Antihypertensief beleid in een ongecontroleerde hypertensieve populatie in België en Luxemburg: therapeutische inertie en vereenvoudiging van de behandeling

Introductie

Arteriële hypertensie is een belangrijke oorzaak van mortaliteit wereldwijd en een van de belangrijkste te behandelen risicofactoren van hart- en vaatziekten¹. Ondanks de grote weerslag op de volksgezondheid en de kost van de gezondheidszorg, blijft arteriële hypertensie vaak ondergediagnosticeerd en onderbehandeld. Er wordt geschat dat de helft van de patiënten met hypertensie niet weten dat ze hypertensief zijn, dat de bloeddruk in de helft van de behandelde patiënten ongecontroleerd blijft en dat de helft van de behandelde patiënten niet therapietrouw zijn^2-5. Huisartspraktijken spelen een cruciale rol in de vroege diagnose en gepaste behandeling van hypertensiepatiënten.

Bovenop de niet-farmacologische maatregelen om hoge bloeddruk te voorkomen en te behandelen, stellen de 2018 richtlijnen van de European Society of Hypertension (ESH) en European Society of Cardiology (ESC)⁷ een éénpilcombinatie gebaseerde behandelstrategie als voorkeur. Initiatie met een duale therapie, bij voorkeur in één pil, wordt geadviseerd voor de meeste patiënten, gevolgd door een triple therapie, bij voorkeur in één pil, in geval van ongecontroleerde behandelde hypertensie. De hoofdreden van de aanbeveling van een éénpilcombinatietherapie is het verhogen van de therapietrouw, maar ook het verminderen van de therapeutische inertie om zo de bloeddrukcontrole te verbeteren⁷.

Artsgerelateerde factoren zoals therapeutische inertie, het niet aanpassen van het beleid wanneer abnormale klinische parameters worden vastgesteld, dragen in grote mate bij tot zwakke bloeddrukcontrole. Bloeddrukcontrole in Belgische hypertensieve populaties varieert van 22 % tot 45 %^8-12. Om 'real-world' evidentie te verzamelen over de huidige aanpak van ongecontroleerde behandelde hypertensie in de dagelijkse praktijk, werd een grote cross-sectionele survey (SIMPLIFY) opgezet.¹³

De SIMPLIFY-studie

In een observationele cross-sectionele studie verzamelden 245 artsen klinische data van 1 852 ongecontroleerde (Office SBP/DBP > 140/90 mmHg) hypertensieve patiënten (> 18 j) die minstens één antihypertensivum namen. Als tijdens de consultatie de antihypertensieve behandeling werd aangepast, werd deze aanpassing en de reden waarom genoteerd. Een subjectieve inschatting van de therapietrouw aan de behandeling werd ook genoteerd (goed, matig, slecht).

Therapeutische inertie werd gedefinieerd als geen aanpassing aan de antihypertensieve behandeling of beleid ondanks een SBP en/of DBP ≥ 140 mmHg en/of ≥ 90 mmHg.

Patiënten waren gemiddeld 64 jaar, 48 % vrouwen, 61 % met dyslipidemie, 33 % met diabetes mellitus en 22 % had een cardiovasculaire aandoening. Patiënten werden gemiddeld sinds 8 jaar behandeld voor hypertensie, 44 % met enkel monotherapie, 28 % met vrije combinaties en 28 % met minstens één éénpilcombinatie (SPC). Therapietrouw werd geëvalueerd als 'goed' in 62 % van de patiënten. Zie de patiëntenkarakteristieken in tabel 1.

De antihypertensieve behandeling werd aangepast in 84 % van de patiënten. In stadium 2-3 van hypertensie bleef de behandeling onveranderd in 5 % terwijl in stadium 1 van hypertensie de behandeling onveranderd bleef in 23 %. Patiënten die langer dan 10 jaar werden behandeld kregen minder therapieaanpassing (81 %) dan patiënten die minder dan 10 jaar werden behandeld (87 %). Bij patiënten met 1 of 2 comorbiditeiten werd de behandeling meer aangepast (87 %) dan bij patiënten zonder comorbiditeiten (61 %). Als de behandeling werd aangepast, werd een SPC gestart in 90 % van de gevallen. De hoofdredenen voor de arts om om te schakelen van een vrije associatie naar een SPC waren het bekomen van een betere bloeddrukcontrole (55 %), betere therapietrouw (53 %) en eenvoudiger voor de patiënt (50 %).

