BSC-sessieverslag - sessie 17 - BSC-ESC

Casusgebaseerde richtlijnen omtrent NON-STE-acuut coronair syndroom (NSTEMI

Jean Philippe Collet (Pitié- Salpêtrière Hospital Paris, Frankrijk)

Bij diagnose en risicostratificatie is het belangrijk om eerst een myocardinfarct uit te sluiten. Daarbij is het belangrijk om een elektrocardiogram en een bloedonderzoek met troponines T assay op 0 en 1 uur af te nemen.

Casus 1 gaat over een 85-jarige dame die een heupfractuur heeft, waarbij de troponines gemeten worden. Deze waren tweemaal hoger dan de bovenste vastgelegde grens. Haar elektrocardiogram was normaal. Hier gaat het niet om een NSTEMI, omdat troponines kunnen gestegen zijn ten gevolge van de leeftijd en ook andere mogelijke oorzaken, die ook een reflectie kunnen zijn van onderliggende aandoeningen.

Casus 2 is een 50-jarige patiënt zonder antecedenten en retrosternale pijn uitstralend tussen schouderbladen met normaal elektrocardiogram en hoogsensitieve troponines van 300 ng/l. Hierbij gaat het om een NSTEMI en moet er geen tweede troponine bepaald worden, gezien het verhaal van retrosternale pijn en reeds sterk verhoogde troponines. Bij NSTEMI zijn er drie situaties, met het 0/1 u rule-in en rule-out algoritme (figuur 1).

De richtlijnen voor de initiële behandeling bij diagnose van een NSTEMI en de tijdspanne waarin invasieve diagnostiek dient plaats te vinden, zijn de volgende:

De behandeling start met toediening van acetylsalicylzuur en heparine.

Casus 3 is een 70-jarige man met retrosternale pijn en op elektrocardiogram een ST-depressie anterior van meer dan 3,0 mm met apicale akinesie op echocardiografie. In de ambulance wordt al opgestart met acetylsalicylzuur en heparine. De vraag is of er reeds ticagrelor dient gegeven te worden.

Er dient eerst een obstructie met coronarografie uitgesloten te worden, alvorens P2Y12-receptorinhibitoren mogen toegediend worden.

Volgens ESC-aanbevelingen omtrent anti-aggregantia is een behandeling met P2Y12-receptorinhibitoren in patiënten met NSTEMI aangewezen als er geen onmiddellijke coronarografie uitgevoerd wordt en de patiënt geen verhoogd bloedingsrisico heeft. Daarnaast is het niet aangeraden om routinegewijs een voorbehandeling met P2Y12-receptorinhibitor toe te dienen in patiënten waarvan de coronaire anatomie niet gekend is en een vroege invasieve behandeling gepland is.

Op welk tijdstip gaan we over tot het uitvoeren van een coronarografie? Indien er sprake is van de diagnose van NSTEMI met een zeer hoog risico wordt een coronarografie binnen de 2 uur uitgevoerd, bij een hoog risico binnen de 24 uur en bij een laag risico kan men overgaan tot invasieve testing na het uitvoeren van ischemietesting (bijvoorbeeld MIBI) of aantonen van obstructief coronair lijden op CT-coronairen.

Wanneer heeft men een zeer hoog risico?

• hemodynamisch instabiel
• cardiogene shock
• recurrente/refractaire thoracale pijn ondanks medische therapie
• levensbedreigende aritmieën
• mechanische complicaties van een myocardinfarct
• acuut hartfalen, dat duidelijk ten gevolge is van een NSTEMI
• ST-depressie > 1 mm in 6 afleidingen en ST-elevatie in aVR en/of V1

Wanneer heeft men een hoog risico?

• bevestigde NSTEMI-diagnose
• dynamisch nieuwe of vermoedelijk nieuwe ST/T-segmentveranderingen in elektrocardiografisch, aangrenzend stroomgebied
• gereanimeerd cardiaal arrest zonder ST-elevatie of cardiogene shock
• GRACE-risicoscore > 140

Als een coronarografie en PCI uitgevoerd wordt, is het aangeraden om P2Y12-receptorinhibitoren te geven naast acetylsalicylzuur en dit gedurende 12 maanden, tenzij er contra-indicaties zijn of een overmatig bloedingsrisico is. De opties zijn:

• prasugrel in P2Y12-receptorinhibitornaïeve patiënten volgend op een PCI (60 mg oplaaddosis, erna 10 mg/dag of 5 mg/dag als patiënten ≥ 75 jaar of een lichaamsgewicht < 60 kg)
• ticagrelor (180 mg oplaaddosis, erna 90 mg 2x/dag)
• clopidogrel (300-600 mg oplaaddosis, erna 75 mg/dag, enkel als prasugrel of ticagrelor niet voorhanden zijn of niet getolereerd wordt of gecontraindiceerd is)
• prasugrel is preferentieel verkozen boven ticagrelor voor NSTEMI-patiënten die een PCI ondergaan

Casus 4 is een 49-jarige man met een BMI van 22 kg/m² en arteriële hypertensie, die retrosternale pijn heeft en op een elektrocardiogram ST-depressies en een hS-cTn van 51 ng/l vertoont. Deze man dient post-PCI P2Y12-receptorinhibitor en acetylsalicylzuur gedurende 12 maanden in te nemen.

