Op het congres van de European Society of Cardiologie (ESC) werd drie jaar na de publicatie van de aanbevelingen van de European Society of Cardiologie/European Society of Hypertension (ESC/ESH) een verrassende stand van zaken van de behandeling van arteriële hypertensie (AHT) weergegeven in een symposium geleid door Andrzej Januszewicz (Warschau, Polen) en Konstantinos Tsioufis (Athene, Griekenland).

Andrzej Januszewicz deelt ons mee dat er sinds die publicatie meer en meer wetenschappelijk bewijs is voor therapietrouw en therapeutische inertie als belangrijkste oorzaken van de slechte controle van AHT in Europa. Er bestaan nochtans oplossingen. Twee experts gaven hun deskundige mening.

Dual therapy, triple therapy, or single-pill combination: still underused or already part of physicians' mindsets?

Atul Pathak - Monaco

De Europese aanbevelingen van de behandeling van AHT, gepubliceerd in 2018, raden een simpele 'step by step'-aanpak aan waarbij er meteen gestart wordt met een bitherapie van een renine-angiotensine- aldosteronsysteem (RAAS)-remmer in combinatie met een diureticum of een calciumantagonist en er, als dit niet volstaat, snel overgeschakeld wordt naar een tritherapie¹. Volgens Atul Pathak ligt de sleutel van het succes in de combinatie van de behandeling in één enkele pil (figuur 1). Om zijn beweringen te staven presenteert hij drie studies die uitgevoerd werden op drie verschillende continenten, maar allemaal tot hetzelfde besluit kwamen: het is absoluut noodzakelijk om de stoffen te combineren als we de aanbevolen streefwaarde voor arteriële bloeddruk willen halen.

Het nut van de combinatie blijft niet beperkt tot de doeltreffendheid om de arteriële bloeddruk te verlagen; ze maakt het ook mogelijk om de therapietrouw te verbeteren, zoals aangetoond in de meta-analyse van Gianfranco Parati die verscheen in februari 2021².

Als we kijken naar wat de Franse cardiologen de afgelopen drie jaar voorgeschreven hebben, zien we desondanks dat meer dan 50 % van de patiënten nog altijd een monotherapie krijgt (IQVIA Longitudinal Patient Data France). Er is niets veranderd sinds 2018 - erger nog: Atul Pathak deelt mee dat de behandeling van AHT met een monotherapie licht toegenomen is en het gebruik van de tritherapie afgenomen is. Dat is nog meer uitgesproken in de huisartsengeneeskunde waar bijna 65 à 70 % van de artsen de laatste drie jaar een monotherapie voorgeschreven heeft als behandeling van AHT.

Het gaat niet enkel om een kwantitatief, maar ook om een kwalitatief probleem. Als we kijken welk type geneesmiddelen er in Frankrijk in monotherapie voorgeschreven werd om AHT te behandelen in 2020 vergeleken met in 2017, stelt Pathak vast dat er steeds vaker bètablokkers en zelfs centraal werkende antihypertensiva voorgeschreven worden en dat er vreemd genoeg minder RAAS-remmers gebruikt worden.

Die therapeutische inertie heeft helaas gevolgen voor de patiënt. In Frankrijk krijgt slechts 1 op de 2 patiënten met hypertensie een behandeling (47,5 %) en bij maar 1 op de 4 (24 %) is de bloeddruk efficiënt onder controle (< 140/90 mmHg)³. Die situatie is het gevolg van jaren verergering. Volgens Atul Pathak zijn er verschillende redenen voor het slecht opvolgen van de aanbevelingen van de ESC van 2018. Hij benadrukt de overdreven angst voor een opeenstapeling van bijwerkingen die we nochtans kennen en beheersen, en het onvermogen van de patiënt om zijn gewoontes en zijn levensstijl aan te passen. Daarom herinnert hij er ons aan dat het cruciaal is om gemotiveerd te communiceren, zoals de Europese aanbevelingen van 2018 overigens zeer goed aangeven. Ook al zijn bepaalde artsen nog sceptisch, deze aanbeveling is gebaseerd op wetenschappelijke bewijzen. Het motivatiegesprek verbetert de therapietrouw, maar ook het aantal patiënten bij wie de bloeddruk optimaal onder controle is⁴ (figuur 1).

Following current guidelines, and beyond, single-pill combinations (SPC) is a way to improve patient care in hypertension

Oxana Rotar - Sint-Petersburg, Rusland

In zijn redactioneel van 26 september van dit jaar vraagt Richard Horton, de hoofdredacteur van het prestigieuze tijdschrift The Lancet, om de COVID-19-epidemie niet langer te beschouwen als een pandemie maar veeleer als een syndemie, dus een samengaan van de virale aandoening veroorzaakt door SARS-CoV-2 en een geheel aan chronische pathologieën, zoals AHT, obesitas, diabetes, cardiovasculaire aandoeningen of kanker. Er is immers een zekere graad van interactie tussen het socio-economische gedrag dat gepaard gaat met COVID-19 en de comorbiditeit vastgesteld, die de negatieve effecten van elk van de betrokken ziekten vergroot. Dat verklaart deels waarom AHT minder behandeld werd, want tijdens de crisis werd die behandeling opgeschort. Oxana Rotar zegt dat we nochtans, in tegenstelling tot voor COVID-19, geen excuus hebben. Er bestaan eenvoudige en doeltreffende behandelingen.