Sleutelkenmerken gerelateerd aan therapeutische inertie

De antihypertensieve behandeling werd niet aangepast in 16 % van de ongecontroleerde behandelde patiënten. Deze therapeutische inertie bleek geassocieerd met oudere leeftijd (66,1 vs. 63,8 j), langerbestaande antihypertensieve behandeling (10,1 vs 8,1 j), betere graad van therapietrouw (77 % vs. 59 %), lager gemiddelde SBP en DBP (145,0 mmHg vs. 154,5 mmHg en 89,5 mmHg vs. 83,3 mmHg), graad I hypertensie (88 % vs. 56 %) en geïsoleerde systolische hypertensie (67 % vs. 36 %). Zie figuur 1.

Behandelingsstrategie voor betere bloeddrukcontrole

Als de behandeling bij de ongecontroleerde behandelde hypertensieve patiënten werd aangepast, ging in alle gevallen de voorkeur uit naar het gebruik van SPCs, met omschakeling in 86 %, 72 %, 83 % en 59 % van monotherapie, vrije combinaties, SPC alleen, of SPC plus respectievelijk naar SPC alleen. De 83 % van SPC alleen naar SPC alleen vertegenwoordigt een omschakeling in dosage of in klassen SPC. Er was een voorkeur in gebruik van ACE-i, bètablokkers en calciumkanaalblokkers.

Stimulans tot aanpassing behandeling

In 84 % van de ongecontroleerde hypertensieve patiënten werd de behandeling aangepast. De belangrijkste redenen die de artsen opgaven om de therapie aan te passen waren het bekomen van een betere bloedrukcontrole (67 %), verbeterde therapietrouw (31 %) en eenvoudiger gebruik voor de patiënt (27 %) (figuur 2).

Implementatie klinische praktijk

In deze cross-sectionele studie in een hoogrisico populatie van 1 852 ongecontroleerde langdurig behandelde hypertensieve patiënten werd in 16 % van de gevallen de behandeling onveranderd gelaten, wijzend op een mogelijke suboptimale behandeling van deze hoogrisico groep. Er was vooral een gebruik van bètablokkers (in lijn met het hoog CV risicoprofiel), ACEI's en CCB's. De antihypertensieve behandeling werd gegeven onder de vorm van monotherapie in bijna 50 % van de patiënten, vrije combinaties in ongeveer 30 % en SPC alleen of in combinatie (SPC plus) in een andere 30 % van de patiënten. In 84 % van de patiënten werd de therapie aangepast met voornamelijk een omschakeling naar SPC-behandelingen.

Ongecontroleerde bloeddruk, waarbij echte resistente hypertensie wordt uitgesloten, is een zaak van de patiënt, de arts en de gemeenschap. Lage therapietrouw is een majeure oorzaak van slechte bloeddrukcontrole en moet dus gemonitord worden. In de SIMPLIFY-studie werd de therapietrouw als onvoldoende geschat in 38 % van de patiënten. Naast therapie-ontrouw, is langdurige therapeutische inertie door de arts een van de sleutelfactoren in onvoldoende bloeddrukcontrole. Therapeutische inertie, gedefinieerd als het niet starten of niet intensifiëren van de behandeling wanneer dit geïndiceerd is14, is een obstakel voor een goed beleid van hypertensie, wat een (h)erkenning van het probleem en het starten en/of intensifiëren van de behandeling inhoudt tot het therapeutisch doel is bereikt. De onderliggende oorzaken van deze therapeutisch inertie zijn multipel, complex en niet steeds duidelijk. Er werd bijvoorbeeld in deze studie niet actief gevraagd waarom de arts de therapie niet aanpaste. Hoe dan ook konden volgende patiëntkarakteristieken geassocieerd worden met therapeutische inertie: oudere leeftijd, graad 1 hypertensie, geïsoleerde systolische hypertensie, langere behandelingsduur en betere therapietrouw. De artsen die de behandeling intensifieerden, voornamelijk onder de vorm van het omschakelen naar een SPC, gaven aan dit te doen voor het bekomen van een betere bloeddrukcontrole, betere therapietrouw, en een eenvoudiger therapieschema. Patiënten die onmiddellijk - wanneer geïndiceerd - startten met een antihypertensieve combinatietherapie, zoals aanbevolen in de huidige ESC/ESH hypertensierichtlijnen, bereikten sneller de gewenste bloeddruk dan patiënten die eerst startten met monotherapie en pas later met een intensievere behandeling. Dus vroege combinatietherapie kan helpen om therapeutische inertie te voorkomen. Ten slotte kan vereenvoudiging van de therapie therapietrouw verbeteren en mede een middel zijn om therapeutische inertie te verminderen om tot meer bloeddrukcontrole en zo tot verminderde morbiditeit en mortaliteit te komen.

