Op het recente congres van de European Society of Cardiology kwamen meerdere interessante sessies aan bod. Zo ook een sessie over de vroege detectie en triage van patiënten met voorkamerfibrillatie en hartfalen. Aangezien beide aandoeningen in de komende decennia enkel aan belang zullen winnen, is een vroege detectie en triage cruciaal om correcte therapie in te kunnen stellen. Sprekers waren Jason Andrade (Canada), Lukas Dekker (Nederland) en Ward Heggermont (België).

Katheterablatie als eerstelijnsbehandeling voor voorkamerfibrillatie - van evidentie naar praktijk

Jason Andrade - Vancouver, Canada

Voorkamerfibrillatie (VKF) is de meest voorkomende cardiale ritmestoornis met een prevalentie van meer dan 5 % bij 65-plussers. Het prijskaartje van deze aandoening is bovendien aanzienlijk. Zo geeft VKF aanleiding tot 2,5 % van de totale uitgaven van de gezondheidszorg in het VK, Italië en Frankrijk. Wat betreft de behandeling van VKF moet er een keuze worden gemaakt tussen een ritmeof ratecontrolestrategie. Gedurende lange tijd kon er in omvangrijke studies geen verschil op harde eindpunten (totale en cardiovasculaire mortaliteit) worden aangetoond tussen beide strategieën, hoewel ritmecontrole toch voordeliger bleek in enkele kleinere reeksen (o.a. DIAMOND, CHF-STAT, Québec cohort study)¹. Meer recent verscheen in dit kader de EAST AFNET 4-studie². Hierbij werden 2 789 patiënten met een recente diagnose van VKF (mediane tijd tot inclusie 36 dagen na diagnosestelling) gerandomiseerd tussen enerzijds standaardzorg en anderzijds een vroege en doorgedreven ritmecontrole. Na een mediane opvolgtermijn van 5 jaar zag men in de ritmecontrolegroep een significante reductie op het primaire eindpunt (cardiovasculaire sterfte, beroerte, hospitalisatie vanwege hartfalen of acuut coronair syndroom; hazard ratio = 0,79; P = 0,005). Deze uitkomst werd voornamelijk bepaald door een duidelijke daling in de hardste eindpunten, namelijk cardiovasculaire mortaliteit en beroerte. Aangezien voorgaand onderzoek vaak een minder lange opvolgtermijn hanteerde, stelt de spreker dat deze studies mogelijks te vroegtijdig werden afgerond om een significant verschil te kunnen oppikken en er weldegelijk evidentie bestaat om vroege ritmecontrole na te streven. In de huidige richtlijnen krijgen antiaritmica hiervoor de voorkeur op ablatie. Nochtans zijn er meerdere redenen om katheterablatie te verkiezen als eerstelijnstherapie. Ten eerste zijn antiaritmica relatief ineffectief om sinusritme te behouden. Zo toonde onderzoek reeds dat slechts één derde van de patiënten onder antiaritmica vrij is van voorkamerfibrillatie na 1 jaar, terwijl dit voor katheterablatie 57 % was³. Ten tweede zijn er vaak bijwerkingen of bestaat er intolerantie voor de voorgeschreven medicatie waardoor de therapie vroegtijdig wordt gestopt en de therapietrouw daalt. Ten derde is er bij sommige antiaritmica (o.a. amiodaron en sotalol) een hogere mortaliteit beschreven in vergelijking met placebo⁴. Als laatste bestaan er argumenten om te stellen dat ablatie effectiever is wanneer dit vroegtijdig in het ziekteproces wordt ingezet. VKF is namelijk een chronisch progressief proces waarbij het atriaal substraat evolueert en hierdoor een graduele omvorming van paroxysmale naar persistente VKF wordt bewerkstelligd. Het verdient dus de voorkeur om een ablatie uit te voeren op het moment dat er nog sprake is van een geïsoleerd elektrisch probleem en niet te wachten tot het atriaal substraat zich heeft gevormd.

Om deze redenen werd de geschiktheid van (radiofrequente) ablatie als eerstelijnstherapie in het verleden reeds onderzocht in enkele kleinere studies (RAAFT, MANTRA-PAF en RAAFT-2)^5-7. De resultaten van deze studies waren echter niet erg overtuigend, waardoor de huidige richtlijnen katheterablatie (nog) niet als eerstelijnstherapie aanbevelen.

