Inleiding

Het slaagpercentage van een angioplastiek is minder hoog bij verkalkte coronaire letsels. De angioplastiek mislukt dan vaker en veroorzaakt ook meer complicaties.¹ Daarom werden de laatste jaren meerdere technieken ontwikkeld zoals de cutting balloon, intracoronaire lithotripsie, rotationele atherectomie enz. Die laatste techniek is ingevoerd in 1988, maar werd weinig gebruikt gezien het hoge aantal complicaties eerst zonder stents en daarna met de 'oude' BMS.² In 2016 heeft het multicentrische ROTATE-register aangetoond dat het gebruik van DES gepaard ging met een significante daling van het risico op cardiovasculaire accidenten in het ziekenhuis en op middellange termijn (na 2 jaar follow-up) (hazard ratio = 0,41).³

Volgens dat register is de sterfte op middellange termijn echter vrij hoog: 5 % na 1 jaar en 9,5 % na 2 jaar en ook de incidentie van ernstige cardiovasculaire accidenten (MACE) is hoog op middellange termijn: 16 % na 1 jaar en 24,9 % na 2 jaar.³

Wij hebben beslist een register bij te houden van alle patiënten bij wie tussen juni 2015 en december 2019 een rotationele atherectomie is uitgevoerd in de Centres Hospitaliers de Jolimont, om de evolutie van de patiënten op middellange termijn (6 maanden) te evalueren.

Methode

We hebben de gegevens verzameld via de gegevensbank 'Infohos' en met het softwareprogramma 'Xperthis CARE'. Alle patiënten werden in de studie opgenomen. Er waren geen uitsluitingscriteria.

Resultaten en discussie

De populatie

De patiënten in het register vertoonden tal van cardiovasculaire risicofactoren: hypertensie (85 %), obesitas (34 %), diabetes (39 %), dyslipidemie behandeld met een statine (90 %), actief roken (17 %) en chronische nierinsufficiëntie (19 %).

De 985 patiënten in het multicentrische ROTATE-register³ vertoonden soortgelijke klinische kenmerken: hypertensie (80,9 %), diabetes (34,5 %), dyslipidemie (64 %), actief roken (23,9 %) en chronische nierinsufficiëntie (25,4 %).

16 % van de patiënten in ons register had een voorgeschiedenis van chirurgie voor atheromatose van de onderste ledematen (tegenover 19,3 % in het ROTATE-register).

De meeste patiënten in ons register hadden al een revascularisatie met coronaire angioplastiek ondergaan (44 %) (tegenover 39 % in het ROTATE-register) en bij 29 % was aortocoronaire overbruggingschirurgie uitgevoerd (tegenover 19,3 % in het ROTATE-register).

Onze populatie vertoonde ook complexe letsels:

• Letsels van de bifurcatio (38 %): een aspect dat recentelijk onderzocht werd in een monocentrische studie. In die studie was het aantal complicaties en ernstige cardiovasculaire accidenten op korte termijn (30 dagen) even hoog bij letsels van de bifurcatio als bij andere letsels.⁵
• Letsels van de hoofdstam: bij 5 % van de patiënten was de hoofdstam het targetbloedvat. In een monocentrisch register van 55 patiënten bij wie een rotationele atherectomie was uitgevoerd wegens een letsel van de hoofdstam, bedroeg het slaagpercentage 100 %.⁶

Voor- en nadelen van de techniek

Het aantal complicaties in ons register was laag:

• Een 'no-reflow'-fenomeen is opgetreden bij één patiënt (1 %), die dan met succes werd behandeld met medicatie (adenosine) en intra-aortic balloon pumping. In verschillende studies waarin een rotationele atherectomie werd uitgevoerd met plaatsing van een of meer DES, is dat fenomeen opgetreden bij 2,6 % van de patiënten.⁷
• Er heeft zich geen enkel geval van perforatie, dissectie, klem zitten van de frees of een andere ernstige complicatie voorgedaan tijdens het uitvoeren van een rotationele atherectomie. In verschillende studies bedroeg het percentage perforatie 0,0 tot 2,0 %, het percentage dissectie 1,7 tot 7,0 %⁷ en het percentage klem zitten van de frees 0,5 tot 2,0 %.⁸

Het aantal cardiovasculaire accidenten op middellange termijn was uiterst laag in ons register: 2 % na 6 maanden (een overlijden aan cardiogene shock en infarct na de procedure). In het multicentrische ROTATE-register³ was dat 16 % na 1 jaar en 24,9 % na 2 jaar.

Mogelijke verklaringen voor het lage aantal complicaties en ernstige cardiovasculaire accidenten na 6 maanden zijn toegang tot de bloedbaan via de arteria radialis en de anatomische snuifdoos, het gebruik van freesjes, een uiterst korte freestijd, toediening van geneesmiddelen voor en tijdens de ingreep om de bloeddruk op peil te houden en enkel gebruik van drug-eluting stents.

