Infectieuze endocarditis (IE) is een ernstige aandoening en is ook anno 2021 geassocieerd met een hoge morbiditeit en mortaliteit. De mortaliteitscijfers kunnen erg variëren tussen verschillende studies. Een van de meest recente grote multicentrische studies, EURO-ENDO Registry, vermeldt een mortaliteit van 17,1 % maar hierin zitten patiënten met de diagnose van zowel mogelijke als zekere diagnosen van IE - 'possible and definite IE' - volgens de Dukes criteria en volgens de aanbevelingen van de ESC.^{1, 2} De grote richtlijnenartikels spreken over een intrahospitaalmortaliteit van 15-30 %.² Intrahospitaalmortaliteit wordt sterk bepaald door de lokale organisatie van de gezondheidszorg: zo zullen bepaalde ziekenhuizen een erg snel terugverwijspatroon hebben naar de perifere lokale verwijzende ziekenhuizen wat de intrahospitaalmortaliteit gunstiger doet ogen, maar wat niet betekent dat het eindresultaat voor de patiënt beter is, zeker wanneer we rekening houden met de vaak lange zorg en revalidatie die deze patiënten nodig hebben. De 30 dagen- en éénjaarsmortaliteit is daarom een betere parameter. Recente literatuur wijst op een 30 dagenmortaliteit van 20 % en een éénjaarsmortaliteit van 40 %.^3,4 Dit blijven hallucinant hoge cijfers en de vraag stelt zich dan ook: hoe kunnen we deze cijfers verbeteren?

De eerste stap bestaat erin de huidige kennis omtrent diagnose en behandeling die samengevat is in de richtlijnen ook daadwerkelijk toe te passen.² Dit lijkt eenvoudig, maar de aandachtige lezer zal merken dat er hoge eisen gesteld worden naar beschikbare beeldvorming (TTE, TOE, CT, PET-CT, MRI, WBC-scintigrafie …), microbiologische ondersteuning, tijdig multidisciplinair overleg, en voor perifere ziekenhuizen snel overleg met een referentieziekenhuis om ook tijdig de patiënt te transfereren zo nodig. In het geval van IE is 'Time not Muscle but a Question of Survival'. Indicaties voor hoogdringende (binnen de 24 uur), dringende (binnen enkele dagen) en electieve (na 1-2 weken antibiotherapie) heelkunde staan beschreven in de richtlijnen, maar elke casus is anders en factoren zoals comorbiditeit maken individuele beslissingen soms veel moeilijker dan wat de richtlijnen laten uitschijnen: op tijd overleg met een referentiecentrum en een multidisciplinaire aanpak zijn hierin cruciaal.

De referentiecentra kunnen niet zomaar deze titel opeisen alleen op basis van de mogelijkheid tot cardiale heelkunde. De aanwezigheid van een gespecialiseerd endocarditis- team is noodzakelijk en ook hiervoor staan de vereisten gedefinieerd in de richtlijnen.²

Eens de zorg van patiënten met IE binnen een netwerk congruent met deze ESC-richtlijnen georganiseerd is, blijft het de vraag voor elk individueel netwerk of de morbiditeit en mortaliteit binnen het netwerk en binnen het individuele ziekenhuis overeenkomt met die van de huidige literatuur. Hierbij is het belangrijk om na te gaan wat de exacte karakteristieken zijn van de eigen patiëntenpopulatie met IE aangezien dit een belangrijke impact kan hebben op de te verwachten mortaliteit, zowel in positieve als negatieve zin.

Met de overtuiging dat we voor een pathologie met dermate hoge mortaliteit alles uit de kast moeten halen om de meest optimale zorg aan te bieden, besloten we in het Hartcentrum OLV Aalst vanaf 2014 gedetailleerde data van deze patiënten bij te houden en vanaf 2017 werd een endocarditis-team opgestart. Hieruit leerden we erg veel.⁵