Meer recent zijn er nog 3 belangrijke studies verschenen waarbij cryoablatie telkens superieur bleek in het behouden van sinusritme ten opzichte van antiaritmica^3,8,9. De belangrijkste kenmerken van deze studies worden weergegeven in tabel 1. Men ziet daarbij een beter behoud van sinusritme, een betere levenskwaliteit, een reductie in hospitalisaties en in gezondheidszorgkosten. Daartegenover ziet men geen verschil wat betreft bijwerkingen/complicaties. De kans dat katheterablatie in de toekomst een nog prominentere rol zal spelen in de behandeling van VKF is dus reëel.

Implanteerbare hartmonitors: accuraat en duurzaam

Lukas Dekker - Eindhoven, Nederland

Implanteerbare hartmonitors (ILR) worden momenteel gebruikt in de uitwerking van recurrente, onverklaarde syncopes en intermittente palpitaties van ongekende origine. Ook in de uitwerking van cryptogene beroerte kunnen ze van belang zijn. Een belangrijke studie die hierbij aan de basis lag, was de CRYSTAL-AF-trial¹⁰. Onder het principe 'wie zoekt, die vindt' was dit een studie waarbij het voordeel van langdurige ritmemonitoring om VKF te objectiveren duidelijk werd aangetoond. Eén jaar na randomisatie was bij 12,4 % van de patiënten met een ILR VKF gediagnosticeerd, tegenover 2 % in de controlegroep (hazard ratio = 7,3; P < 0,001). Anderzijds zou men via hetzelfde principe kunnen veronderstellen dat de oorzaak van een cryptogene beroerte in veel gevallen te herleiden valt tot een niet-gediagnosticeerde VKF. Bijgevolg ontstaat de hypothese om patiënten na het doormaken van een cryptogene beroerte sowieso therapeutisch te anticoaguleren, onafhankelijk of er reeds VKF werd gediagnosticeerd. Een dergelijke strategie werd reeds bestudeerd in twee reeksen met respectievelijk dabigatran en rivaroxaban^11,12. Hierbij kon geen voordeel worden aangetoond tegenover het gebruik van acetylsalicylzuur, maar werden wel meer mineure en majeure bloedingen vastgesteld. Bij een beroerte van ongekende origine blijft het objectiveren van VKF dus een vereiste om therapeutisch gedoseerde anticoagulatie te starten en kan een ILR hierbij dus helpen.

Voorts kan een ILR nuttig zijn om de zorg voor patiënten met VKF meer te individualiseren. De spreker geeft hierbij drie voorbeelden tijdens de presentatie.

1. Met een ILR is een meer accurate opdeling mogelijk tussen patiënten met een paroxysmale, dan wel een persistente VKF. Dit kan op zijn beurt opnieuw aanleiding geven tot een betere selectie van patiënten voor een katheterablatie, dan wel ratecontrole.

2. Ook patiënten die na een katheterablatie hervallen, kunnen opgedeeld worden in drie klassen. Ten eerste patiënten die meteen van een sinusritme in VKF hervallen. Ten tweede patiënten waarbij eerst een voorkamerflutter optreedt, die in tweede tijd naar een VKF evolueert. Als laatste patiënten met frequente atriale extrasystolen, en in tweede tijd VKF. Een kleine studie van Pokushalov et al. kon daarbij aantonen dat bij de twee laatste groepen een gunstig effect van re-ablatie kan worden verwacht, terwijl de eerste groep betere resultaten boekte met antiaritmica¹³.

3. Een derde voorbeeld gaat over het stoppen van anticoagulatie bij patiënten na een succesvolle ablatie. In een kleine studie van Mascarenhas et al. werd bij 70 patiënten met een CHA₂DS₂-VASc-score ≥ 2 en HAS-BLED-score ≥ 3 een ILR na katheterablatie geïmplanteerd¹⁴. Vervolgens werden de anticoagulantia gestopt bij patiënten met blijvend sinusaal ritme na 3 maanden (AF burden < 1 %). Na een mediane opvolgtermijn van 2 jaar zag men in deze groep geen beroertes optreden, en dit terwijl het risico op bloeding dus aanzienlijk was verminderd. De aangehaalde voorbeelden en studies zijn dan wel kleinschalig van aard, toch tonen ze aan dat er zeker een indicatie bestaat voor ILR in de verdere individualisatie van de zorg. Meer onderzoek over het gebruik en de indicaties is uiteraard nog wenselijk.

