In de huidige context van de COVID-19-pandemie heeft het congres van de ESC al voor het tweede jaar op rij virtueel plaatsgevonden. Op zondag 29 augustus werd er een sessie gewijd aan de recente technologische ontwikkeling van implanteerbare cardiale hulpmiddelen: enerzijds de draadloze pacemaker (Micra VR en AV, Medtronic) en anderzijds de interne cardioverter-defibrillator (ICD).

Hartstimulatie: draadloze stimulatie schakelt een versnelling hoger

Simon Sporton - Londen, RU

Implantatie van een pacemaker is al meer dan 60 jaar lang de enige doeltreffende behandeling van ernstige symptomatische bradycardie. Implantatie van een zogenaamde 'traditionele' pacemaker is geassocieerd met een niet te verwaarlozen aantal complicaties (1-12,4 % bij een follow-up van 2 maanden)¹. Die complicaties houden verband met de aanwezigheid van een subcutane pocket (infectie/huiderosie) en/of een of meerdere elektroden voor transveneuze stimulatie (pneumothorax, vaatocclusie, hartperforatie, dislocatie van de elektrode …). De draadloze pacemaker is in 2015 goedgekeurd voor klinisch gebruik, in de hoop dat zo de complicaties zoals gekend bij de traditionele stimulatie zouden afnemen.

De Micra VR en AV (Medtronic) zijn momenteel de enige stimulatoren voor draadloze ventriculaire stimulatie die beschikbaar zijn voor klinisch gebruik. Het gaat om een miniatuurimplantaat voor ventriculaire eenkamerstimulatie dat 2 g weegt, 25,9 mm lang is en een diameter van 6,7 mm heeft. In het distale uiteinde zitten de elektrode en vier intrekbare haakjes van nitinol voor bevestiging in het myocard. Het proximale uiteinde is zodanig uitgevoerd dat indien nodig de pacemaker weer verwijderd en geherpositioneerd kan worden (figuur 1). De kenmerken van het toestel zijn vergelijkbaar met die van een 'klassieke' ventriculaire pacemaker, met inbegrip van een aanpassing van de frequentie aan de inspanning dankzij een accelerometer en het automatisch aanpassen van de amplitude van de stimulatiedrempel. Een nominale duur van de impulsbreedte van 0,24 ms verschaft de batterij een levensduur van ongeveer 10-12 jaar². De Micra VR maakt stimulatie in VVIR-modus mogelijk, terwijl de recentere Micra AV stimulatie in VDD-modus (stimulatie met atrioventriculair synchronisme) levert.

Het Micra Post Approval Registry (PAR) is een multicentrisch register dat de doeltreffendheid en de veiligheid van de Micra VR in reële klinische omstandigheden heeft onderzocht³. De studie met 1 817 patiënten die gemiddeld werden gevolgd gedurende 6,8 ± 6,9 maanden is gepubliceerd in 2018. De indicaties voor stimulatie waren 1) voorkamerfibrillatie met langzame ventriculaire respons (62 %), 2) syncope (13 %), 3) hooggradig atrioventriculair (AV) blok (12 %) en 4) sinusale disfunctie. De implantatie van de Micra VR was geslaagd bij 99,1 % van de patiënten, waarbij 64 % van de pacemakers ter hoogte van het septum werd ingeplant. Het percentage ernstige complicaties bedroeg 2,26 % (voorspelling: 2,7 % voor een follow-up van 12 maanden), wat overeenkomt met een daling van 63 % bij indirecte vergelijking met een cohorte van vergelijkbare patiënten die een traditionele eenkamerpacemaker hadden gekregen. De gemelde complicaties waren van vasculaire aard (0,61 %), hartperforatie/pericardeffusie (0,44 %), dislocatie van het apparaat (0,06 %) en infecties (0,18 %).

De Micra VR liet een uitstekende elektrische prestatie zien, waarbij de stimulatie- impedantie en de ventriculaire detectie stabiel bleven in de tijd. De stimulatiedrempels waren eveneens laag en stabiel in de loop van de follow-up.

De eerste generatie draadloze pacemakers - de Micra VR - maakt enkel stimulatie in VVIR mogelijk (niet AV synchroon). Dit type pacemaker wordt in de klinische praktijk in slechts 14 % van de indicaties voor een pacemaker ingeplant. De 'dubbelekamerpacemaker' wordt aangeraden bij patiënten met een sinusritme (met hooggradig AV blok), omdat hij het 'pacemakersyndroom' voorkomt en het hartminuutvolume, de functionele toestand en de levenskwaliteit van de patiënt verbetert.

