Repolarisatiestoornissen op het elektrocardiogram (ecg) wijzen vaak op een cardiologische urgentie. We presenteren het geval van een patiënt met ernstige repolarisatiestoornissen op het ecg tijdens zijn verblijf op de spoedafdeling. Op grond van de klinische gegevens, het laboratoriumonderzoek en het ecg wordt een acuut coronair syndroom uitgesloten en worden de electrocardiografische veranderingen geweten aan een iatrogene mechanische pericarditis.

Klinische presentatie

Een 87-jarige man meldt zich aan op de spoedeisende afdeling wegens dyspneu, asthenie en rechtszijdige ademhalingsgebonden pijn in de borstkas. De patiënt rookt, heeft insulinedependente diabetes mellitus, hypertensie en hypercholesterolemie.

Bij aankomst op de spoedafdeling noteren we respiratoire insufficiëntie met een zuurstofsaturatie van 85 % bij kamerlucht. Patiënt wordt behandeld met toediening van 2 l O2/min. Hij heeft geen koorts, de bloeddruk is normaal (110/60 mmHg) en de hartfrequentie bedraagt 71/min. Onderzoek van hart en longen wijst op een duidelijke hypoventilatie rechts met dofheid bij thoraxpercussie en afwezigheid van vesiculair ademgeruis. Verder is het klinisch onderzoek normaal.

Uit de anamnese blijkt nog anorexie, achteruitgang van de algemene toestand en vermagering (6 kg in drie maanden). Als thuismedicatie gebruikt de patiënt insuline (insuline glargine - insuline aspart), bisoprolol 5 mg, perindopril 10 mg en rosuvastatine plus ezetimibe 10/10.

Het laboratoriumonderzoek onthult een inflammatoir syndroom (CRP 45,4 mg/l), linksverschuiving (aantal neutrofiele cellen 10 930/mm³), licht verhoogd hs-troponine (55 ng/l en een normale nierfunctie (GFR > 60 ml/min/1,73m²). De troponinemie wordt eerst toegeschreven aan de hypoxemie bij opname (NSTEMI type II).

Het ecg bij opname toont geen bijzonderheden. Een CT-scan van de thorax (figuur 1) toont een grote pleura-uitstorting rechts met onderliggende atelectase en geen pericarduitstorting. Een tumor kan niet worden uitgesloten.

Er wordt een pleurapunctie uitgevoerd met plaatsing van een drain. Er loopt snel meer dan 1 500 cc van een geelachtig lymfocytair exsudaat af. Er wordt een behandeling gestart met levofloxacine.

Bij controle van de hartenzymen drie uur later zijn het hs-troponine I-gehalte en het CK-MB niet veranderd. Een controle-ecg (figuur 2) toont nu echter een diffuse, concave ST-segmentelevatie en een diffuse daling van het PR-segment behalve in afleiding aVR, waar het opgetrokken is (teken van Spodick).

De patiënt vertoont geen precordialgie of andere cardiale klachten. Bij een derde ecg (figuur 3) zijn de terminale fasen weer gedaald tot hun iso-elektrische punt. Daarop wordt een elektrocardiografische diagnose van mechanische irritatie van het pericard door de thoraxdrain vermoed. De patiënt wordt opgenomen op pneumologie.

Tijdens het verblijf wordt een adenocarcinoom van de longen gediagnosticeerd als oorzaak van de pleura-uitstorting. Een transthoracale echocardiografie is geruststellend: er is geen regionale hypokinesie van het linkerventrikel. De elektrocardiografische afwijkingen zijn dus wel degelijk toe te schrijven aan een mechanische irritatie van het pericard. Dankzij een goede analyse van de klinische en paraklinische gegevens kan een zinloze invasieve procedure vermeden worden. Die zou overigens riskant zijn geweest bij een bejaarde patiënt met respiratoire insufficiëntie.

Discussie

De elektrische activiteit van het hart wordt al sinds de 19e eeuw bestudeerd. In 1901 heeft Willem Einthoven, een Nederlandse arts, zijn eerste goede elektrocardiografische tracés gepubliceerd.¹ Hij heeft daarvoor in 1924 de Nobelprijs voor Geneeskunde gekregen. Sindsdien maakt een ecg deel uit van de dagelijkse klinische praktijk van cardiologen, spoedgevallenartsen en huisartsen.

Wat de terminale fase van een elektrocardiografische hartcyclus betreft, stemt het iso-elektrische interval, het ST-segment, overeen met de periode in de hartcyclus waarin beide ventrikels uniform gedepolariseerd zijn. Die is gewoonlijk iso-elektrisch in de 12 afleidingen.

De T-golf stemt overeen met de repolarisatie van de ventrikels. De repolarisatiefase begint onder het epicard, want de actiepotentiaal is korter in de subepicardiale cellen. De T-golf is dus normaal in dezelfde richting als het voorafgaande QRS-complex.

In fysiologische omstandigheden kunnen die terminale fasen variëren bij gezonde patiënten.² Een elevatie van het J-punt bijvoorbeeld, de overgang tussen depolarisatie (einde van het QRS-complex) en repolarisatie (begin van de T-golf), in de rechter precordiale afleidingen kan fysiologisch zijn. Dat fenomeen wordt Edeiken-effect genoemd.³

Er zijn tal van aandoeningen die deze terminale fase kunnen wijzigen.⁴ Bij de interpretatie ervan moet rekening worden gehouden met de klinische context (anamnese, klinisch onderzoek), eventueel aangevuld met andere onderzoeken: laboratoriumonderzoek, CT-scan, echocardiografie enz.