Patiënten met hartfalen behandelen met digitale oplossingen

Ward Heggermont - Aalst, België

Hartfalen is een chronische aandoening waarbij de focus van interventies ligt op het verminderen van mortaliteit, maar ook op het verminderen van hospitalisaties. Het typische patroon van een patiënt met hartfalen toont frequente hospitalisaties bij het begin van de diagnose, in het beste geval gevolgd door een plateaufase met relatief minder hospitalisaties. De terminale fase van de aandoening wordt dan opnieuw gekenmerkt door meer nood tot hospitalisatie. Bovendien is elke hospitalisatie voor acuut gedecompenseerd hartfalen geassocieerd met een verhoogd risico op plotse hartdood en zal de levenskwaliteit na een hospitalisatie globaal gezien niet meer dezelfde zijn als voorheen. Hartfalen is dus een grote oorzaak van hospitalisaties, is geassocieerd met mortaliteit en morbiditeit en heeft bovendien een grote economische impact. Het is dus van alle belang het aantal hospitalisaties voor deze aandoening te reduceren. Hierin schiet ambulante, klinische opvolging echter te kort. De vraag stelt zich dan ook of computeralgoritmes, gebaseerd op parameters uit implanteerbare toestellen, hierbij kunnen helpen. Een voorbeeld van een dergelijk algoritme is Triage HF™ van Medtronic, waarover de spreker vervolgens wat uitleg gaf. Triage HF™ is een algoritme dat geïncorporeerd zit in ICD- en CRT-D-toestellen en als doel heeft om episodes van hartdecompensatie te voorspellen. Het algoritme integreert hierbij verschillende parameters, zoals: OptiVol® (wordt verderop besproken), percentage van de tijd in VKF (AF-burden), percentage van de tijd ventriculaire ectopie (ventricular burden), variabiliteit in hartslag, rustpols, percentage van de tijd pacingnood, etc. Uit deze parameters wordt vervolgens een risico berekend op hartdecompensatie binnen de komende 30 dagen (low/intermediate/high) (figuur 1). Belangrijk hierbij is te onderstrepen dat een voorspeld laag risico correleert met een negatief predictieve waarde van bijna 100 % en een hoog risico met een tienvoudig risico op hartdecompensatie binnen de 30 dagen15. Bij de patiënten met een laag risico kan men dus quasi uitsluiten dat er zich de komende 30 dagen episodes van hartdecompensatie zullen voordoen, en kan de clinicus zich meer focussen op andere patiënten. Al deze gegevens kunnen bovendien door de clinicus worden bekeken via een homomonitoringsysteem. Bovendien kunnen er alarmen uitgestuurd worden wanneer patiënten zich in een risicozone bevinden, zodat tijdig kan worden ingegrepen.

De vraag stelt zich natuurlijk of hier evidentie voor bestaat. Er wordt gestart met het OptiVol®-algoritme dat aan de hand van intrathoracale impedantiemeting vochtoverbelasting kan voorspellen. Het algoritme werd voor het eerst onderzocht door Small et al. in 2009, waarbij men kon aantonen dat een daling van de intrathoracale impedantie geassocieerd was met een verhoogd risico op hartfalenhospitalisatie¹⁶. Hierbij waren echter veel valspositieven en daarom werd het OptiVol®-algoritme best gecombineerd met andere parameters. Dit gebeurde voor het eerst in de PARTNERS HF-trial¹⁷. Hierbij werd de Optivol®-index gecombineerd met klinische parameters zoals hierboven aangehaald. Men kon hierbij aantonen dat de aanwezigheid van een combinatie van factoren het risico op hartfalenhospitalisatie binnen de 30 dagen tot 5,5 keer liet stijgen (HR = 5,5; P < 0,0001). Deze bevindingen werden vervolgens gevalideerd in bijkomende studies^15,18,19. Een verhoogde Triage HF™-risicoscore kan dus aanduiden welke patiënten een verhoogd risico op hartfalenhospitalisatie hebben. Of vroegtijdige detectie door deze algoritmes ook kan leiden tot een reductie in hospitalisaties en/of mortaliteit is niet geweten. Hiervoor is verder wetenschappelijk onderzoek noodzakelijk.

