geraamd op respectievelijk 6 % en 1-2 %.

Onze patiënt heeft geen enkel teken van ernst vertoond. Tekenen van ernst, waarvoor een ziekenhuisopname nodig is, zijn koorts > 38°C, een subacuut begin, een pericarduitstorting > 20 mm en geen respons op NSAID's na een week. In geval van een myopericarditis, immunosuppressie, trauma en orale antistollingstherapie moet de patiënt vroeger worden teruggezien.⁷

Er is nog niet voldoende follow-up om uitspraken te kunnen doen over complicaties op middellange en lange termijn, zoals een recidief van pericarditis en constrictieve pericarditis, en ook in de literatuur wordt daar niets over gezegd.

Tot slot, in geval van typische klachten na toediening van het COVID-19-vaccin moet worden gedacht aan een myopericarditis na vaccinatie. Een klassieke behandeling (NSAID en colchicine) en een goede follow-up zijn noodzakelijk. Gelukkig treden er meestal geen complicaties op. De huidige coronapandemie met miljoenen gevaccineerde mensen zal ons daar veel informatie over geven voor de toekomst.

Referenties

1. Agence fédérale des médicaments et des produits de santé (AFMPS). www.afmps.be
2. Su, J.R., McNeil, M.M., Welsh, K.J., Marquez, P.L., Ng, C., Yan, M. Myopericarditis after vaccination, Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS), 1990-2018. Vaccine, 2021, 39 (5), 839-845.
3. Witberg, G., Barda, N., Hoss, S., Richter, I., Wiessman, M., Aviv, Y. et al. Myocarditis after Covid-19 Vaccination in a Large Health Care Organization. N Engl J Med, 2021, 385, 2132-2139.
4. Oster, M.E., Shay, D.K., Su, J.R., Gee, J., Creech, C.B., Broder, K.R. et al. Myocarditis Cases Reported After mRNA-Based COVID- 19 Vaccination in the US From December 2020 to August 2021. JAMA, 2022, 327 (4), 331-340.
5. Husby, A., Hansen, J.V., Fosb&‌oslash;l, E., Thiesson, E.M., Madsen, M., Thomsen, R.W. et al. SARS-CoV-2 vaccination and myocarditis or myopericarditis: population based cohort study. BMJ, 2021, 375, e068665.
6. Heymans, S., Cooper, L.T. Myocarditis after COVID-19 mRNA vaccination: clinical observations and potential mechanisms. Nat Rev Cardiol, 2022, 19, 75-7.
7. Adler, Y., Charron, P., Imazio, M., Badano, L., Barón-Equivias, G., Bogaert, J. et al. 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases. Y. Adler, P. Charron, M. Imazio, et al. Eur Heart J, 2015, 36 (42), 2921-2964.
8. Caforio, A.L.P., Pankuweit, S., Arbustini, E., Basso, C., Gimeno-Blines, J., Felix, S.B. et al. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of myocarditis: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J, 2013, 34 (33), 2636- 2648.