Er ging recentelijk heel wat aandacht in de media naar het gebruik van de robot in het cathlab. Het is daarom een mooie opportuniteit er in dit redactioneel dieper op in te gaan, met de bedoeling zo objectief mogelijk naar deze nieuwe techniek te kijken.

Eric Topol had bij het schrijven van zijn boek Deep Medicine (maart 2019) zeker ook Harari's Homo Deus (2017) in gedachten.^1,2 Hierin wordt een toekomst beschreven waar algoritmes 'alles' beter zullen oplossen dan de menselijke geest. Topol illustreert op zijn beurt hoe artificiële intelligentie (AI) met onder meer 'deep' en 'machine learning' samen met roboticals de geneeskunde en dus ook de cardiologie zal transformeren. Het AI-absolutisme is geboren en duwt de pendulum van een hype naar ongekende hoogten. Begin dit jaar konden we zelfs de gelaatsherkenning in een Chinese dataset ontdekken waarmee een screening naar ischemisch hartlijden kan worden uitgevoerd, en dit met een indrukwekkende AUC.³ Sommige oude gewoonten en technieken moeten misschien wel op de schop. In ons gezondheidssysteem is het dan zeker de vraag of de nieuwe technologie als 'add on' of dan toch kannibaliserend werkt.

Disruptieve innovatie vernietigt ook

We streven ernaar om processen en werkwijzen in te voeren die een grotere waarde voor de patiënt vertegenwoordigen en tegelijk goedkoper en makkelijker implementeerbaar zijn. Dat noemen we value based healthcare. Of er met deze AI, roboticals en toegepaste big data dan ook daadwerkelijk disruptie aan te pas komt, zal de toekomst nog moeten uitwijzen. Disruptie zit immers steeds te paard op creatieve destructie. De innovatieve processen en technieken zouden dus ten koste moeten gaan van de gekende gerenumereerde flow in ons fee-for-service-model. Denk maar aan de CT-gebaseerde plaquekarakterisatie, of aan de niet-invasieve, hemodynamischgestuurde procedurale PCI-planning, die niet enkel de klassieke stresstesten maar ook de intravasculaire preprocedurale beeldvorming naar de coulissen stuurt. Dat is uiteraard makkelijker gezegd dan gedaan: de huidige financiering van onze gezondheidszorg faciliteert nu eenmaal geen innovatieve manier van denken. Integendeel. Alleszins worden in de meeste Belgische ziekenhuizen de beheerder en dus ook de uitvoerende algemeen directeur wild enthousiast van het gebruik en vooral de monetisatie van data - niet noodzakelijk beperkt tot administratieve patiëntendata. AI als alternatieve inkomstenbron voor een sector met lage exploitatiemarge, een andere hype. Spuug en plakwerk voor een mank lopend systeem, maar dat is een andere discussie.

Robots in de interventionele cardiologie: enkel een hype?

Zowel de veiligheid als de toepasbaarheid van robotgeassisteerde PCI werd in de literatuur al beschreven. Zowel in eenvoudige als complexe letsels. De PRECISE-studie evalueerde de veiligheid en de CORA-PCI-studie was de eerste om dit ook in complexe interventies aan te tonen.^4,5 In april 2021 konden we in het Hartcentrum OLV Aalst de eerste robotgeassisteerde en CT-gestuurde complexe PCI bij een patiënt met drietakslijden en een hoofdstamstenose uitvoeren.⁶ Enkele weken later konden we een robotgestuurde hybride revascularisatie (robotgestuurde MID CAB met LIMA op de LAD gecombineerd met een robotgestuurde en CT-guided PCI van de overige vaten) uitvoeren. ⁷ Dankzij onder meer de procedurale planning kon de ligduur tot 4 dagen worden beperkt. Er werd hiervoor gebruikgemaakt van de niet-invasieve hermodynamische evaluatie door de FFRCT-technologie (HeartFlow Inc., Redwood City CA, USA) en 3Dluminal reconstructies met plaquemapping afgeleid van de CCTA-data. Deze worden op de robotconsole getoond en gesynchroniseerd met de angiografische beelden waarbij gedediceerde software (QAngioCT CathLab, Medis Medical Imaging, Leiden, the Netherlands) gebruikt wordt.