Referenties

1. Caldeira, D., David, C., Sampaio, C. Rate versus rhythm control in atrial fibrillation and clinical outcomes: updated systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Cardiovasc Dis, 2012, 105 (4), 226-238.
2. Kirchhof, P., Camm, A.J., Goette, A. et al. Early Rhythm-Control Therapy in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med, 2020, 383 (14), 1305-1316.
3. Andrade, J.G., Wells, G.A., Deyell, M.W. et al. Cryoablation or Drug Therapy for Initial Treatment of Atrial Fibrillation. N Engl J Med, 2021, 384 (4), 305-315.
4. Freemantle, N., Lafuente-Lafuente, C., Mitchell, S. et al. Mixed treatment comparison of dronedarone, amiodarone, sotalol, flecainide, and propafenone, for the management of atrial fibrillation. Europace, 2011, 13 (3), 329-345.
5. Morillo, C.A., Verma, A., Connolly, S.J. et al. Radiofrequency ablation vs antiarrhythmic drugs as first-line treatment of paroxysmal atrial fibrillation (RAAFT-2): a randomized trial. JAMA, 2014, 311 (7), 692-700.
6. Wazni, O.M., Marrouche, N.F., Martin, D.O. et al. Radiofrequency ablation vs antiarrhythmic drugs as first-line treatment of symptomatic atrial fibrillation: a randomized trial. JAMA, 2005, 293 (21), 2634-2640.
7. Walfridsson, H., Walfridsson, U., Nielsen, J.C. et al. Radiofrequency ablation as initial therapy in paroxysmal atrial fibrillation: results on health-related quality of life and symptom burden. The MANTRA-PAF trial. Europace, 2015, 17 (2), 215-221.
8. Kuniss, M., Pavlovic, N., Velagic, V., Hermida, J.S., Healey, S., Arena, G. et al. Cryoballoon ablation vs. antiarrhythmic drugs: first-line therapy for patients with paroxysmal atrial fibrillation. Europace, 2021, 23 (7), 1033-1041.
9. Wazni, O.M., Dandamudi, G., Sood, N., Hoyt, R., Tyler, J., Durrani, S. et al. Cryoballoon Ablation as Initial Therapy for Atrial Fibrillation. N Engl J Med, 2021, 384 (4), 316-324.
10. Sanna, T., Diener, H-C., Passman, R.S., Di Lazzaro, V., Bernstein, R.A., Morillo, C.A. et al. Cryptogenic stroke and underlying atrial fibrillation. N Engl J Med, 2014, 370 (26), 2478-2486.
11. Diener, H-C., Sacco, R.L., Easton, J.D., Granger, C.B., Bernstein, R.A., Uchiyama, S. et al. Dabigatran for Prevention of Stroke after Embolic Stroke of Undetermined Source. N Engl J Med, 2019, 380 (20), 1906-1917.
12. Hart, R.G., Sharma, M., Mundl, H., Kasner, S.E., Bangdiwala, S.I., Berkowitz, S.D. et al. Rivaroxaban for Stroke Prevention after Embolic Stroke of Undetermined Source. N Engl J Med, 2018, 378 (23), 2191-2201.
13. Pokushalov, E., Romanov, A., Corbucci, G., Artyomenko, S., Turov, A., Shirokova, N. et al. Use of an implantable monitor to detect arrhythmia recurrences and select patients for early repeat catheter ablation for atrial fibrillation: a pilot study. Circ Arrhythm Electrophysiol, 2011, 4 (6), 823-831.
14. Mascarenhas, D.A.N., Farooq, M.U., Ziegler, P.D., Kantharia, B.K. Role of insertable cardiac monitors in anticoagulation therapy in patients with atrial fibrillation at high risk of bleeding. Europace, 2016, 18 (6), 799-806.
15. Cowie, M.R., Sarkar, S., Koehler, J., Whellan, D.J., Crossley, G.H., Tang, W.H.W. et al. Development and validation of an integrated diagnostic algorithm derived from parameters monitored in implantable devices for identifying patients at risk for heart failure hospitalization in an ambulatory setting. Eur Heart J, 2013, 34 (31), 2472-2480.
16. Small, R.S., Wickemeyer, W., Germany, R., Hoppe, B., Andrulli, J., Brady, P.A. et al. Changes in intrathoracic impedance are associated with subsequent risk of hospitalizations for acute decompensated heart failure: clinical utility of implanted device monitoring without a patient alert. J Card Fail, 2009, 15 (6), 475-481.
17. Whellan, D.J, Ousdigian, K.T., Al-Khatib, S.M., Pu, W., Sarkar, S., Porter, C.B. et al. Combined heart failure device diagnostics identify patients at higher risk of subsequent heart failure hospitalizations: results from PARTNERS HF (Program to Access and Review Trending Information and Evaluate Correlation to Symptoms in Patients With Heart Failure) study. J Am Coll Cardiol, 2010, 55 (17), 1803-1810.
18. Gula, L.J., Wells, G.A., Yee, R., Koehler, J., Sarkar, S., Sharma, V. et al. A novel algorithm to assess risk of heart failure exacerbation using ICD diagnostics: validation from RAFT. Heart Rhythm, 2014, 11 (9), 1626-1631.
19. Burri, H., da Costa, A., Quesada, A., Ricci, R.P., Favale, S., Clementy, N. et al. Risk stratification of cardiovascular and heart failure hospitalizations using integrated device diagnostics in patients with a cardiac resynchronization therapy defibrillator. Europace, 2018, 20 (5), e69-77.