Steeds meer aandacht gaat uit naar ambulante, nachtelijke bloeddruk metingen gezien hun sterke associatie met cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit. Dit artikel kwam tot stand na het bekijken van een webinar van Radcliffe Cardiology over nachtelijke hypertensie.

Samenvatting

De variatie in bloeddruk volgt een circadiaan ritme en kan geëvalueerd worden aan de hand van ambulante 24 uurmetingen (24hABPM). Nachtelijke waarden zijn sterker gecorreleerd aan cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit dan bloeddrukmetingen overdag. Steeds meer aandacht gaat uit naar de pathofysiologie en de aanpak van nachtelijke hypertensie, in deze bijdrage geven we een overzicht van de recente ontwikkelingen.

Inleiding

Arteriële hypertensie is nog steeds de belangrijkste vermijdbare oorzaak van mortaliteit ten gevolge van hart- en vaatziekten in Europa.^1,2 De relatie tussen bloeddruk en cardiovasculaire sequelen is een continuüm, wat het bepalen van een afkapwaarde steeds arbitrair maakt. Een afkapwaarde is evenwel nodig om diagnosestelling en therapie te faciliteren Deze wordt afgeleid uit klinische studies waarbij hypertensie de grens weerspiegelt waarboven de voordelen van therapie ontegensprekelijk de nadelen overstijgen (tabel 1).² In vergelijking met een bloeddrukmeting in het dokterskabinet, is een bloeddrukmeting thuis meer betrouwbaar, een betere voorspeller voor cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit én daarenboven ook gelinkt aan betere therapietrouw.³ De laatste jaren gaat meer aandacht uit naar nachtelijke bloeddrukmetingen, onder meer door de veel besproken resultaten van de Hygia Chronotherapy Trial.⁴ Deze studie besloot dat avondlijke inname ten opzichte van inname 's ochtends van minstens één antihypertensivum resulteert in enerzijds betere (nachtelijke) bloeddrukcontrole en anderzijds minder majeure cardiovasculaire gebeurtenissen. Een op de vier mensen met overdag een normale bloeddruk, kan last hebben van nachtelijke hypertensie.⁵

Nachtelijke bloeddrukmetingen

De arteriële bloeddruk volgt zoals al onze lichaamssystemen een endogeen circadiaan ritme met een piek in de vroege morgen en een daling tijdens de nacht zoals schematisch voorgesteld in figuur 1. Deze variatie is het gevolg van enerzijds ons intrinsieke ritme georkestreerd door centrale en perifere klokgenen, welke de neurohumorale factoren en cardiovasculaire systemen reguleren. Anderzijds speelt ook ons slaap-waakgedragspatroon een belangrijke rol. Het dalen van de bloeddruk gedurende de nacht wordt in de literatuur als 'dipping' aangegeven. Nachtelijke bloeddruk is sterker gecorreleerd met cardiovasculaire uitkomst dan waarden overdag, zoals geïllustreerd in figuur 2. Nachtelijke dipping treedt op wanneer de nachtelijke bloeddruk zakt met minstens 10 % (tussen de 10 en 20 %) ten opzichte van de gemiddelde bloeddrukwaarde overdag. Non-dippers kennen een verhoogd cardiovasculair risico onafhankelijk van de bloeddruk overdag.^5-7 Erkende oorzaken van het niet dalen van de bloeddruk gedurende de nacht zijn onder meer slaapstoornissen, obstructieve ademhaling, roken, obesitas, diabetes, hoge zoutinname, orthostatische hypotensie, autonome disfunctie, nierinsufficiëntie en oudere leeftijd.⁸ Elke 10 mmHg stijging in nachtelijke systolische bloeddruk gaat gepaard met een gevaarverhouding van 1,16 (P < 0,001) voor totale mortaliteit.⁹ In patiënten met hartfalen met bewaarde ejectiefractie is aangetoond dat non-dipping gepaard gaat met een onafhankelijk verhoogd risico op (re)hospitalisatie, alsook cognitieve disfunctie.^8,10 Het grootste risico is weggelegd voor de zogenaamde reverse dippers of risers, waarbij de nacht-tot-dag bloeddrukratio hoger ligt dan één.⁸ De patiëntkenmerken die samenhangen met reverse dipping zijn oudere leeftijd, autonome neuropathie, mannelijk geslacht en slank voorkomen. Een vierde en laatste categorie zijn de extreme dippers, waarbij een daling van de nachtelijke bloeddrukmeting meer dan 20 % bedraagt en eveneens gepaard zou gaan met een verhoogd risico op cerebrale schade.¹¹ Nachtelijke metingen op zichzelf kunnen met de slaapkwaliteit interfereren, wat de metingen niet altijd even reproduceerbaar en /of betrouwbaar maken. Nieuwere beschikbare meettoestellen zijn echter kleiner, accurater en gebruiksvriendelijker dan voorgaande. Hun meerwaarde wordt momenteel getest in klinische studies.¹²

