Dit satellietsymposium begon met het schetsen van een typisch cardiovasculair belaste patiënt waar wij in onze praktijk dagelijks mee geconfronteerd worden. Beeld u een patiënt in van middelbare leeftijd met in de voorgeschiedenis gekend coronair atherosclerose (maar nog niet gecompliceerd met myocardinfarct) sinds 11 jaar. Ondanks dat zijn coronarialijden nadien stabiel bleef, werd de patiënt toch nog geconfronteerd met een verhoogd risico op cardiale sterfte, myocardinfarct of cerebrovasculair event van 12,2 % binnen de vier jaar.¹ Drie jaar later werd er bij hem een diagnose van diabetes mellitus vastgesteld. Hiermee steeg zijn risico op een ernstig cardiovasculair event zoals sterfte, myocardinfarct of cerebrovasculair event met 27 % ten opzichte van patiënten zonder diabetes.² Nu, zoveel jaar later, stapt hij bij ons binnen met palpitaties en de diagnose van voorkamerfibrillatie (VKF). In dit satellietsymposium werd besproken hoe we deze cardiovasculair belaste patiënt optimaal kunnen beschermen.

How can we protect patients with atrial fibrillation and co-morbid diabetes from adverse outcomes?

Craig Coleman - Connecticut, VS

In het eerste deel verwees Craig Coleman naar de RIVA-DM-studie uit 2021, waarin specifiek patiënten met VKF en diabetes mellitus geïncludeerd werden.

Uit een real-world analyse van de Optum de-identified Electronic Health Record dataset van november 2010 tot en met december 2019 bleek dat rivaroxaban, vergeleken met warfarine, resulteerde in significant minder cerebrovasculaire events, systeemembolie of vasculaire sterfte (hazard ratio 0,91 met 95 % CI 0,88 - 0,95).³ Het verschil in majeure of klinisch relevante niet-majeure bloedingen was statistisch niet significant. Echter, in de categorieën van enkel majeure bloedingen en intracraniale bloedingen, kon men wel een statistisch significant verschil aantonen met respectievelijke hazard ratio's van 0,80 en 0,72 (tabel 1).

Wat de RIVA-DM-studie interessant maakt, is de aandacht voor klinisch relevante eindpunten die specifiek van belang zijn voor diabetici. Men heeft immers ook gekeken naar de nood voor dialyse of niertransplantatie, majeur perifeer vaatlijden en diabetische retinopathie. De data uit de RIVA-DM-studie pleitten voor het gebruik van rivaroxaban in plaats van warfarine bij niet-valvulair VKF (tabel 1). In vergelijking met warfarine, was rivaroxaban geassocieerd met een statistisch significante reductie van 20 % in dialyse of niertransplantatienood, een significante reductie van 15 % in majeur perifeer vaatlijden in de ledematen en - weliswaar niet statistisch significant - minder voorkomen van diabetische retinopathie.

De resultaten uit de RIVA-DM-studie bevestigden met harde data wat al gesuggereerd werd in de ROCKET AF-studie, waarin rivaroxaban vergeleken werd met warfarine bij VKF. Rivaroxaban bleek toen niet inferieur in vergelijking met warfarine bij de preventie van cerebrovasculaire events of systemische embolie. Rivaroxaban was geassocieerd met minder intracraniale en fatale bloedingen. ⁴ Vervolganalyses met de focus op diabetici met VKF toonden eerder al de gelijkaardige relatieve doeltreffendheid en veiligheid van rivaroxaban voor deze patiëntenpopulatie in vergelijking met warfarine.⁵ In 2019 concludeerden Baker et al. dat rivaroxaban bij patiënten met niet-valvulair VKF en diabetes mellitus type 2 geassocieerd was met minder kans op majeure events van de ledematen, zoals acuut ledemaatischemie of amputatienood⁶. Ook bij patiënten zonder VKF, maar met gekend perifeer vaatlijden, zou NOAC een plaats hebben in de therapie. Men verwees hiervoor naar de COMPASS-trial, een gerandomiseerde gecontroleerde studie uit 2018, waarbij rivaroxaban in een dosis van 2,5 mg 2x1/dag bovenop acetylsalicylzuur zorgde voor een daling van acute ledemaatischemie en amputatienood bij patiënten in vergelijking met acetylsalicylzuur in monotherapie.⁷ Het lijkt dus dat rivaroxaban als NOAC niet alleen zou helpen om de typische complicaties van VKF op een veilige manier te reduceren, maar ook een gunstig effect zou hebben op de typische complicaties van diabetes mellitus bij patiënten met VKF.

