Session 5: The 'what to do?' session with interactive Q and A

Vrijdagochtend 22 oktober 2021 vond sessie 5 van de BeHRA-meeting 2021 plaats. De sessie behandelde enkele zeer praktische insteken voor problemen uit de dagelijkse klinische praktijk: aritmie tijdens de zwangerschap, syncope tijdens het sporten en hooggradig AV-blok op een relatief jonge leeftijd.

What to do with arrhythmias during pregnancy?

Martijn Kauling - Rotterdam, Nederland

In deze presentatie zoomt de spreker in op enkele casussen. Een eerste casus vertelt over een zwangere patiënte met palpitaties in de zwangerschap, wat uiteindelijk een AV-nodale re-entry tachycardie (AVNRT) blijkt te zijn. Enkele belangrijke leerpunten komen aan bod. De spreker verduidelijkt dat palpitaties tijdens de zwangerschap frequent voorkomen maar meestal benigne zijn. Gevaarlijke aritmie zoals ventrikeltachycardie (VT) en ventrikelfibrillatie (VF) komen voor, maar zijn zeldzaam. De reden van de toename van aritmie zijn de fysiologische veranderingen in de zwangerschap (toename van circulerend volume met meer uitrekken van de atria, verandering in cardiale anatomie en verhoogde sympathische activiteit en catecholaminerge sensitiviteit).

Aritmie tijdens de zwangerschap is een toenemend probleem. Een reden hiervoor is de toename van de maternale leeftijd, met bijgevolg eveneens meer comorbiditeiten (hypertensie, diabetes, obesitas). Ook is het zo dat door de toename van behandelingsmogelijkheden voor patiënten met congenitaal hartlijden op jonge leeftijd er nu eveneens meer congenitaal hartlijden op volwassen leeftijd voorkomt. Een zwangere patiënte met een afwijkende cardiale anatomie is meer at risk voor aritmie. Bij palpitaties en/of aritmie is een cardiologisch basisonderzoek steeds aangewezen met minimum een klinisch onderzoek, een bloedafname (hemoglobine, NT-proBNP, schildklierfunctie) en een echocardiografie.

In een tweede en derde casus worden bijkomende leerpunten aangestipt. De diagnose en behandeling van aritmie in de zwangerschap hoeft niet te verschillen van die van buiten de zwangerschap. Er zijn vaak weinig data over de veiligheid van bepaalde geneesmiddelen tijdens de zwangerschap, maar nieuw onderzoek leert dat te grote terughoudendheid vaak leidt tot onderbehandeling van de moeder. Niet-gepubliceerde data tonen aan dat flecaïnide bij gebruik door de moeder slechts in zeer lage concentraties aanwezig is net na de geboorte, na één maand borstvoeding en na zes maanden borstvoeding. De spreker concludeert dan ook dat er meer onderzoek nodig is naar de veiligheid van anti-aritmica tijdens de zwangerschap.

What to do with syncope during sport?

Guido Claessen - Leuven

Tijdens de presentatie gaat de spreker in op syncope bij het sporten. Er wordt onmiddellijk een belangrijk onderscheid gemaakt tussen de verschillende soorten syncopes bij atleten. Bij de grote meerderheid van de syncopes (86,7 %) is er geen relatie met de inspanning. Bij een tweede groep (12 %) spreekt men van een post-exertionele syncope, dus net na de inspanning. Die tweede groep is te verklaren door post-inspanning posturale hypotensie en is dus in de regel eveneens een benigne type syncope. De rode vlag moet omhoog gaan bij de derde groep, de syncope tijdens inspanning, die gelukkig een minderheid bedraagt (1,3 %).

De spreker legt eerst de pathofysiologie van de post-inspanning syncope uit. Tijdens de inspanning moet de cardiac output met bijvoorbeeld een factor 3 stijgen. De bloeddruk zal niet zo uitgesproken stijgen omdat de systeemvasculaire weerstand compensatoir daalt. Bij het plots stoppen van de inspanning zal de hartslag snel dalen, maar de systeemvasculaire weerstand blijft langer laag.

Het resultaat is een sterke daling van de bloeddruk en dus een syncope. Atleten lopen meer risico gezien de verhoogde vagale tonus, de verhoogde vasculaire geleiding en de hogere cardiale compliantie.

Het tweede deel van de presentatie gaat over de syncope tijdens de inspanning. Een overzichtsslide toont dat deze groep qua onderliggende pathologie kan ingedeeld worden in hypertrofe cardiomyopathie (16,6 %), rechterventrikel outflow tract tachycardie (16,6 %) en inspanningsgeïnduceerde neurogeen gemedieerde syncope (66,6 %).