Een eigen database van deze patiënten bleek de enige manier om een exact beeld te hebben omtrent de eigen patiëntenpopulatie. Zo bleken de IE-patiënten in ons ziekenhuis een hoger risicoprofiel te hebben (grotere comorbiditeit: mediane leeftijd was 72,5 jaar (62,75 - 80,00), diabetes was aanwezig in 33,1 %, chronisch nierlijden in 27,5 %, COPD in 17,5 %, en een geschiedenis van ischemisch hartlijden in 30,6 %), enterococcus kwam meer frequent voor als oorzakelijke kiem mogelijk door de oudere leeftijd, klepprothese- en cardiale devicegerelateerde IE kwamen veel frequenter voor. De mortaliteit na 30 dagen was 19,4 %, na 90 dagen 30,6 %, na 180 dagen 34,4 % en na 1 jaar 37,5 %, wat overeenkomt met de cijfers vermeld in de literatuur. Dit is eerder geruststellend rekening houdende met bovenstaande kenmerken die theoretisch allen gelinkt zijn aan een hogere mortaliteit: hogere leeftijd, grotere comorbiditeit, meer prothese- en devicegerelateerde IE. Net zoals vermeld in de EURO-ENDO-studie, bleek de mortaliteit van patiënten met IE behandeld medisch of chirurgisch volgens de richtlijnen vergelijkbaar. De mortaliteit van patiënten die volgens de richtlijnen geopereerd hadden moeten worden, maar om diverse redenen (weigering, in-operabiliteit in het kader van hoge comorbiditeit …) enkel een medische therapie kregen, bleek torenhoog.

Aan de karakteristieken van een patiëntenpopulatie kan moeilijk iets veranderd worden, maar een tijdige beslissing tot heelkunde is noodzakelijk om complicaties van IE zoals embolen, abcesvorming, klepdestructie met haemodynamische repercutie te vermijden en aldus in een 'inoperabele' status te belanden, alhoewel theoretisch de patiënt volgens de richtlijnen geopereerd zou moeten worden.

Het invoeren van een endocarditis-team (in OLV Hartcentrum: waarbij de patiënt bij het eerste vermoeden van IE (via echolab of microbiologie) op CCU gehospitaliseerd wordt en waarbij op dag 0 het multidisciplinaire team overlegt over de diagnostische en therapeutische aanpak en waarbij de patiënt nadien minimum wekelijks besproken wordt in het hartteam, leidde tot een significante daling van de hospitalisatieduur met 8 dagen. Deze endocarditis-teambenadering bleek onafhankelijk geassocieerd aan een korte hospitalisatieduur vermoedelijk door een snellere besluitvorming binnen het endocarditis-team. We observeerden bovendien een tendens tot betere overleving (éénjaarsmortaliteitsdaling van 41,2 % naar 34,8 %) ondanks een hogere frailty-index. Na propensity score matching daalde de éénjaarsmortaliteit (net niet significant) van 41,2 % naar 26,5 % met het instellen van een endocarditis-team (p = 0,0699).

Weinig aandoeningen in de cardiologie eisen zulk een hoge dodentol als IE. De aanpak van deze patiënten verdient dan ook al onze aandacht. Kennis omtrent de karakteristieken van de eigen hospitaal- en netwerkpatiëntenpopulatie met IE en een geïntegreerde multidisciplinaire, snelle en efficiënte aanpak van deze patiënten in een endocarditis-team kan helpen om de overleving van deze patiënten te verbeteren.

Referenties

1. Habib, G., Erba, P.A., Iung, B., Donal, E., Cosyns, B., Laroche, C. et al. Clinical presentation, aetiology and outcome of infective endocarditis. Results of the ESCEORP EURO-ENDO (European infective endocarditis) registry: A prospective cohort study. Eur Heart J, 2019, 40 (39), 3222-3233.
2. Habib, G., Lancellotti, P., Antunes, M.J., Bongiorni, M.G., Casalta J.P., Del Zotti, F. et al. ESC Guidelines for the management of infective endocarditis. Eur Heart J, 2015, 36 (44), 3075-3123.
3. Mostaghim A.S., Lo, H.Y.A., Khardori, N. A retrospective epidemiologic study to define risk factors, microbiology, and clinical outcomes of infective endocarditis in a large tertiary-cary teaching hospital. SAGE Open Med, 2017, 5, 1-9.
4. Murdoch, D.R., Corey, R., Hoen, B., Miro, J.M., Fowler, V.G., Bayer, A.S. et al. Clinical presentation, etiology and outcome of infective endocarditis in the 21st century: The International Collaboration on Endocarditis- Prospective Cohort Study. Arch Intern Med, 2009, 169 (5), 463-473.
5. Van Camp, G., Beles, M., Penicka, M., Schelfaut, D., Wouters, S., De Raedt, H. et al. J Clin Med, 2021, 10, 3832. https://doi.org/10.3390/jcm10173832.