Algoritmes in de interventionele cardiologie?

De robotarm van het Corindus-systeem heeft in zijn armantarium een aantal voorgeprogrammeerde features die de interventionele cardioloog kan ondersteunen bij complexe letsels en moeilijke anatomie. Er zijn drie beschikbare wirebewegingen naast de standaardbeweging die remote aangestuurd wordt (RoR, wiggle, spin). Bovendien kan de Dotter-automatie specifiek een hulp zijn bij de plaatsing van ballonnen en stents in erg stenotische of gecalcifeerde letsels.

De voordelen van de geschetste set-up zijn:

• Betere voorbereiding en selectie van optimale viewing angle;
• Karakterisatie van de plaquesamenstelling en morfologie (calcificatie, fibrose, lipiden);
• Optimalisatie van stentkeuze en -plaatsing
• Reductie stralingsbelasting voor operator, verpleging en patiënt.

In onze beperkte en geselecteerde ervaring (n = 25) tot nog toe bemerkten we evenwel ook enkele beperkingen:

• Incompatibiliteit met een heel aantal devices die we dagelijks wel gebruiken: rotationele atherectomie, intravasculaire beeldvorming, etc;
• Voorlopig kan men slechts één stent, ballon of wire manipuleren met de robot. Bij complexe letsels en noodzaak tot wire-exchange of twee stenttechnieken draagt dit bij tot de complexiteit van de procedure;
• Noodzaak tot een toegewijd team en training.

Uiteraard kan een single centre experience geen surrogaat zijn voor adequaat geplande en uitgevoerde gerandomiseerde studies. In ieder geval is de robotgeassisteerde PCI een opwindende evolutie in de interventionele cardiologie. Naast de reductie van de stralingsbelasting en de automatisatie van de wire- en devicebewegingen is vooral de integratie met de CCTA-planning erg veelbelovend. De plaquekarakterisatie en fysiologische evaluatie met optimalisatie van stentselectie en plaatsing zal zich mogelijk vertalen in een betere outcome voor de patiënt. Ook zal de procedurele planning zeker een invloed hebben op de selectie van patiënten die ambulant behandeld kunnen worden (same day discharge-traject). We kunnen ons ook een toekomst voor de geest halen waarin algoritmes op basis van de CCTA-planning ons een lijst met materialen en behandelingsstrategiën zullen voorstellen. De vertaling naar patiëntgecentreerde prospectieve betaling (materiaalforfait) per procedure is snel gemaakt. En de circel is rond: value based health care. Despacito, pasito a pasito - langzaamaan, stapje per stapje, en we weten allemaal wat daarvan komt.

Referenties

1. Topol, E. Deep medicine: How artificial intelligence can make healthcare human again. 2019.
2. Harari, Y.N. Homo deus: Een kleine geschiedenis van de toekomst. Tomas Rap, 2017.
3. Shen, L. et al. Feasibility of using deep learning to detect coronary artery disease based on facial photo. Eur Heart J, 2020, 41 (46), 4400-4411.
4. Weisz, G. et al. Safety and feasibility of robotic percutaneous intervention: PRECISE (Percutaneous robotically-enhanced coronary intervention). J Am Coll Cardiol, 2013, 61 (15), 1596-600.
5. Mahmud, E. et al. Feasibility of robotically assisted percutaneous intervention in complex coronary lesions: results of the CORA-PCI study (Complex Robotically Assisted Percutaneous Coronary Intervention). JACC Cardiovasc Interv, 2017, 10 (13), 1320-1327.
6. Bermpeis, K. et al. CT-guided Roboticassisted revascularisation in multi-vessel coronary artery disease. 2021, PCRonline platform, in press.
7. Bortolone, D. et al. First report of a totally Robotic-Assisted Hybrid Coronary Artery Revascularization: A Case Report. 2021, PCRonline platform, in press.