Er wordt een bijkomende categorie besproken en dat is de inspanningsgerelateerde collaps: in tegenstelling tot de syncope is het een collaberen met of zonder bewustzijnsverlies. Het mechanisme hier is een inspanning die verder gaat dan de capaciteit van de atleet, terwijl deze absoluut niet wil opgeven (overreaching syndrome). Het is een uitsluitingsdiagnose die gesuggereerd wordt door een suggestief verhaal (net naar een hoger competitieniveau gegaan, externe druk, etc.).

Er wordt de nadruk gelegd op de rode vlaggen: syncope tijdens de inspanning, geen alarmsymptomen, nieuwe thoracale pijn of dyspneu, cardiale voorgeschiedenis, plotse palpitaties, trauma door syncope, gekende erfelijke aandoening en premature plotse dood op jonge leeftijd. De cardiale evaluatie bij alarmsymptomen kan bestaan uit: echocardiografie, inspanningstesten, elektrofysiologisch onderzoek en/of bijkomende beeldvorming (CT of MRI). Ook kan verlengde monitoring (al dan niet implanteerbaar) worden overwogen. Belangrijke oorzaken van syncope bij atleten zijn: aritmieën (idiopathische aritmieën, channelopathies), cardiomyopathieën, kleplijden (aorta-, mitraal- of pulmonaalstenose), mitralisklepprolaps en congenitale aandoeningen of afwijkingen.

Een laatste klemtoon van de presentatie wordt gelegd op abnormale coronaire anatomie als oorzaak van syncope tijdens inspanning op jonge leeftijd. In internationale studies blijkt dit in maar liefst 8 - 27 % van de gevallen de oorzaak van plotse dood bij atleten onder de 35 jaar oud.

De spreker concludeert dat syncope bij atleten vaak voorkomt en meestal benigne is. Syncope tijdens inspanning moet echter een rode vlag doen rijzen en vraagt een uitgebreide work up met exclusie van structureel hartlijden, provocatietesten door simulatie van de omstandigheden van de syncope en ritmemonitoring op lange termijn zo nodig.

What to do with unexpected high degree AV block in middle aged patients?

Christophe Scavée - Brussel

De laatste spreker belicht het voorkomen van hooggradig AV-blok bij relatief jonge patiënten. Een eerste vraag aan het publiek heeft als leerpunt dat 0,9 % van de algemene populatie van middelbare leeftijd binnen de twee jaar zal gehospitaliseerd worden met een type 2 tweedegraads of een derdegraads AV-blok. Risicofactoren hiervoor zijn een voorgeschiedenis van een myocardinfarct, hartfalen, oudere leeftijd, mannelijk geslacht, hypertensie en hyperglykemie.

Een algoritme stipt direct het plan van aanpak aan: bij een onduidelijke oorzaak van het AV-blok is eerst diagnostiek aangewezen (coronarografie, holter, transoesofageale echocardiografie, CT-scan, zo nodig bijkomende onderzoeken). Als de diagnose zeker is met reversibele oorzaken moeten deze eerst worden aangepakt. Bij een zekere, niet-omkeerbare diagnose kan aan een pacemaker, ICD of CRT gedacht worden.

Hooggradig AV-blok kan in volgende groepen worden opgedeeld. Bij 50 % is er sprake van chronische idiopathische fibrose, dit onder de vorm van de ziekte van Lenegre (progressieve fibrotische aantasting van het geleidingssysteem bij patiënten typisch onder de 60 jaar), of ziekte van Lev (fibrose en/of calcificatie die vanuit structuren naast het geleidingssysteem het geleidingssysteem zal aantasten, typisch bij patiënten boven de 65 jaar). Bij 40 % is er sprake van de gekende oorzaken: hetzij ischemie, post-cardiale heelkunde, medicatie-geïnduceerd, verhoogde vagale tonus, elektrolytenstoornissen, schildklierstoornissen of slaapapneu. Bij minder dan 10 % van de gevallen is er sprake van rode vlaggen: infectieziekten (lymeziekte, hiv, toxoplasmose, ziekte van Chagas, etc.), infiltratieve aandoeningen, congenitale en genetische aandoeningen, reumatologische aandoeningen, epilepsie en maligniteit zoals cardiaal lymfoom.

