Het perspectief van de European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases

De groeiende belangstelling om patiënten met verdenking op cardiale amyloïdose correct te diagnosticeren, is anno 2021 volledig terecht. Het therapeutische nihilisme dat lang gedomineerd heeft, kan door recente veelbelovende ontwikkelingen eindelijk verdwijnen. Vermits alles staat of valt bij een correcte en vroegtijdige diagnose, worden hieronder de belangrijkste punten voor de diagnose samengevat, gebaseerd op een recente publicatie van de European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases.¹

Definitie

Amyloïdose is gekenmerkt door een afzetting van verkeerd gevouwen voorloper- eiwitten in de vorm van fibrillaire aggregaten met een abnormale cross-β-sheet-conformatie in de extracellulaire ruimte van verschillende weefsels. Tot op heden zijn er 36 verschillende proteïnen geïdentificeerd, maar cardiale amyloïdose (CA) ontstaat hoofdzakelijk door twee belangrijke oorzaken: 1) aggregatie van lichte keten van immunoglobuline of 2) misgevouwen transthyretine (ATTR), hetzij in de erfelijke (ATTRv) of verworven (ATTRwt) vorm.

Wanneer cardiale amyloïdose te vermoeden

De klinische presentatie is vaak vaag, maar red flags zouden de verdenking op CA moeten triggeren (tabel 1). Biomarkers (zoals troponine T en NT-proBNP) zijn uiteraard niet specifiek voor CA, maar wanneer deze in het normale bereik vallen, sluiten zij een cardiale betrokkenheid vrijwel uit. Typische ecg-veranderingen zijn microvoltage (die contrasteert met de graad van verdikking van de linkerventrikelwand), pseudo-infarctbeelden, QRS-verbredingen, atriale aritmieën (vooral atriumfibrilleren) en atrio-ventriculaire geleidingsstoornissen.

In deze specifieke klinische situaties zou altijd aan cardiale amyloïdose moeten worden gedacht:

• Hartziekte in aanwezigheid van een typische systemische aandoening zoals plasmaceldyscrasie, nefrotisch syndroom, perifere neuropathie of een chronische systemische inflammatoire aandoening, vooral als er compatibele cardiale beeldvormingsbevindingen zijn;
• Verhoogde wanddikte bij oudere patiënten met hartfalen met bewaarde ejectiefractie, hypertrofe cardiomyopathie of ernstige aortaklepstenose, vooral bij diegenen met een transkatheter aortaklepvervanging;
• Screening naar cardiale amyloïdose wordt over het algemeen aanbevolen bij patiënten met toegenomen wanddikte (> 12 mm) en hartfalen, aortaklepstenose of red flag-symptomen, vooral als ze ouder zijn dan 65 jaar.

Diagnostische criteria

De diagnose van cardiale amyloïdose wordt gesteld wanneer in het hartweefsel amyloïdfibrillen worden aangetroffen. Er zijn zowel invasieve als niet-invasieve diagnostische criteria voorgesteld. Invasieve diagnostische criteria zijn van toepassing op alle vormen van cardiale amyloïdose, terwijl niet-invasieve criteria alleen worden aanvaard voor ATTR-CA.

Invasieve diagnostische criteria

Deze criteria zijn gebaseerd op het aantonen van amyloïde-afzettingen na een kleuring met congorood in het myocard. De diagnose kan ook worden gesteld wanneer amyloïde-afzettingen in een extracardiale biopsie (bv. vet) gepaard gaan met karakteristieke kenmerken op een echocardiografie of cardiale magnetische resonantie (CMR).

Niet-invasieve diagnostische criteria

ATTR-CA kan ook worden gediagnosticeerd zonder histologie in de setting van typische echocardiografische/CMR-resultaten wanneer 99mTc-pyrofosfaat (PYP), 99mTc-3,3-difosfono-1,2-propanodicarbonzuur (DPD) of 99mTc-hydroxymethyleendifosfonaat (HMDP) scintigrafie graad 2 of 3 myocardiale opname van radiotracer vertoont én klonale dyscrasie is uitgesloten door alle volgende tests: serumvrije lichte keten (FLC) assay, serum (SPIE) en urine (UPIE) proteïne elektroforese met immunofixatie. De interpretatie van geringe monoklonale proteïnen of lichte verhogingen van de kappa-lambdaverhouding (FLC-verhouding) kunnen een uitdaging zijn. Deze bevindingen kunnen worden aangetroffen bij patiënten met chronische nierziekte (CKD) of met monoklonale gammopathie van onbepaalde betekenis (MGUS) (tabel 2).

Diagnostisch algoritme

In het diagnostische algoritme wordt een centrale rol toegekend aan cardiale scintigrafie (figuur 1). De resultaten van deze tests kunnen leiden tot vier scenario's:

• Scintigrafie toont geen cardiale uptake en beoordelingen voor monoklonale proteïnen zijn negatief. De kans op cardiale amyloïdose is zeer klein, en ATTR- en AL-amyloïdose zijn onwaarschijnlijk. Een alternatieve diagnose moet worden overwogen.
• Scintigrafie toont geen cardiale uptake en ten minste een van de monoklonale proteïnetests is abnormaal. AL-amyloïdose moet onmiddellijk worden uitgesloten en CMR kan worden gebruikt om betrokkenheid van het hart te bevestigen.
• Scintigrafie toont cardiale uptake en beoordelingen voor monoklonale eiwitten zijn negatief. Als de cardiale uptake graad 2 of 3 is, kan de diagnose ATTR-CA worden bevestigd. Ga verder met een genetisch onderzoek om een onderscheid te maken tussen ATTRven ATTRwt-vormen.
• Scintigrafie toont cardiale uptake en ten minste een van de monoklonale proteïnetests is abnormaal. ATTR-amyloïdose met gelijktijdige MGUS, AL-amyloïdose of het naast elkaar voorkomen van zowel AL- als ATTR-amyloïdose zijn in dit scenario mogelijk.

Essentiële concepten

Cardiale amyloïdose moet worden overwogen bij patiënten met een toegenomen wanddikte in aanwezigheid van cardiale of extracardiale red flags en/of in specifieke klinische situaties.

Het diagnostische algoritme stelt botscintigrafie in combinatie met de opsporing van monoklonale proteïne centraal, wat de juiste diagnose mogelijk maakt bij patiënten met suggestieve tekenen/symptomen.

Referenties

1. Garcia-Pavia, P., Rapezzi, C., Adler, Y., Arad, M., Basso, C., Brucato, A. et al. Diagnosis and treatment of cardiac amyloidosis. A position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur J Heart Fail, 2021, 23 (4), 512-526.