De tweede generatie draadloze pacemakers - de Micra AV - maakt ventriculaire stimulatie mogelijk, met daarnaast AV synchronisme. Dankzij de tridimensionele versnellingsmeter in de Micra kunnen de verschillende fases van de hartcyclus, en in het bijzonder de mechanische activiteit van de voorkamer (A4/MA genoemd), worden herkend. De pacemaker is dan in staat om in VDD-modus te functioneren (figuur 2).

In de MARVEL 2-studie kon het stimulatiealgoritme dat bedoeld is om de synchrone AV stimulatie te verzekeren, worden onderzocht bij patiënten met een sinusritme en een totaal AV blok⁴. De studie had een korte duur (max. 5 u) en er waren 75 patiënten ingesloten, van wie 40 met een totaal AV blok. In deze populatie kon het nieuwe algoritme het AV synchronisme significant verbeteren met 26,8 % (VVI-modus) tot 89,2 % (VDD-modus) (p < 0,001). Dankzij de VDD-modus verbeterde het hartminuutvolume (gemeten met de echocardiografische parameter LVOT-VTI) significant (p = 0,002). Die resultaten waren echter verkregen bij patiënten in rusttoestand. Verandering van houding of fysieke activiteit lijken echter het percentage van AV synchronisme te verlagen.

Tot slot beschikt de Micra AV ook over twee modusschakelaars. De eerste, de 'AV Conduction Mode Switch', zorgt voor een daling van het percentage ventriculaire stimulatie bij een intrinsieke ventriculaire activiteit > 40/min. De tweede modusschakelaar, de 'Activity Mode Switch', maakt het mogelijk over te schakelen naar de VDIR-modus om de tachycardisatie die nodig is bij inspanning te verbeteren.

Simon Sporton sloot zijn uiteenzetting af met de voornaamste indicaties van de draadloze pacemaker die niet opgenomen zijn in de huidige aanbevelingen van de ESC over pacing (tabel 1).

Behandeling met defibrillator in 2021: levens redden en tegelijk het optreden van schokken verminderen

Tomas Datino - Madrid, Spanje

Het gebruik van de interne cardioverterdefibrillatoren (ICD) in de klinische praktijk wordt vaak als duur beschouwd en is onlangs ter discussie gesteld. De studies waarop de internationale aanbevelingen gebaseerd zijn, worden vaak als 'archaïsch' afgedaan. Bovendien trekken de resultaten van de recente DANISH-studie ook de rol van de defibrillator in de behandelingsstrategie in twijfel, vanwege de evolutie van de geneesmiddelenbehandelingen voor hartfalen. In werkelijkheid bevestigen meerdere recente studies het nut van de interne cardioverter-defibrillator voor het verminderen van de mortaliteit, zelfs in de primaire preventie.

In het eerste deel van zijn uiteenzetting presenteerde Tomas Datino recente literatuurgegevens die de therapeutische rol van ICD bevestigen.

Vooreerst blijkt uit een minutieuze analyse van de gegevens van de DANISH-studie, verschenen in New England Journal of Medicine, dat de mortaliteit daalde in een goed geselecteerde populatie van patiënten met een niet-ischemische hartziekte met een ejectiefractie < 35 %. Hoewel ICD de algemene mortaliteit van de in de studie opgenomen patiënten niet deed afnemen, waren er wel maar half zoveel gevallen van plotselinge hartdood en was de algemene mortaliteit met 36 % gedaald in de groep van patiënten jonger dan 68 jaar⁵.

Een subanalyse van de PARADIGM-HF-studie, die als belangrijkste doelstelling had het effect van de behandeling met sacubitril/valsartan op de mortaliteit door plotselinge hartdood te onderzoeken, bewijst ook het nut van ICD. In deze studie is aangetoond dat van 85 % van de patiënten die in aanmerking kwamen voor ICD, slechts 15 % ook daadwerkelijk een ICD had. Bij de patiënten die in aanmerking kwamen voor een behandeling met ICD, verkleint ICD het risico op plotselinge dood met 56 %, en dit zowel bij patiënten met een ischemische hartziekte (p < 0,001) als een niet-ischemische hartziekte (p = 0,02)⁶. Dankzij de behandeling met sacubitril/valsartan daalt ook het risico op plotselinge dood met 51 % bij patiënten die een ICD hebben en met 19 % bij patiënten die geen ICD hebben.