Er wordt een richtlijn gegeven voor wat minimaal moet worden uitgevoerd bij patiënten die zich met deze pathologie presenteren. De anamnese moet minstens voorgeschiedenis, medicatielijst, levensstijl, recente cardiale ingrepen, symptomen en blootstelling aan tekenbeten omvatten. Ecg's moeten grondig worden geëvalueerd. Biochemisch kijkt men best cardiale en musculaire enzymen, leverfunctie, nierfunctie, hemoglobine, witte bloedcellen inclusief eosinofielen, natriuretische peptiden, schildklierfunctie, ijzerstatus, proteïne en markers van auto-immuunziekte na. Ook wordt best de serologie voor COVID-19, lymeziekte, hiv, toxoplasmose, ziekte van Chagas en hepatitis nagekeken.

Er wordt een bijzondere klemtoon gelegd op cardiale sarcoïdose, die maar liefst 30 % van de vertraagde diagnoses kan verklaren. Rode vlaggen die aan cardiale sarcoïdose moeten doen denken zijn een verlengd PR-interval, een rechterbundeltakblokmorfologie, hooggradig AV-blok, infra-His escaperitme en maligne aritmie. Hierbij is er een bijzondere rol weggelegd voor zowel cardiale MRI als PET-beeldvorming.

Er wordt eveneens stilgestaan bij bijzondere diagnoses zoals cardiale lymeziekte en cardiale amyloïdose. De spreker concludeert met de boodschap dat de aanpak van zeldzame oorzaken van hooggradig AV-blok moeilijk is en dat een verkeerde diagnose veel voorkomt. Dit heeft echter een negatieve impact op het leven van de patiënt. Vaak zijn de onderzoeken wel voorhanden, het is de boodschap om deze correct te gebruiken. Als er aandacht is voor rode vlaggen kan een diagnose correct gesteld worden.

Session 6: Asymptomatic atrial fibrillation

Juist voor de lunch op 22 oktober 2021 was het tijd voor sessie 6 van de BeHRA-meeting 2021. Tijdens deze sessie werden door drie verschillende sprekers de laatste inzichten in de diagnose, monitoring en behandeling van asymptomatische voorkamerfibrillatie voorgesteld.

The various diagnostic modalities

Georges Mairesse - Arlon

Deze presentatie is opgebouwd rond drie belangrijke vragen:

• Waarom zoeken naar voorkamerfibrillatie?
• Hoe voorkamerfibrillatie diagnosticeren?
• Wanneer (en hoeveel) moeten we zoeken naar voorkamerfibrillatie?

Georges Mairesse maakt duidelijk dat voorkamerfibrillatie een aandoening is met een significante impact op de cardiale functie, morbiditeit en zelfs mortaliteit. Het is belangrijk dat we tijdig naar voorkamerfibrillatie zoeken, want dit kan leiden tot betere preventie van cerebrovasculaire events (CVA), van remodellering en van frequente rehospitalisaties. Toch is er ook een keerzijde van de medaille. We moeten steeds aandachtig blijven dat we niet gaan overdiagnosticeren, want dit kan aanleiding geven tot onnodige kosten en angst. Voor de diagnose zelf zijn ook criteria vastgelegd door de Europese Vereniging van Cardiologie (ESC). Zo kan de diagnose van voorkamerfibrillatie pas gesteld worden na documentatie met een 12 afleidingenelektrocardiogram (ecg) of een 30 secondenstrip van een single-lead ecg. De spreker toont ook aan dat er een belangrijk onderscheid is in de intensiteit van voorkamerfibrillatiemonitoring naargelang het profiel van de patiënt. Meer intense monitoring wordt aangeraden bij patiënten na een CVA. Verschillende monitoringtools kunnen worden gebruikt om voorkamerfibrillatie vast te stellen: holters, bloeddrukmeters, smartphoneapplicaties (zoals Fibricheck), single-lead ecg-toestellen, smartwatches of looprecorders. De CRYSTAL-AF-trial toonde al aan dat het gebruik van een looprecorder significant beter was in het vaststellen van onderliggende voorkamerfibrillatie bij patiënten met een cryptogeen CVA. Dit weerspiegelt zich ook mooi in de dagelijkse praktijk waar looprecorders een vaste plaats krijgen in de diagnostische work up van cryptogene CVA's. De Europese richtlijnen hebben op dit moment geen sterke aanbevelingen voor voorkamerfibrillatiescreening bij hoogrisicopatiënten. Twee studies (LOOP-studie en STROKESTOP-studie) toonden aan dat voorkamerfibrillatiescreening bijdroeg tot een betere voorkamerfibrillatiedetectie. Ten slotte raden de Europese richtlijnen in de algemene populatie geen intense monitoring aan, maar wordt er enkel een eenmalige screening voorgesteld. Om af te sluiten geeft de spreker nog een handig kader mee voor het gebruik van de verschillende monitoringtools:

• Prescreening: pols, bloeddrukmeter, smartwatch, FibriCheck
• Primaire screening: single-lead ecg-toestellen
• Secundaire screening: holtermonitoring
• Tertiaire screening: looprecorders, pacemakers, ICD

Talking about AF burden: how much AF is too much?