A. Toegang tot de bloedbaan

Bij de meeste patiënten (81 %) werd de katheter ingevoerd via de 'proximale' arteria radialis. Volgens een metaanalyse uit 2018 bij 9 153 patiënten bij wie een rotationele atherectomie was uitgevoerd, was de doeltreffendheid van de 2 technieken vergelijkbaar, maar was het bloedingsrisico kleiner (odds ratio = 0,45, 95 %-betrouwbaarheidsinterval = 0,31 - 0,67, p < 0,001) en de stralingsdosis lager (gemiddeld verschil = -16,1 Gy.cm², 95 %-betrouwbaarheidsinterval = -25,4 - 6,7 Gy.cm²; p = 0,0007) bij katheterisatie via de radialis.⁹

Bij enkele patiënten (3 %) werd de 'distale' radialis (d.w.z. via de anatomische snuifdoos) gekatheteriseerd (3 %). Meerdere studies belichten de voordelen van die toegang tot de bloedbaan: comfort voor de operator, comfort voor de patiënt (die zijn pols niet hoeft te draaien om zijn handpalm naar boven te richten), lage incidentie van arteriële trombose, doeltreffende hemostase, laag risico op hematoomvorming, weinig pijn, lager risico op compartimentsyndroom en vrijwaren van de arteria radialis.¹⁰ In een recente klinische studie¹¹ bij 20 patiënten was toegang tot de bloedbaan via de anatomische snuifdoos met een geleidekatheter zonder schede (sheathless) van 7 French valabel bij een complexe angioplastiek: het slaagpercentage bedroeg 95 % en er waren uiterst weinig complicaties.

B. Keuze van het materiaal (figuur 1, 2)

a. Kleine frees

In ons register hebben we in 11 % van de gevallen een frees met een diameter van hoogstens 1,25 mm gebruikt, in 70 % een frees met een diameter van hoogstens 1,50 mm, in 18 % een frees van hoogstens 1,75 mm en in 1 % een frees van hoogstens 2,00 mm. In de studies STRATAS² en CARAT¹² waren kleinere frezen (met een frees-slagaderverhouding < 0,7) even effectief als grotere frezen, maar de kleinere frezen veroorzaakten minder complicaties tijdens de procedure, minder stijging van het CK-gehalte na de procedure en minder bloedingen.

b. DES

In het multicentrische ROTATE-register³ bedroeg de frequentie van ernstige cardiovasculaire accidenten (MACE) na een follow-up van 2 jaar 39,2 % na een angioplastiek met rotationele atherectomie gevolgd door plaatsing van een naakte metalen stent (BMS), 21,2 % na plaatsing van een drug-eluting stent (DES) van de eerste generatie en 24,7 % na plaatsing van een DES van de tweede generatie. Het verschil tussen BMS en DES van de eerste generatie was statistisch significant (p = 0,004), maar het verschil tussen DES van de 1e en DES van de 2e generatie was niet statistisch significant (p = 0,32). Bij alle patiënten in ons register werden een of meer DES geplaatst.

c. Uiterst korte freestijd (15 seconden per passage)

Bij elke rotationele atherectomie bij de patiënten in ons register werd de duur van het frezen zo kort mogelijk gehouden.

d. Procedure ad hoc vs. 'electieve' procedure

In ons register werd de diagnostische coronarografie slechts bij 21 % van de patiënten gevolgd door een angioplastiek ad hoc. Dat betekent dus dat een rotationele atherectomie meestal (79 %) werd geprogrammeerd en dus werd voorbereid.

Alternatieven voor rotationele atherectomie

A. Intravasculaire lithotripsie

Voor de behandeling van verkalkte coronaire letsels bestaat er een andere techniek (die eerst werd ontwikkeld voor de behandeling van nierstenen): intravasculaire lithotripsie. Bij die techniek zendt de angioplastiekkatheter ultratonen uit om de vaatverkalkingen te behandelen. Meerdere prospectieve studies (Disrupt CAD I¹³, CAD II¹⁴ en CAD III¹⁵) hebben de veiligheid van intravasculaire lithotripsie aangetoond. Het aantal onmiddellijke complicaties is uiterst laag. De techniek schijnt vooral effectief te zijn bij ostiale letsels met concentrische verkalkingen die het lithotripsieballonntje doorlaten.

B. Cutting balloon

Bij die techniek, die al een twintigtal jaar bestaat, wordt een angioplastiekballonnetje gebruikt dat voorzien is van mesjes, die openvouwen als het ballonnetje opgeblazen wordt.

Met een cutting balloon kan het lumen van de arterie sterker verwijd worden dan met een klassieke ballondilatatie zonder stijging van het risico op complicaties en de cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit.

Een restenose in de stent is een van de indicaties voor een cutting balloon. In die indicatie is er echter geen verschil in het aantal ernstige cardiovasculaire accidenten na 6 maanden in vergelijking met een conventionele ballondilatatie. Er zijn zeker technische voordelen: minder ballonnetjes nodig, minder glijden van het angioplastiekballonnetje, minder nood aan aanvullende stenting.¹⁷

Samenvatting

De techniek van rotationele atherectomie geeft een hoog slaagpercentage, veroorzaakt weinig onmiddellijke complicaties en weinig ernstige cardiovasculaire accidenten op middellange termijn (6 maanden). De techniek is haalbaar en doeltreffend in de courante praktijk bij patiënten met coronaire stenosen die niet verwijd of gepasseerd kunnen worden.

