Van 27 tot 30 augustus 2021 vond de digitale editie plaats van het jaarlijkse congres van de European Society of Cardiology (ESC). Gedurende vier dagen werd, naast de vele andere interessante sessies, elke dag één nieuwe Europese richtlijn gepresenteerd. Op vrijdag 27 augustus beet Theresa McDonagh (Londen, Verenigd Koninkrijk), voorzitter van de taskforce-commissie, bijgestaan door Marco Metra (Brescia, Italië), de spits af met een 60 minuten durende presentatie over de 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. In dit verslag worden de tien belangrijkste aanbevelingen van het 128 pagina's tellende document beknopt samengevat¹.

De basisbehandeling voor hartfalen met een gereduceerde ejectiefractie (HFrEF) bestaat vanaf 2021 uit vier medicatieklassen die allemaal een reductie in mortaliteit hebben aangetoond: een angiotensine- converterende enzyme-inhibitor (ACE-I) of angiotensinereceptor-neprilysineremmer (ARNI), bètablokkers, mineralocorticoïdereceptorantagonist (MRA) en - nieuw voor de 2021 richtlijnen - een natriumglucose-cotransporter 2 (SGLT2) inhibitor dankzij de recente data van de DAPA-HF-trial (Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction) en EMPEROR-Reduced-trial (Cardiovascular and Renal outcomes with empagliflozin in Heart Failure)^{2, 3}. De nieuwe Europese richtlijn raadt ook aan deze vier klassen zo snel mogelijk op te starten en op te drijven aangezien de verbetering in uitkomst zich al kan manifesteren na 1 maand. Angiotensinereceptorblokkers krijgen in deze richtlijn enkel nog een aanbeveling in HFrEF-patiënten die intolerant zijn voor ACE-I en ARNI. Vericiguat, een nieuwe medicatieklasse, een oplosbare guanylaatcyclasereceptorstimulator, kreeg dan weer een klasse IIb-indicatie ('kan overwogen worden') bij patiënten met toenemende hartfalensymptomen ondanks basishartfalentherapie. Deze aanbeveling is gebaseerd op de resultaten van de VICTORIA-trial (Vericiguat in Patient with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction)⁴. Echter, de klinische ervaring is nog erg beperkt met vericiguat aangezien dit product nog niet verkrijgbaar is in België, tenzij via een medisch noodprogramma (figuur 1).

Betreffende de huidige aanbevelingen over cardiale devices was er geen verandering voor de aanbeveling van een defibrillator in secundaire preventie of primaire preventie bij patiënten met een ischemische cardiomyopathie, linkerventrikelejectiefractie (LVEF) ≤ 35 % en symptomen van hartfalen ondanks ≥ 3 maanden optimale medische therapie (beide indicaties blijven een klasse I-aanbeveling voor defibrillatorimplantatie). De aanbeveling voor secundaire preventie van plotse dood bij patiënten met een niet-ischemische cardiomyopathie werd verlaagd naar een klasse IIa-aanbeveling op basis van de resultaten van in het bijzonder de DANISCH-trial (Defibrillator Implantation in Patients with Nonischemic Sytolic Heart Failure)5. Ook voor cardiale resynchronisatietherapie (CRT) is de aanbeveling bij patiënten met een linkerbundeltakblok (LBTB) van 130-149 msec, een LVEF ≤ 35 %, hartfalensymptomen en optimale medische therapie sinds ≥ 3 maanden, aangepast van een sterke klasse I-aanbeveling ('geïndiceerd') naar een lagere IIa-aanbeveling ('moet overwogen worden') terwijl voor de patiëntengroep met een LBTB ≥ 150 msec. een sterke aanbeveling blijft gelden. De task force legt op deze manier meer nadruk op een breed LBTB bij de selectie voor CRTpatiënten. Anderzijds werd een duidelijke indicatie (klasse I) voor CRT gegeven, ter reductie van mortaliteit, bij iedere patiënt met een pacingindicatie voor een hooggradig atrioventriculair blok en LVEF ≤ 40 % onafhankelijk van QRS-breedte, klachten en de aanwezigheid van voorkamerfibrillatie. De aanbevelingen voor CRT komen in de 2021 hartfalenrichtlijnen ook overeen met de 2021 richtlijnen voor cardiale pacing en cardiale resynchronisatietherapie. CRT blijft gecontraïndiceerd in patiënten met een QRS < 130 msec.