Aan de hand van het recente Europese register EU-CERT-ICD, waarvan de resultaten verschenen zijn in 2020, kon in reële klinische omstandigheden de doeltreffendheid van ICD in de primaire preventie worden aangetoond in een populatie van 2 327 patiënten met een ischemische of gedilateerde hartziekte (ejectiefractie < 35 %, smal QRS). De profylactische implantatie van een ICD is geassocieerd met een daling van de mortaliteit van 27 %⁷. Het SwedeHF-register heeft ook de significante daling van de mortaliteit in de primaire preventie aangetoond en bracht zelfs een zeker ondergebruik van ICD in de klinische praktijk naar voren: slechts ± 10 % (1 305/16 702) van de patiënten met een indicatie voor ICD in de primaire preventie had er daadwerkelijk een⁸.

In het tweede deel van zijn presentatie gaf Tomas Datino een literatuurreview over het beperken van het risico op onterechte behandelingen/schokken.

De eerste voorgestelde studie, PainFREE Rx II, toont het nut van het gebruik van antitachycardiepacing (ATP) aan, zelfs bij snelle ventriculaire tachycardie (188 - 250/min)⁹. Door toepassing van ATP stopt de ventriculaire aritmie en wordt een schok vermeden in 72 % van de gevallen. Daarnaast verbetert de levenskwaliteit van de patiënten zonder dat de doeltreffendheid van ICD vermindert.

Een tweede mogelijkheid om onterechte schokken te vermijden, is de detectietijd van de ventriculaire aritmie verlengen. Deze strategie is beoordeeld in de ADVANCE II-studie, waarin 1 902 patiënten met een ICD ingesloten waren¹⁰. Door het detectie-interval van de aritmie te verlengen, was er 37 % minder behoefte aan een behandeling en daalde het aantal onterechte schokken met 45 %, zonder een toename van het percentage syncope of mortaliteit te veroorzaken. Het nut van verlenging van het detectie-interval is in de klinische praktijk bevestigd door het Spaanse register Umbrella registry¹¹.

Een derde methode om het aantal onterechte schokken te verminderen, is het gebruik van discriminerende algoritmes die het mogelijk maken om ventriculaire aritmie beter te herkennen. Zo kan de SmartShock Technology die wordt gebruikt in de defibrillatoren van het merk Medtronic het aantal onterechte schokken in 1 jaar terugbrengen tot 1,5 % voor de tweekamerdefibrillatoren en de defibrillatoren voor resynchronisatietherapie en tot 2,5 % voor de eenkamerdefibrillatoren¹². De doeltreffendheid van de discriminerende algoritmes is ook aangetoond door een register van patiënten in reële klinische omstandigheden¹³.

Deze verschillende studies over de programmering van ICD's hebben geleid tot aanbevelingen over de programmering van ICD's waarbij rekening wordt gehouden met het merk van de defibrillator¹⁴.

Conclusie: in de recente studies en meerdere registers waarin patiënten met een ICD waren ingesloten, is een daling van de mortaliteit aangetoond bij patiënten met gereduceerde ejectiefractie. De beste behandelingsstrategie is een optimale geneesmiddelenbehandeling in combinatie met implantatie van een ICD, die nog te weinig wordt gebruikt in de klinische context.

Bij patiënten met een ICD verminderen antitachycardiepacing, verlenging van de detectietijd en het gebruik van discriminerende algoritmes het optreden van onterechte schokken.