Afwijkingen van de terminale fase kunnen te wijten zijn aan primaire (cardiologische) of secundaire (niet-cardiologische) oorzaken.

Primaire oorzaken

Eerst moet altijd gedacht worden aan een acuut coronair syndroom (ACS). Een ACS moet snel worden behandeld, zodra de patiënt op de spoedafdeling aankomt. De belangrijkste elektrocardiografische afwijkingen zijn een convexe ST-segmentelevatie (Pardee-curve) of horizontale ST-segmentdaling die overeenstemt met het territorium van een kransslagader. In standaardomstandigheden (ecg-loopsnelheid 25 mm/sec. en 10 mm/mV) bedraagt de ST-segmentelevatie bij mannen < 0,2 mV.

Een pericarditis wordt in de klinische praktijk vaak verward met een ACS.⁵ De symptomen zijn echter anders en bovendien is er dan een diffuse, concave ST-segmentoptrekking die niet overeenstemt met het territorium van een kransslagader. Het teken van Spodick6 is belangrijk bij de differentiële diagnose met ACS. Dat is een diffuse daling van het PR-interval behalve in aVR, met soms zelfs een daling van het hele TP-interval. Volgens een recent literatuuroverzicht wordt dat teken gezien bij 29 % (95 %-BI 16 %-45 %) van de patiënten met een pericarditis.⁷

Over het algemeen kan de diagnose worden bevestigd en kan de oorzaak ervan worden achterhaald met een laboratoriumonderzoek en een transthoracale echocardiografie. Er zijn tal van oorzaken van pericarditis en die kunnen worden ingedeeld in infectieuze en niet-infectieuze oorzaken.⁸ Ze variëren volgens het ras, de epidemiologische geschiedenis, de klinische presentatie en de resultaten van de bovenvermelde aanvullende onderzoeken. Een pericarditis kan worden veroorzaakt door virussen (Coxsackie, echovirussen, EBV, adenovirussen, parvovirus B19 en SARS-CoV-2⁹), bacteriën, fungi en parasieten (komt minder vaak voor in onze streken). Niet-infectieuze oorzaken zijn: auto-immuunziektes (dresslersyndroom of pericarditis na een hartoperatie of myocardinfarct, systemische lupus erythematosus, sjögrensyndroom, vasculitis, ziekte van Behçet enz.), kanker, metabole aandoeningen en traumata.

Het ecg afgenomen na drainage bij onze patiënt stemt dus overeen met een iatrogene pericarditis (indirect trauma van het pericard door de snelle aspiratie van het pleuravocht). De evolutie van de ecg-tracés en de echocardiografie bevestigen die diagnose.

Secundaire oorzaken

Secundaire oorzaken zijn even belangrijk als primaire en moeten dus herkend worden. We denken daarbij met name aan hypothermie (J-golf van Osborn), elektrolytenstoornissen (hoofdzakelijk hyperkaliëmie), longembolie en overdosering van geneesmiddelen zoals digitalisintoxicatie.

Conclusie

Het ecg is een onmisbaar instrument in de dagelijkse klinische praktijk. We mogen echter niet vergeten dat het een elektrisch signaal betreft dat onder invloed van tal van factoren kan veranderen. Oorzaken zoals een acuut coronair syndroom moeten snel worden gediagnosticeerd. Andere, minder frequente oorzaken, zoals bij onze patiënt, kunnen pathologische elektrische tekenen nabootsen zonder prognostische repercussie.

Bij de interpretatie van een ecg moet rekening worden gehouden met de gegevens van de anamnese, het klinisch onderzoek en de technische onderzoeken. Dat vormt de onwrikbare basis van de klinische geneeskunde, de kunst van genezen …

Referenties

1. Barold, S. Willem Einthoven and the birth of clinical electrocardiography a hundred years ago. Card Electrophysiol Rev, 2003, 7 (1), 99-104.
2. Haarmark, C., Graff, C., Andersen, M.P., Hardahl, T., Struijk, J.J., Toft, E. et al. Reference values of electrocardiogram repolarization variables in a healthy population. J Electrocardiol, 2010, 43 (1), 31-39.
3. Edeiken, J. Elevation of the RS-T segment, apparent or real in the right precordial leads as a probable normal variant. Am Heart J, 1954, 48, 331-339.
4. Coppola, G., Carita, P., Corrado, E., Borrelli, A., Rotolo, A., Guglielmo, M. et al. ST Segment elevations: Always a marker of acute myocardial infarction? Indian Heart J, 2013, 65 (4), 412-423.
5. Wang, K., Asinger, R.W., Marriott, H.J.L. ST-Segment elevation in conditions other than acute myocardial infarction. N Engl J Med, 2003, 349, 2128-2135.
6. Spodick, D.H. Electrocardiogram in acute pericarditis. Am J Cardiol, 1974, 33, 470-474.
7. Abdelazeem, B., Kandah, E., Borchen, M., Alnaimat, S., Kunadi, A. Spodick's Sign: A case report and Review of Literature. Cureus, 2020, 12 (11), e11606.
8. Imazio, M. Contemporary management of pericardial diseases. Curr Opin Cardiol, 2012, 27 (3), 308-317.
9. Ferrant, L., Sottiaux, T., Adam, J.F., Lejeune, F. Pericardial effusion: an underrated complication of SARS-CoV-2. Méd Intensive Réa, 2020, 30 (HS1), 81-87.