Ze presenteert ons de resultaten van twee meta-analyses uit 2021 waarin het nut beoordeeld werd van een combinatiebehandeling in één enkele pil om AHT te behandelen in vergelijking met een equivalent met verschillende pillen. In de eerste analyse, waarin 44 studies opgenomen waren, hebben Parati et al. duidelijk aangetoond dat de combinatiebehandeling zowel de therapietrouw als het voortzetten van de behandeling verbeterde en ook een betere controle van de arteriële bloeddruk mogelijk maakte². In de tweede analyse toonden Thomopoulos et al. aan dat de combinatiebehandeling ook een beschermend voordeel biedt, want ze kon de incidentie van coronariopathie, hartfalen en cerebrovasculaire accidenten verlagen⁵.

Ze legt de nadruk op de cardiovasculaire aandoeningen bij vrouwen die, hoewel ze goed zijn voor 35 % van de doodsoorzaken, ondergediagnosticeerd, onderbehandeld en ondervertegenwoordigd in de wetenschappelijke studies zijn. Vrouwen worden minder vaak behandeld met een RAAS-remmer dan mannen. Bovendien zijn mannelijke artsen geneigd om minder stoffen en lagere doses voor te schrijven aan vrouwen. Die seksistische vooroordelen kunnen bijdragen aan het slecht opvolgen van de aanbevelingen van de ESC.

Tot slot merkt ze op dat de tritherapie geen behandeling van resistente AHT is, maar gewoon de tweede stap in de behandeling van AHT (figuur 1). Deze therapie is zeer doeltreffend en voorkomt dat we moeten kiezen. Helaas is ze omgeven met angst, die doorgaans fout en overdreven is. Het gebruik van drie stoffen in één pil om AHT te behandelen, verdrievoudigt de incidentie van de bijwerkingen niet. Bepaalde stoffen hebben de neiging om de bijwerkingen van andere stoffen af te zwakken. Diuretica bijvoorbeeld verminderen oedeem van de onderste ledematen dat veroorzaakt kan worden door calciumantagonisten, die op hun beurt het risico op hoesten als gevolg van remmers van het angiotensine- converterend enzym (ACE-remmers) verminderen⁶.

Bovendien moeten we oppassen voor wetenschappelijk ongegronde conclusies. Bij het begin van de COVID-19-pandemie werd een eerste hypothese geopperd dat er een verband bestond tussen het gebruik van ACE-remmers of sartanen en ernstige vormen van COVID-19. Een tweede, recentere en wetenschappelijk gegronde hypothese wijst daarentegen op een gunstig effect van RAAS-remmers. Ze verwijst naar de recente resultaten van een Frans register van bijna 2 miljoen patiënten met hypertensie die in 2021 verschenen zijn in het Journal of Hypertension van de American Heart Association (AHA). Daarin tonen Semenzato et al. aan dat ACE-remmers en sartanen geassocieerd zijn met een lager risico op ziekenhuisopname, intubatie en overlijden door COVID-19 vergeleken met calciumantagonisten⁷. Het risico met ACE-remmers was nog kleiner dan met sartanen.

Jammer genoeg sluit Oxana Rotar af met de volgende vaststelling: de artsen krijgen zelf een slechte behandeling. We herkennen het probleem, maar zijn niet in staat om te reageren en de excuses zijn legio. De perceptie van het voordeel van de behandeling bij de arts moet verbeterd worden. De patiënt merkt deze aarzelende houding soms op en hecht daardoor uiteindelijk weinig belang aan de ziekte waaraan hij lijdt.

Referenties

1. Willams, B., Mancia, G., Spiering, W. et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. Eur Heart J, 2018, 39 (33), 3021-3104.
2. Parati, G., Kjeldsen, S., Coca, A. et al. Adherence to Single-Pill Versus Free- Equivalent Combination Therapy in Hypertension: A Systematic Review and Meta-Analysis. Hypertension; 2021, 77 (2), 692-705.
3. Rubin, S., Boulestreau, R., Couffinhal, T. et al. Impaired hypertension control in France: What the nephrologist needs to know. Nephrol Ther, 2020, 16 (6), 347-352.
4. Schoenthaler, A., Rosenthal, D.M., Butler, M. et al. Medication adherence improvement similar for shared decision-making preference or longer patient-provider relationship. J Am Board Fam Med, 2018, 31 (5), 752-760.
5. Thomopoulos, C., Bazoukis, G., Grassi, G. et al. Monotherapy vs combination treatments of different complexity: a meta-analysis of blood pressure lowering randomized outcome trials. J Hypertens, 2021, 39 (5), 46-855.
6. Fogari, R., Zoppi, A., Tettamanti, F. et al. Effects of nifedipine and indomethacin on cough induced by angiotensin- converting enzyme inhibitors: A double-blind, randomized, cross-over study. Current Therapeutic Research, 1999, 19 (5), 670-673.
7. Semenzato, L., Botton, J., Drouin, J. et al. Antihypertensive Drugs and COVID-19 Risk: A Cohort Study of 2 Million Hypertensive Patients. Hypertension, 2021, 77 (3), 692-705.