Referenties

1. Udo, E.O., Zuithoff, N.P., van Hemel, N.M., de Cock, C.C., Hendriks, T., Doevendans, P.A. et al. Incidence and predictors of short- and long-term complications in pacemaker therapy: the FOLLOWPACE study. Heart Rhythm, 2012, 9 (5), 728-735.
2. Ritter, P., Duray, G.Z., Steinwender, C., Soejima, K., Omar, R., Mont, L. et al. Early performance of a miniaturized leadless cardiac pacemaker: the Micra Transcatheter Pacing Study. Eur Heart J, 2015, 36 (37), 2510-2519.
3. El-Chami, M.F., Al-Samadi, F., Clementy, N., Garweg, C., Martinez-Sande, J.L., Piccini, J.P. et al. Updated performance of the Micra transcatheter pacemaker in the real-world setting: A comparison to the investigational study and a transvenous historical control. Heart Rhythm, 2018, 15 (12), 1800-1807.
4. Steinwender, C., Khelae, S.K., Garweg, C., Sun Chan, J.Y., Ritter, P., Johansen, J.B. et al. Atrioventricular synchronous pacing using a leadless ventricular pacemaker: Results from the MARVEL 2 study. JACC Clin Electrophysiol, 2019, 6 (1), 94-106.
5. Kober, L., Thune, J.J., Nielsen, J.C., Haarbo, J., Videbaek, L., Korup, E. et al. Defibrillator Implantation in Patients with Nonischemic Systolic Heart Failure. N Engl J Med, 2016, 375 (13), 1221-1230.
6. Rohde, L.E., Chatterjee, N.A., Vaduganathan, M., Claggett, B., Packer, M., Desai, A.S. et al. Sacubitril/Valsartan and Sudden Cardiac Death According to Implantable Cardioverter-Defibrillator Use and Heart Failure Cause: A PARADIGM-HF Analysis. JACC Heart Fail, 2020, 8 (10), 844-855.
7. Zabel, M., Willems, R., Lubinski, A., Bauer, A., Brugada, J., Conen, D. et al. Clinical effectiveness of primary prevention implantable cardioverter-defibrillators: results of the EU-CERT-ICD controlled multicentre cohort study. Eur Heart J, 2020, 41 (36), 3437-3447.
8. Schrage, B., Uijl, A., Benson, L., Westermann, D., Stahlberg, M., Stolfo, D. et al. Association Between Use of Primary- Prevention Implantable Cardioverter- Defibrillators and Mortality in Patients With Heart Failure: A Prospective Propensity Score-Matched Analysis From the Swedish Heart Failure Registry. Circulation, 2019, 140 (19), 1530-1539.
9. Wathen, M.S., DeGroot, P.J., Sweeney, M.O., Stark, A.J., Otterness, M.F., Adkisson, W.O. et al. Prospective randomized multicenter trial of empirical antitachycardia pacing versus shocks for spontaneous rapid ventricular tachycardia in patients with implantable cardioverter-defibrillators: Pacing Fast Ventricular Tachycardia Reduces Shock Therapies (PainFREE Rx II) trial results. Circulation, 2004, 110 (17), 2591-2596.
10. Gasparini, M., Proclemer, A., Klersy, C., Kloppe, A., Lunati, M., Ferrer, J.B. et al. Effect of long-detection interval vs standard-detection interval for implantable cardioverter-defibrillators on antitachycardia pacing and shock delivery: the ADVANCE III randomized clinical trial. JAMA, 2013, 309 (18), 1903-1911.
11. Loughlin, G., Datino, T., Arenal, A., Ruiz- Granell, R., Sanchez-Gomez, J.M., Perez, L. et al. Predictors of adoption and impact of evidence-based programming on the incidence of implantable cardioverterdefibrillator therapies. Rev Esp Cardiol (Engl Ed), 2021, 74 (4), 296-302.
12. Auricchio, A., Schloss, E.J., Kurita, T., Meijer, A., Gerritse, B., Zweibel, S. et al. Low inappropriate shock rates in patients with single- and dual/triple-chamber implantable cardioverter-defibrillators using a novel suite of detection algorithms: PainFree SST trial primary results. Heart Rhythm, 2015, 12 (5), 926-936.
13. Regoli, F., Graf, D., Schaer, B., Duru, F., Ammann, P., Stefano, L. et al. Arrhythmic episodes in patients implanted with a cardioverter-defibrillator - results from the Prospective Study on Predictive Quality with Preferencing PainFree ATP therapies (4P). BMC Cardiovasc Disord, 2019, 19 (1), 146.
14. Wilkoff, B.L., Fauchier, L., Stiles, M.K., Morillo, C.A., Al-Khatib, S.M., Almendral, J. et al. 2015 HRS/EHRA/APHRS/SOLAECE expert consensus statement on optimal implantable cardioverter-defibrillator programming and testing. Heart Rhythm, 2016, 13, e50-86.