Luc Jordaens - Brussel

De tweede spreker ging dieper in op wat de diagnose van voorkamerfibrillatie betekent en meer bepaald wat de significantie is van de burden van voorkamerfibrillatie. Het is duidelijk dat voorkamerfibrillatie een progressieve ziekte is. Studies hebben aangetoond dat 20 % van de recidiverende voorkamerfibrillaties permanent wordt na 4 jaar. Het is echter onduidelijk wat het exacte mechanisme voor deze progressie is, maar atriale remodellering speelt wel een belangrijke rol. De spreker gaat hierna verder in op de verschillende behandelopties van voorkamerfibrillatie zoals de elektrische cardioversie, medicamenteuze behandeling en ablatie. Het is echter niet makkelijk om het belang van de voorkamerfibrillatie en de effectiviteit van de behandeling te beoordelen door het vaak intermittente verloop van voorkamerfibrillatie en omdat de meest gebruikte uitkomsten zoals palpitaties, ziekenhuisopnames en levenskwaliteit vrij aspecifiek zijn. Tegenwoordig wordt vaak de burden van voorkamerfibrillatie gebruikt, omdat het een goede maat is voor de ernst en progressie van voorkamerfibrillatie. Dit werd mooi aangetoond in de CABANA-studie waarbij de burden van voorkamerfibrillatie gebruikt werd om aan te tonen dat ablatie effectiever was dan een medicamenteuze behandeling bij patiënten met symptomatische voorkamerfibrillatie. De vorm van monitoring die wordt gebruikt is echter wel van belang om de burden vast te stellen. Idealiter wordt een continue monitoring gebruikt onder de vorm van een dagelijks tele-ecg of een looprecorder. De burden van voorkamerfibrillatie is verder ook een goede surrogaatwaarde voor de levenskwaliteit van patiënten en langetermijn-uitkomsten. De burden van voorkamerfibrillatie kan ook helpen in beslissingen omtrent anticoagulatie na ablatie. Het is aangetoond in de RHYTHM-studie dat de prevalentie van thrombo-embolische events gelinkt is aan de burden van voorkamerfibrillatie. Het is niet alleen gelinkt aan de prevalentie van thrombo-embolische, maar ook aan de remodellering van het hart en het ontstaan van tachycardiomyopathieën. Een studie in CRT-D-patiënten toonde aan dat er een significante link bestond tussen de burden van voorkamerfibrillatie en hartfalenhospitalisaties. Ter conclusie toonde de spreker op een zeer overzichtelijke manier aan dat de burden van voorkamerfibrillatie een belangrijke maat is voor de ernst en progressie van voorkamerfibrillatie. Verder werd duidelijk dat de burden van voorkamerfibrillatie een belangrijk eindpunt is voor klinische studies in voorkamerfibrillatiepatiënten.

Is rhythm control indicated in asymptomatic patients?