Therapeutische implicaties

Hoewel er steeds meer bewijs is omtrent de associatie van nachtelijke hypertensie en non-dipping met verhoogde mortaliteit en cardiovasculaire morbiditeit, is het nog onduidelijk of het verlagen van nachtelijke bloeddruk de prognose nu ook effectief gaat verbeteren. Bloeddrukverlagende middelen garanderen geen 24-uurswerking, verschillende onderzoeksgroepen suggereren dat avondlijke in plaats van ochtendlijke inname een verdere daling van de nevenwerkingen ten gevolge van hypertensie zou inleiden. Een 24h ABPM kan helpen om de beste timing van de therapie te bepalen.⁵ In een subanalyse van de HOPE-studie werd naar voren gebracht dat avondlijke toediening van ramipril (ACE-inhibitor) de nachtelijke bloeddruk beter zou kunnen controleren en dat dit gepaard zou gaan met betere uitkomsten.¹⁴ De reeds aangehaalde Hygia Chronotherapy Trial en de kleinere MAPEC-trial bevestigen de hypothese dat avondlijke toediening van bloeddrukverlagende middelen een meerwaarde betekent naar harde uitkomsten toe, alhoewel veel auteurs zich vragen stellen bij de methodologische aspecten van deze studies.^4,15 De lopende Treatment in Morning versus Eveningstudie (TIME) georganiseerd door de Britse Hartstichting, includeerde 21 115 patiënten en zou ons binnenkort meer inzicht kunnen geven. Naast medicamenteuze therapie blijft de totaalbenadering van de hypertensieve patiënt primordiaal. Het behandelen van obstructief slaap apneu, het beperken van avondlijke zoutinname, het vermijden van slaap deprivatie enzoverder zijn minstens even belangrijk. Nieuwere medicatie welke interfereren met het endogeen circa diaan ritme, waaronder ook melatonine behoort, krijgen op termijn misschien ook een plaats bij de behandeling van nachtelijke hypertensie.⁸

Conclusie

De laatste jaren wordt terecht meer aandacht besteed aan de bloeddruk gedurende de nacht, de sterke predictieve waarde voor cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit kan echter niet meer ontkend worden. De implicatie in de praktijk lijkt eerder moeizaam te verlopen, 24h ABPM is actueel de enige gevalideerde techniek hiervoor. Nieuwe compactere toestellen en digitalisering van de gezondheidszorg (telemonitoring) kunnen het gebruik van nachtelijke metingen verder faciliteren. Enkele studies suggereren dat inname van bloeddrukverlagende medicatie bij bedtijd de morbiditeit en mortaliteit ten gevolge van hypertensie verder zou doen dalen, al dient dit nog bevestigd te worden alvorens het kan geïncorporeerd worden in richtlijnen. Wat vaststaat, is dat rekening houden met het circadiaan ritme een meerwaarde betekent in het beleid van hypertensie en dat nachtelijke bloeddrukcontrole een belangrijk doelwit is in het voorkomen van cardiovasculaire events.