Referenties

1. Lewington, S., Clarke, R., Qizilbash, N., Peto, R., Collins, R. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a metaanalysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. The Lancet, 2002, 360 (9349), 1903-1913.
2. Duprez, D., Van Helshoecht, P., Van den Eynde, W., Leeman, M. Prevalence of hypertension in the adult population of Belgium: report of a worksite study, Attention Hypertension. J Hum Hypertens, 2002, 16 (1), 47-52.
3. Fagard, R.H., Van den Enden, M. Treatment and blood pressure control in isolated systolic hypertension vs diastolic hypertension in primary care. J Hum Hypertens, 2003, 17 (10), 681-687.
4. Fagard, R.H., Van Den Enden, M., Leeman, M., Warling X., Survey on treatment of hypertension and implementation of World Health Organization/International Society of Hypertension risk stratification in primary care in Belgium. J Hypertens, 2002, 20 (7), 1297-1302.
5. Erdine, S. How well is hypertension controlled in Europe? J Hypertens, 2000, 18 (9), 1348-1349.
6. Beaney, T., Schutte, A.E., Tomaszewski, M., Ariti, C., Burrell, L.M., Castillo, R.R. et al. May Measurement Month 2017: an analysis of blood pressure screening results worldwide. The Lancet Glob Health, 2018, 6 (7), e736-e743.
7. Williams, B., Mancia, G., Spiering, W., Agabiti Rosei, E., Azizi, M., Burnier, M. et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J, 2018, 39 (33), 3021-3104.
8. Leeman, M., Dramaix, M., Van Nieuwenhuyse, B., Thomas, J.R. Crosssectional survey evaluating blood pressure control ACHIEVEment in hypertensive patients treated with multiple anti-hypertensive agents in Belgium and Luxembourg. PLoS One, 2018, 13 (11), e0206510.
9. De Backer, G., Myny, K., De Henauw, S., Doyen, Z., Van Oyen, H., Tafforeau, J. et al. Prevalence, awareness, treatment and control of arterial hypertension in an elderly population in Belgium. J Hum Hypertens, 1998, 12 (10), 701-706.
10. Fagard, R.H., Van Den Enden, M., Leeman, M., Warling, X. Survey on treatment of hypertension and implementation of World Health Organization/International Society of Hypertension risk stratification in primary care in Belgium. J Hypertens, 2002, 20 (7), 1297-1302.
11. Van der Niepen, P., Giot, C., van de Borne, P. Prevalence of isolated uncontrolled systolic blood pressure among treated hypertensive patients in primary care in Belgium: results of the I-inSYST survey. J Hypertens, 2008, 26 (10), 2057-2063.
12. van de Borne, P., Missault, L., Persu, A., Van Mieghem, W. The COMmon control of hypErtenSion and Therapeutic Attitudes in Belgium and Luxemburg study (COME STAI). Acta Cardiol, 2016, 71 (1), 35-40.
13. De Backer, T., Van Nieuwenhuyse, B., De Bacquer, D. Antihypertensive treatment in a general uncontrolled hypertensive population in Belgium and Luxembourg in primary care: Therapeutic inertia and treatment simplification. The SIMPLIFY study. PLoS One, 2021, 16 (4), e0248471. https://doi. org/10.1371/journal.pone.0248471
14. Phillips, L.S., Branch, W.T., Cook, C.B., Doyle, J.P., El-Kebbi, I.M., Gallina, D.L. et al. Clinical inertia. Ann Intern Med, 2001, 135 (9), 825-834.