Paulus Kirchof - Hamburg, Duitsland

Last but not least was de presentatie van Paulus Kirchof. Hij ging dieper in op ritmecontrole in patiënten met voorkamerfibrillatie aan de hand van EAST-AFNET 4-studie. Allereerst, het is wel gekend en ook een sterke aanbeveling van de Europese richtlijnen om medicatie voor ritmecontrole op te starten bij patiënten met symptomatische voorkamerfibrillatie. De onderzoeksvraag in de EAST-AFNET 4-studie was of vroegeritmecontroletherapie in combinatie met ratecontrole en anticoagulatie de resultaten verbetert in vergelijking met de gebruikelijke zorg bij patiënten met vroeg gediagnosticeerde voorkamerfibrillatie met een risico op een CVA. De studie toonde aan dat de associatie van medicatie voor ritmecontrole leidde tot een lager voorkomen van CVA en een lagere mortaliteit. Verschillende andere studies hebben ook aangetoond dat de moderne vormen van ritmecontrole veilig zijn. Er zijn echter ook verschillen in de uitkomsten in de verschillende modaliteiten voor ritmecontrole. Zo toonden verschillende studies aan dat ablatie sterker is in het voorkomen van recurrente voorkamerfibrillatie dan medicatie. Echter, Paulus Kirchof gaf ook een belangrijke nuance mee, want studies toonden aan dat meer extensieve ablatietechnieken geen bijkomend voordeel opleverden. Verder werd aangetoond dat de combinatie van ablatie en ritmecontrolemedicatie superieur was ten opzichte van ablatie alleen in het voorkomen van recurrente voorkamerfibrillatie. Op het einde van de presentatie werd er dieper ingegaan op het effect van ritmecontrole in verschillende subgroepen. Hierbij werd ook de vraag in de titel beantwoord. De EAST-AFNET 4-studie toonde aan dat vroege ritmecontrole even effectief is voor symptomatische als asymptomatische patiënten. Dit is misschien de eerste stap naar het standaard gebruik van ritmecontrolebehandelingen in patiënten met voorkamerfibrillatie.

Paulus Kirchof eindigde met volgende conclusies:

• Een systematische en vroege start van ritmecontroletherapie met behulp van medicatie voor ritmecontrole en ablatie vermindert cardiovasculaire uitkomsten met 20 % bij patiënten met recent gediagnosticeerde voorkamerfibrillatie.
• Vroege ritmecontrole bereikt zijn klinisch voordeel in combinatie met anticoagulatie, ratecontrole en behandeling van andere cardiovasculaire aandoeningen.
• Vroege ritmecontrole bereikt hetzelfde klinische voordeel bij patiënten met HFrEF en HFpEF.
• Vroege ritmecontrole bereikt hetzelfde klinische voordeel bij patiënten met en zonder voorkamerfibrillatie-gerelateerde symptomen.