Referenties

1. Banegas, J.R., López-García, E., Dallongeville, J., Guallar, E., Halcox, J.P. et al. Achievement of treatment goals for primary prevention of cardiovascular disease in clinical practice across Europe: The EURIKA study. Eur Heart J, 2011, 32 (17), 2143-2152.
2. Williams, B., Mancia, G., Spiering, W., Rosei, E.A., Azizi, M. et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for themanagement of arterial hypertension. Eur Heart J, 2018, 39 (33), 3021-3104.
3. Ward, A.M., Takahashi, O., Stevens, R., Heneghan, C. Home measurement of blood pressure and cardiovascular disease: Systematic review and meta-analysis of prospective studies. J Hypertens, 2012, 30 (3), 449-456.
4. Hermida, R.C., Crespo, J.J., Domínguez- Sardiña, M., Otero, A., Moyá, A., Ríos, M.T. et al. Bedtime hypertension treatment improves cardiovascular risk reduction: the Hygia Chronotherapy Trial. Eur Heart J, 2020, 41 (16), 4565-4576.
5. Kario, K., Hoshide, S., Haimoto, H., Yamagiwa, K., Uchiba, K. et al. Sleep blood pressure self-measured at home as a novel determinant of organ damage: Japan morning surge home blood pressure (J-HOP) study. J Clin Hyperten, 2015, 17 (5), 340-348.
6. Parati, G., Stergiou, G., O'Brien, E., Asmar, R., Beilin, L., Bilo, G. et al. European Society of Hypertension practice guidelines for ambulatory blood pressure monitoring. J Hypertens, 2014, 32 (7), 1359-1366.
7. Dolan, E., Stanton, A., Thijs, L., Hinedi, K., Atkins, N., McClory, S. et al. Superiority of ambulatory over clinic blood pressure measurement in predicting mortality: The Dublin outcome study. Hypertension, 2005, 46 (1), 156-161.
8. Yano, Y., Kario, K. Nocturnal blood pressure and cardiovascular disease: A review of recent advances. Hypertens Res, 2012, 35 (7), 695-701.
9. Hansen, T.W., Li, Y., Boggia, J., Thijs, L., Richart, T., Staessen, J.A. Predictive role of the nighttime blood pressure. Hypertension, 2011, 57 (1), 3-10.
10. Kario, K., Pickering, T.G., Umeda, Y., Hoshide, S., Hoshide, Y., Morinari, M. et al. Morning surge in blood pressure as a predictor of silent and clinical cerebrovascular disease in elderly hypertensives: A prospective study. Circulation, 2003, 107 (10), 1401-1406.
11. Peker, Y., Carlson, J., Hedner, J. Increased incidence of coronary artery disease in sleep apnoea: A long-term follow-up. Eur Respir J, 2006, 28 (3), 596-602.
12. Asayama, K., Fujiwara, T., Hoshide, S., Ohkubo, T., Kario. K., Stergiou, G.S., Parati, G. et al. Nocturnal blood pressuremeasured by home devices: Evidence and perspective for clinical application. J Hypertens, 2019, 37 (5), 905-916.
13. Cho, M-C. Clinical Significance and Therapeutic Implication of Nocturnal Hypertension: Relationship between Nighttime Blood Pressure and Quality of Sleep. Korean Circ J, 2019, 49 (9), 818-828.
14. Svensson, P., de Faire, U., Sleight, P., Yusuf, S., Ostergren, J. Comparative effects of ramipril on ambulatory and office blood pressures: a HOPE Substudy. Hypertension, 2001, 38 (6), 28-32.
15. Hermida, R.C., Ayala, D.E., Mojón, A., Fernández, J.R. Influence of circadian time of hypertension treatment on cardiovascular risk: Results of the MAPEC study. Chronobiol Int, 2010, 27 (8), 1629-1651.