De nomenclatuur voor hartfalen met een LVEF tussen 41 en 49 % werd in deze richtlijn aangepast van 'Heart Failure with midrange Ejection Fraction>' naar 'Heart Failure with Mildly Reduced Ejection Fraction', waarbij het acronym HFmrEF behouden bleef. De keuze voor deze verandering weerspiegelt de evidentie dat patiënten met HFmrEF van dezelfde medicatieklassen voordeel hebben als HFrEF-patiënten. De wetenschappelijke evidentie hiervoor berust op post-hoc analyses van grote gerandomiseerde placebogecontroleerde studies. Om deze reden kregen ACE-I, ARNI, bètablokkers, MRA en SGLT2-inhibitoren een klasse IIb-aanbeveling ('mag overwogen worden') in HFmrEF-patiënten in 2021. Dit is een opmerkelijke verandering ten opzichte van de 2016 richtlijnen waarbij er geen aanbevolen behandelingen waren voor patiënten met een LVEF 41-49 % en deze groep toen eerder aansloot bij hartfalenpatiënten met een ejectiefractie ≥ 50 %.

Bij de groep hartfalenpatiënten met een behouden ejectiefractie (heart failure with preserved ejection fraction; HFpEF) werd duidelijk aangegeven dat er tot op heden nog steeds debat is over de cutoff van ejectiefractie tussen HFpEF en HFmrEF (momenteel LVEF < of ≥ 50 %), onder meer door de gekende tekortkomingen van echocardiografie in de bepaling van LVEF. Het debat werd later in dit digitale congres nog meer gevoed door de data van SGLT2-inhibitoren bij hartfalenpatiënten met een LVEF > 40 % in de EMPEROR-Preserved-trial (Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction). Deze studie, die tijdens een latebreakingsessie werd bekendgemaakt, toont een significante daling van het gecombineerde eindpunt cardiovasculaire mortaliteit en hartfalenhospitalisaties door inname van empagliflozine bij patiënten met hartfalen en een LVEF > 40 %⁶. Hoewel het resultaat van EMPEROR-Preserved niet in beschouwing werd genomen voor het opstellen van de richtlijnen voor HFpEF-patiënten, werd er tijdens de voorstelling expliciet vermeld dat de task force op de hoogte is dat deze nieuwe evidentie de richtlijnen in de toekomst waarschijnlijk zal beïnvloeden.

Dankzij de significante reductie van mortaliteit en hartfalenhospitalisaties door toediening van tafamidis, een transthyretinestabilisator, aan patiënten met wild type of hereditaire vormen van transthyretine cardiale amyloïdose in de ATTR-ACT-studie (tafamidisbehandeling voor patiënten met transthyretine amyloïde cardiomyopathie), is er nu een bewezen behandeling voor deze specifieke cardiomyopathie⁷. Tafamidis-inname resulteerde in een significante daling van mortaliteit en cardiovasculaire hospitalisaties bij patiënten die functioneren in NYHA-klasse I of II. Het verschil in mortaliteit is pas na een tweetal jaar waarneembaar, maar het verschil in functionele capaciteit was na 6 maanden al significant ten voordele van de tafamidisgroep. Het diagnostische en therapeutische algoritme voor cardiale amyloïdose is zeker een van de 'must-read' flow charts in het nieuwe document.

Er werd een nieuw algoritme voorgesteld voor de behandeling van functionele of secundaire mitralisklepinsufficiëntie bij HFrEF-patiënten. Hier is vooral de rol van het hartteam en een goede patiëntselectie cruciaal in het beslissingsproces (figuur 2). In patiënten met een geïsoleerde secundaire mitralisklepinsufficiëntie die reeds optimaal behandeld worden met medicamenteuze therapie en eventueel een CRT, en waarbij patiëntkarakteristieken overeenkomen met de inclusiecriteria van de COAPTstudie (Transcatheter Mitral-Valve Repair in patients with Heart Failure) moet/ kan een percutane mitralisklepprocedure overwogen worden⁸. Anderzijds, als er ook de noodzaak is tot een chirurgische revascularisatie wordt eerder gelijktijdige mitralisklepchirurgie aangeraden.

De 2021 ESC-hartfalenrichtlijnen geven een klasse I-indicatie voor het intermittent screenen naar ijzerdeficiëntie bij hartfalen, gedefinieerd als een ferritine < 100 ng/ml of de combinatie van ferritine 100-300 ng/ml en een transferrine sat < 20 %. Toediening van intraveneus ijzer(III)-carboxymaltose bij patiënten met hartfalen tot een LVEF van 45 % kan kwaliteit van leven en hun inspanningscapaciteit verbeteren. Het is nu ook bewezen dat bij HFrEF- en HFmrEF-patiënten die opgenomen worden vanwege acuut hartfalen en ferriprief zijn, toediening van intraveneus ijzer(III)-carboxymaltose het risico op een toekomstige hartfalenhospitalisatie vermindert (beide klasse IIb-indicaties).