Referenties

1. Vaidya, V.R., Arora, S., Patel, N., Badheka, A.O., Patel, N., Agnihotri, K. et al. Burden of Arrhythmia in Pregnancy. Circulation, 2017, 135 (6), 619-621.
2. Khairy, P., Ionescu-Ittu, R., Mackie, A.S., Abrahamowicz, M., Pilote, L., Marelli, A.J. Changing mortality in congenital heart disease. JACC, 2010, 56 (14), 1149-1157.
3. Ertekin, E., van Hagen, I.M., Salam, A.M., Ruys, T.P.E., Johnson, M.R., Popelova, J. et al. (2016). Ventricular tachyarrhythmia during pregnancy in women with heart disease: Data from the ROPAC, a registry from the European Society of Cardiology. Int J Cardiol, 2016, 220, 131-136.
4. Salam, A.M., Ertekin, E., van Hagen, I.M., Al Suwaidi, J., Ruys, T.P.E., Johnson, M.R. et al. Atrial Fibrillation or Flutter During Pregnancy in Patients With Structural Heart Disease: Data From the ROPAC (Registry on Pregnancy and Cardiac Disease). JACC. Clinical Electrophysiology, 2015, 1 (4), 284-292.
5. Harmon, K.G., Drezner, J.A., Maleszewski, J.J., Lopez-Anderson, M., Owens, D., Prutkin, J.M. et al. Pathogeneses of sudden cardiac death in national collegiate athletic association athletes. Circulation. Arrhythmia and Electrophysiology, 2014, 7 (2), 19-204.
6. Shen, W-K., Sheldon, R.S., Benditt, D.G., Cohen, M.I., Forman, D.E., Goldberger, Z.D. et al. 2017 ACC/AHA/HRS Guideline for the Evaluation and Management of Patients With Syncope: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation, 2017, 136 (5), e60-e122.
7. Brignole, M., Moya, A., de Lange, F.J., Deharo, J-C., Elliott, P.M., Fanciulli, A. et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J, 2018, 39 (21), 188-1948.
8. Levine, B.D., Lane, L.D., Buckey, J.C., Friedman, D.B., Blomqvist, C.G. Left ventricular pressure-volume and Frank- Starling relations in endurance athletes. Implications for orthostatic tolerance and exercise performance. Circulation, 1991, 84 (3), 1016-1023.
9. Endo, M.Y., Shimada, K., Miura, A., Fukuba, Y. Peripheral and central vascular conductance influence on post-exercise hypotension. Journal of Physiological Anthropology, 2012, 31 (1), 32.
10. Colivicchi, F., Ammirati, F., Santini, M. Epidemiology and prognostic implications of syncope in young competing athletes. Eur Heart J, 2004, 25 (19), 1749-1753.
11. Lenegre, J. Etiology and pathology of bilateral bundle branch block in relation to complete heart block. Prog Cardiovasc Dis, 1964, 6, 409-444.
12. Lev, M. Anatomic basis for atrioventricular block. Am J Med, 1964, 37, 742-748.
13. Kir, D., Mohan, C., Sancassani, R. Heart Brake: An Unusual Cardiac Manifestation of COVID-19. JACC. Case reports, 2020, 2 (9), 1252-1255.
14. Marchandise, S., Scavée, C., le Polain de Waroux, J-B., de Meester, C., Vanoverschelde, J-L., Debbas, N. (2012). Long-term follow-up of DDD and VDD pacing: a prospective nonrandomized single-centre comparison of patients with symptomatic atrioventricular block. EP Europace, 2012, 14 (4), 496-501.
15. Hindricks, G., Potpara, T., Dagres, N., Arbelo, E., Bax, J.J., Blomström-Lundqvist, C. et al. ESC Scientific Document Group. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J, 2021, 42 (5), 373-498. Erratum in: Eur Heart J, 2021, 42 (5), 507. Erratum in: Eur Heart J, 2021, 42 (5), 546-547. Erratum in: Eur Heart J, 2021, 42 (40), 4194.
16. Sanna, T., Diener, H.C., Passman, R.S., Di Lazzaro, V., Bernstein, R.A., Morillo, C.A. et al.CRYSTAL AF Investigators. Cryptogenic stroke and underlying atrial fibrillation. N Engl J Med, 2014, 370 (26), 2478-2486.
17. Svennberg, E., Engdahl, J., Al-Khalili, F., Friberg, L., Frykman, V., Rosenqvist, M. Mass Screening for Untreated Atrial Fibrillation: The STROKESTOP Study. Circulation, 2015, 131 (25), 2176-2184.
18. Svennberg, E., Friberg, L., Frykman, V., Al-Khalili, F., Engdahl, J., Rosenqvist, M. Clinical outcomes in systematic screening for atrial fibrillation (STROKESTOP): a multicentre, parallel group, unmasked, randomised controlled trial. The Lancet, 2021, 398 (10310), 1498-1506. doi: 10.1016/S0140-6736(21)01637-8.
19. Svendsen, J.H., Diederichsen, S.Z., H&‌oslash;jberg, S., Krieger, D.W., Graff, C., Kronborg, C. et al. Implantable loop recorder detection of atrial fibrillation to prevent stroke (The LOOP Study): a randomised controlled trial. Lancet, 2021, 398 (10310), 1507-1516. Erratum in: The Lancet, 2021, 398 (10310), 1486.
20. Packer, D.L., Mark, D.B., Robb, R.A., Monahan, K.H., Bahnson, T.D., Poole, J.E. et al. CABANA Investigators. Effect of Catheter Ablation vs Antiarrhythmic Drug Therapy on Mortality, Stroke, Bleeding, and Cardiac Arrest Among Patients With Atrial Fibrillation: The CABANA Randomized Clinical Trial. JAMA, 2019, 321 (13), 1261-1274.
21. Arya, A., Piorkowski, C., Sommer, P., Kottkamp, H., Hindricks, G. Clinical implications of various follow up strategies after catheter ablation of atrial fibrillation. Pacing Clin Electrophysiol, 2007, 30 (4), 458-462.
22. Van Belle, Y., Janse, P., Theuns, D., Szili-Torok, T., Jordaens, L. One year follow-up after cryoballoon isolation of the pulmonary veins in patients with paroxysmal atrial fibrillation. Europace, 2008, 10 (11), 1271-1276.
23. Kaufman, E.S., Israel, C.W., Nair, G.M., Armaganijan, L., Divakaramenon, S., Mairesse, G.H., et.al. ASSERT Steering Committee and Investigators. Positive predictive value of device-detected atrial high-rate episodes at different rates and durations: an analysis from ASSERT. Heart Rhythm, 2012, 9 (8), 1241-1246.
24. Boriani, G., Tukkie, R., Manolis, A.S., Mont, L., Pürerfellner, H., Santini, M. et al. MINERVA Investigators. Atrial antitachycardia pacing and managed ventricular pacing in bradycardia patients with paroxysmal or persistent atrial tachyarrhythmias: the MINERVA randomized multicentre international trial. Eur Heart J, 2014, 35 (35), 2352-2362.