What should we consider when managing stroke risk in patients with atrial fibrillation and kidney impairment?

Reinhold Kreutz - Berlijn, Duitsland

In de tweede sessie van het satellietsymposium sprak Reinhold Kreutz over het managen van VKF en nierfunctiestoornis. De relatie tussen VKF en chronische nierinsufficiëntie is bidirectioneel, zoals al werd geopperd in de observationele studie van Watanabe et al. in 2009. Chronische nierinsufficiëntie is geassocieerd met hypertensie en verhoogde atriale druk. Beide condities veroorzaken mechanische stress op het atrium en zijn op deze manier risicofactoren voor VKF. Echter, in de studie van Watanabe werd chronische nierinsufficiëntie weerhouden als onafhankelijke risicofactor voor VKF. Omgekeerd meende men dat VKF door trombo-embolie, atherosclerose en de verminderde cardiale output een rol speelt bij het dalen van de nierfunctie.⁸ Yao et al. includeerden in een observationele studie meer dan 9 700 patiënten met niet-valvulaire VKF. Zij vergeleken bij hen NOAC's met warfarine. De resultaten waren ≥ 30 % afname in geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR), verdubbeling van het serumcreatinine, acuut nierfalen en nierfalen over een periode van 2 jaar. De resultaten pleitten voor het gebruik van rivaroxaban boven warfarine (tabel 2).⁹ Bij patiënten met reeds vooraf bestaande nierinsufficiëntie wees de RELOADED-studie aan dat een NOAC een gunstiger profiel heeft dan klassieke vitamine K-antagonisten voor het optreden van acuut nierfalen (HR 0,77 95 % CI [0,58 - 1,01]) en eindstadium nierfalen (HR 0,27 95 % CI [0,16 - 0,43]).¹⁰

How should we assess the benefits and risks to maintain protection in older patients with atrial fibrillation?

Rónán Collins - Dublin, Ierland

In de derde sessie werd aandacht gegeven aan de oudere populatie met VKF. Rónán Collins wees ons op de demografische evolutie met veroudering van de Europese bevolking. Ongeveer 16 miljoen patiënten, ouder dan 65 jaar, zullen tegen 2060 aan VKF lijden.¹¹ Per 10 jaar dat de leeftijd stijgt, stijgt evenzeer het risico op een cerebrovasculair event met 45 %.¹² Anderzijds is juist deze oudere populatie meer vatbaar voor bloedingen. Deze bloedingen onder anticoagulantia worden verklaard door een daling in nierfunctie (waardoor er meer opstapeling van medicatie is), meer risico op vallen en ten slotte ook meer frailty.^{13, 14}

Hoe kunnen wij hierin een evenwichtig beleid voeren? Er werd gesteld dat stricto sensu frailty, verhoogd valrisico en dementie geen absolute contra-indicaties zijn voor het opstarten van anticoagulantia en beroertepreventie.¹⁴ Men erkende wel dat bij ernstige frailty (bv. clinical frailty scale 7+) en bij beperkte levensverwachting het niet altijd zinvol is om bij VKF nog te starten met orale anticoagulantia. Voor de minder ernstige fragiele patiënten werd dit wel nog aanbevolen, maar met goede opvolging van gewicht, compliantie en nierfunctie. Vallen moet voorkomen worden d.m.v. een multidisciplinaire aanpak met ergotherapeuten, kinesisten, … Patiënten met een verhoogd valrisico zouden meer baat hebben bij een NOAC dan vitamine K-antagonisten.^{15, 16} Er wordt gesuggereerd in de presentatie om de compliantie bij dementerende patiënten te verhogen door zoveel mogelijk once-daily medicatie te kiezen¹⁷ en mogelijk in de toekomst gebruik te maken van digitale hulpmiddelen en tele-medicine.