Een korte paragraaf in deze richtlijn wordt gewijd aan cardio-oncologie. Cardiovasculaire risicostratificatie wordt aangeraden bij oncologische patiënten met een verhoogd risico op cardiotoxiciteit en bij alle patiënten die een oncologische behandeling ondergaan waarbij cardiotoxische nevenwerkingen waarschijnlijk zijn, zoals bijvoorbeeld anthracycline bevattende chemotherapieschema's. In geval van een achteruitgang van de LVEF van 10 % of meer naar een absolute waarde van minder dan 50 % wordt aangeraden om een ACE-I en bètablokker op te starten.

Voor het eerst wordt in de hartfalenrichtlijnen een definitie gegeven van een goede diuretische respons (een urinaire natriumconcentratie > 50-70 mEq/l na 2 uur en/of een urinedebiet van meer dan 100-150 ml/uur gedurende de eerste 6 uur). De flowchart voor het op bewijs gebaseerde gebruik van diuretica bij acuut hartfalen werd overgenomen uit de recente positiepaper van de cardiorenale werkgroep van de Europese Hartfalenvereniging⁹. Een uitdrukkelijke klasse I-aanbeveling geldt tevens voor het evalueren van de hartfalenpatiënt op residuele tekens van congestie alvorens de patiënt uit het ziekenhuis kan worden ontslaan.

'Remember, these are guidelines. Not commandments' zei Therese McDonagh tijdens de interessante paneldiscussie achteraf. Echter, een belangrijke eyeopener die door Faiez Zannad (Lorraine, Frankrijk) werd benadrukt, is dat gemiddeld 10-15 % van de aanbevelingen in cardiologische richtlijnen gebaseerd zijn op gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT). In deze 2021 ESC-richtlijn was > 92 % van de aanbevelingen voor chronisch hartfalen gebaseerd op RCT-data, wat exceptioneel hoog is. In tegenstelling tot chronisch hartfalen zijn er bij acuut hartfalen tot op heden geen trials met een significant voordeel. Dit moet ons, clinici, doen beseffen hoe sterk de richtlijnen voor chronisch hartfalen zijn en hoe belangrijk het is om deze te implementeren in onze dagdagelijkse praktijk. Er mag geconcludeerd worden dat de 2021 hartfalentaskforce een zeer goed onderbouwde, genuanceerde en hoogstaande Europese richtlijn heeft opgesteld, waarbij alle aspecten van hartfalen werden toegelicht.

Referenties

1. McDonagh, T.A., Metra, M., Adamo, M., Gardner, R.S., Baumbach, A., Bohm, M. et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J, 2021, 42 (36), 3599-3726.
2. McMurray, J.J.V., Solomon, S.D., Inzucchi, S.E., Kober, L., Kosiborod, M.N., Martinez, F.A. et al. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med, 2019, 381 (21), 1995-2008.
3. Packer, M., Anker, S.D., Butler, J., Filippatos, G., Pocock, S.J., Carson, P. et al. Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure. N Engl J Med, 2020, 383 (15), 1413-1424.
4. Armstrong, P.W., Pieske, B., Anstrom, K.J., Ezekowitz, J., Hernandez, A.F., Butler, J. et al. Vericiguat in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med, 2020, 382 (20), 1883-1893.
5. Kober, L., Thune, J.J., Nielsen, J.C., Haarbo, J., Videbaek, L., Korup, E. et al. Defibrillator Implantation in Patients with Nonischemic Systolic Heart Failure. N Engl J Med, 2016, 375 (13), 1221-1230.
6. Anker, S.D., Butler, J., Filippatos, G., Ferreira, J.P., Bocchi, E., Bohm, M. et al. Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med, 2021.
7. Maurer, M.S., Schwartz, J.H., Gundapaneni, B., Elliott, P.M., Merlini, G., Waddington-Cruz, M. et al. Tafamidis Treatment for Patients with Transthyretin Amyloid Cardiomyopathy. N Engl J Med, 2018, 379 (11), 1007-1016.
8. Stone, G.W., Lindenfeld, J., Abraham, W.T., Kar, S., Lim, D.S., Mishell, J.M. et al. Transcatheter Mitral-Valve Repair in Patients with Heart Failure. N Engl J Med, 2018, 379 (24), 2307-2318.
9. Mullens, W., Damman, K., Harjola, V.P., Mebazaa, A., Brunner-La Rocca, H.P., Martens, P. et al. The use of diuretics in heart failure with congestion - a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail, 2019, 21 (2), 137-55.