Referenties

1. Theuerle J., Yudi M.B., Farouque O., Andrianopoulos N., Scott P., Ajani A.E. et al. Utility of the ACC/AHA lesion classification as a predictor of procedural, 30-day and 12-month outcomes in the contemporary percutaneous coronary intervention era, Cathet Cardiovasc Diagn, 2018, 92 (3), E227-E234.
2. Whitlow P.L., Bass T.A., Kipperman R.M., Sharaf B.L., Ho K.K., Cutlip D.E. et al. Results of the study to determine rotablator and transluminal angioplasty strategy (STRATAS). Am J Cardiol, 2001, 87 (6), 699-705.
3. Kawamoto H., Latib A., Ruparelia N., Ielasi A., D'Ascenzo F., Pennacchi M. et al. In-hospital and midterm clinical outcomes of rotational atherectomy followed by stent implantation: the ROTATE multicentre registry. EuroIntervention, 2016, 12 (12), 1448-1456.
4. Al Suwaidi J., Yeh W., Cohen H.A., Detre K.M., Williams D.O., Holmes D.R. Jr. Immediate and one-year outcome in patients with coronary bifurcation lesions in the modern era (NHLBI dynamic registry). Am J Cardiol, 2001, 87 (10), 1139-44.
5. Chambers J.W., Warner C., Cortez J., Behrens A.N., Wrede D.T., Martinsen B.J. Outcomes after Atherectomy Treatment of Severely Calcified Coronary Bifurcation Lesions: A Single Center Experience. CRM, 2019, 20 (7), 569-572.
6. Dhillon A.S., Narayanan M.R., Tun H., Hindoyan A., Matthews R., Mehra A. et al. In-Hospital Outcomes of Rotational Atherectomy in High-Risk Patients With Severely Calcified Left Main Coronary Artery Disease: A Single-Center Experience. J Invasive Cardiol, 2019, 31 (4), 101-106.
7. Sharma S.K., Tomey M.I., Teirstein P.S., Kini A.S., Reitman A.B., Lee A.C. et al. North American Expert Review of Rotational Atherectomy. Circulation: Circ Cardiovasc Interv, 2019, 12 (5), e007448.
8. Tomey M.I., Kini A.S., Sharma S.K. Current status of rotational atherectomy. JACC: Cardiovasc Interv, 2014, 7 (4), 345-53.
9. Khan A.A., Panchal H.B., Zaidi S.I.M., Papireddy M.R., Mukherjee D., Cohen M.G. et al. Safety and efficacy of radial versus femoral access for rotational Atherectomy: A systematic review and meta-analysis. CRM, 2019, 20 (3), 241-247.
10. Nairoukh Z., Jahangir S., Adjepong D., Malik B.H. Distal Radial Artery Access: The Future of Cardiovascular Intervention. Cureus, 2020, 12 (3), e7201.
11. Colletti G., Auslender J., De Meester A., Aminian A., Kayaert P., Ungureanu C. Feasibility and Safety of Performing Complex Coronary Interventions by Distal Radial Artery Using the Railway Sheathless Vascular System. J Invasive Cardiol, 2020, JIC20201010-1.
12. Safian R.D., Feldman T., Muller D.W., Mason D., Schreiber T., Haik B. et al. Coronary angioplasty and Rotablator atherectomy trial (CARAT): immediate and late results of a prospective multicenter randomized trial. Cathet Cardiovasc Diagn, 2001, 53 (2), 213-220.
13. Brinton T.J., Ali Z.A., Hill J.M., Meredith I.T., Maehara A., Illindala U. et al. Feasibility of Shockwave Coronary Intravascular Lithotripsy for the Treatment of Calcified Coronary Stenoses. Circulation, 2019, 139 (6), 834-836.
14. Ali Z.A., Nef H., Escaned J., Werner N., Banning A.P., Hill J.M. et al. Safety and Effectiveness of Coronary Intravascular Lithotripsy for Treatment of Severely Calcified Coronary Stenoses: The Disrupt CAD II Study. Circ Cardiovasc Interv, 2019, 12 (10), e008434.
15. Hill J.M., Kereiakes D.J., Shlofmitz R.A., Klein A.J., Riley R.F., Price M.J. et al. Intravascular Lithotripsy for Treatment of Severely Calcified Coronary Artery Disease. JACC, 2020, 76 (22), 2635-2646.
16. Tang Z., Bai J., Su S.P., Wang Y., Liu M.H., Bai Q.C. et al. Cutting-balloon angioplasty before drug-eluting stent implantation for the treatment of severely calcified coronary lesions. J Geriatr Cardiol, 2014, 11 (1), 44-49.
17. Albiero R., Silber S., Di Mario C., Cernigliaro C., Battaglia S., Reimers B. et al. Cutting balloon versus conventional balloon angioplasty for the treatment of in-stent restenosis: results of the restenosis cutting balloon evaluation trial (RESCUT). JACC, 2004, 43 (6), 943-949.