Referenties

1. Bhatt, D.L., Eagle, K.A., Ohman, E.M., Hirsch, A.T., Goto, S., Mahoney, E.M. et al. Comparative determinants of 4-year cardiovascular event rates in stable outpatients at risk of or with atherothrombosis. JAMA, 2010, 304 (12), 1350- 1357.
2. Cavender, M.A., Steg, P.G., Smith, S.C., Jr., Eagle, K., Ohman, E.M., Goto, S. et al. Impact of Diabetes Mellitus on Hospitalization for Heart Failure, Cardiovascular Events, and Death: Outcomes at 4 Years From the Reduction of Atherothrombosis for Continued Health (REACH) Registry. Circulation, 2015, 132 (10), 923-931.
3. Coleman, C.I., Costa, O.S., Brescia, C.W., Vardar, B., Abdelgawwad, K., Sood, N. Thromboembolism, bleeding and vascular death in nonvalvular atrial fibrillation patients with type 2 diabetes receiving rivaroxaban or warfarin. Cardiovasc Diabetol, 2021, 20 (1), 52.
4. Patel, M.R., Mahaffey, K.W., Garg, J., Pan, G., Singer, D.E., Hacke, W. et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med, 2011, 365 (10), 883-891.
5. Bansilal, S., Bloomgarden, Z., Halperin, J.L., Hellkamp, A.S., Lokhnygina, Y., Patel, M.R. et al. Efficacy and safety of rivaroxaban in patients with diabetes and nonvalvular atrial fibrillation: the Rivaroxaban Once-daily, Oral, Direct Factor Xa Inhibition Compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation (ROCKET AF Trial). Am Heart J, 2015, 170 (4), 675-82.e8.
6. Baker, W.L., Beyer-Westendorf, J., Bunz, T.J., Eriksson, D., Meinecke, A.K., Sood, N.A. et al. Effectiveness and safety of rivaroxaban and warfarin for prevention of major adverse cardiovascular or limb events in patients with non-valvular atrial fibrillation and type 2 diabetes. Diabetes Obes Metab, 2019, 21 (9), 2107-2014.
7. Anand, S.S., Bosch, J., Eikelboom, J.W., Connolly, S.J., Diaz, R., Widimsky, P. et al. Rivaroxaban with or without aspirin in patients with stable peripheral or carotid artery disease: an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. The Lancet, 2018, 391 (10117), 219-229.
8. Watanabe, H., Watanabe, T., Sasaki, S., Nagai, K., Roden, D.M., Aizawa, Y. Close bidirectional relationship between chronic kidney disease and atrial fibrillation: the Niigata preventive medicine study. Am Heart J, 2009, 158 (4), 629-636.
9. Yao, X., Tangri, N., Gersh, B.J., Sangaralingham, L.R., Shah, N.D., Nath, K.A. et al. Renal Outcomes in Anticoagulated Patients With Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol, 2017, 70 (21), 2621-2632.
10. Kloss, S., Bonnemeier, H., Schemdt, N., Enders, D., Kreutez, R., Haeckl, D. Comparative safety and effectiveness of non-vitamin-K oral anticoagulants vs phenprocoumon in patients with non-valvular atrial fibrillation and renal disease - Results from the RELOADED study. European Stroke Organisation Conference (ESOC), 2019, AS25-066.
11. Hindricks, G., Potpara, T., Dagres, N., Arbelo, E., Bax, J.J., Blomström-Lundqvist, C. et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J, 2021, 42 (5), 373-498.
12. van Walraven, C., Hart, R.G., Connolly, S., Austin, P.C., Mant, J., Hobbs, F.D. et al. Effect of age on stroke prevention therapy in patients with atrial fibrillation: the atrial fibrillation investigators. Stroke, 2009, 40 (4), 1410-1416.
13. Hylek, E.M., Evans-Molina, C., Shea, C., Henault, L.E., Regan, S. Major hemorrhage and tolerability of warfarin in the first year of therapy among elderly patients with atrial fibrillation. Circulation, 2007, 115 (21), 2689-2696.
14. Steffel, J., Collins, R., Antz, M., Cornu, P., Desteghe, L., Haeusler, K.G. et al. 2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation. Europace. 2021.
15. Miao, B., Alberts, M.J., Bunz, T.J., Coleman, C.I. Safety and effectiveness of oral factor Xa inhibitors versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation patients at high-risk for falls. J Thromb Thrombolysis, 2019, 48 (3), 366-372.
16. Steffel, J., Giugliano, R.P., Braunwald, E., Murphy, S.A., Mercuri, M., Choi, Y. et al. Edoxaban Versus Warfarin in Atrial Fibrillation Patients at Risk of Falling: ENGAGE AF-TIMI 48 Analysis. J Am Coll Cardiol, 2016, 68 (11), 1169-1178.
17. Emren, S.V., Şenöz, O., Bilgin, M., Beton, O., Aslan, A., Taşkin, U. et al. Drug Adherence in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation Taking Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Turkey: NOAC-TR. Clin Appl Thromb Hemost, 2018, 24 (3), 525-531.