Wanneer gaan we over tot langdurige behandeling met secundaire antiaggregantia?

In tabel 1 worden de risicocriteria voor verlengde behandeling met anti-aggregantia opgesomd. Daarnaast wordt in tabel 2 het algoritme voor het gebruik van anti-aggregantia in NSTEMI weergegeven.

Wat als je zowel anticoagulantia als anti-aggregantia dient in te nemen?

Casus 5 is een 72-jarige vrouw met een NSTEMI waarvoor PCI met DES-stenting van de eerste marginale tak nodig is. Ze heeft daarnaast non-valvulaire voorkamerfibrillatie en heeft een CHA₂DS₂VASc-score van meer dan 1 waarvoor ze tot op heden onder vitamine K-antagonisten stond. NOAC dient gegeven te worden in plaats van vitamine K-antagonisten voor stroke-preventie.

Casus 6 is een 58-jarige man die rookt en een NSTEMI heeft. Hij neemt een NOAC vanwege paroxysmale voorkamerfibrillatie. Hij krijgt PCI met multiple DES-stenting, waarna hij opgeladen wordt met 600 mg clopidogrel. Echocardiografie documenteert een normale linkerventrikelfunctie, geen kleplijden en een normale doormeter van het linkeratrium.

Clopidogrel wordt geswitcht naar ticagrelor. Hij heeft daarnaast een CHA₂DS₂-VASc-score van 1, wat een laag tot matig risico op stroke aantoont. Anderzijds heeft hij een hoge coronaire trombotische burden, waarvoor eventueel kan beslist worden de NOAC te stoppen en DAPT met acetylsalicylzuur en ticagrelor of prasugrel de eerste weken te geven, aangezien het risico op stenttrombose de overhand heeft. Orale anticoagulantia dienen wel zo snel mogelijk herstart te worden (er zijn hierover echter nog weinig data beschikbaar).

Samengevat algoritme voor anti-aggregantia in NSTEMI (tabel 3) bij patiënten met voorkamerfibrillatie die een PCI ondergaan of medicamenteuze, conservatieve therapie krijgen:

Sportcardiologie en fysieke activiteit in patiënten met cardiovasculaire aandoeningen

Hein Heidbuchel (UZ Antwerpen)

Het doel is dat alle patiënten op een veilige manier sport kunnen beoefenen. We hebben echter vaak niet alle informatie en is er een discussie over wat we al dan niet weten.

Er zijn drie types van sportintensiteit. Bij een lage sportintensiteit is de VO2max < 40 % en wordt < 55 % van de maximale hartslag bereikt. Bij een matige sportintensiteit begint men te zweten, gaat men sneller ademen, maar kan men nog wel praten tijdens de inspanning. Dit is < 70 % van de maximale hartslag of VO2max. Bij een (zeer) hoge intensiteit wordt > 70 % van de maximale hartslag of VO₂max gemeten.

Wat te doen bij aritmieën?Voorkamerfibrillatie is een veelvoorkomende aritmie. Sport kan beoefend worden. Het gaat ook de frequentie van voorkamerfibrillatie verminderen (150 minuten per week). Maar er dient opgelet te worden, want meer sporten dan 150 minuten per week kan een progressie van de onderliggende ziekte geven (U-vormige curve).

Tijdens het sporten is het belangrijk om aan ritmecontrole te doen, maar dit wordt vaak niet goed getolereerd. Pulmonale vene ablatie is aangewezen bij sportende patiënten met recurrente, symptomatische voorkamerfibrillatie en/ of bij diegenen waarbij geen geneesmiddelen gegeven worden vanwege hun invloed op de sportprestatie.

Bij voorkamerflutter is cavo-tricuspied istmus ablatie aangewezen bij patiënten die intensief willen sporten om een voorkamerflutter met 1 op 1 snelle atrioventriculaire conductie bij intensief sporten te vermijden. Profylactische cavotricuspiede isthmus ablatie om flutter te voorkomen, is aangewezen in patiënten met voorkamerflutter die aan intensievere sport willen doen en in diegene waarbij een klasse I anti-aritmatica werd opgestart.

Een ander voorbeeld is het lange-QT-intervalsyndroom (LQTS). Hierbij is sporten (met of zonder ICD) uit te voeren en zeker niet als er een voorgeschiedenis is van een cardiaal arrest of aritmogene syncope. Tevens mag er ook geen hoge intensiteit recreatieve sportbeoefening uitgeoefend worden, zelfs met inname van bètablokkers, bij patiënten met een QTc > 500 ms of genetisch bevestigde LQTS met QTc ≥ 470 ms bij mannen of ≥ 480 ms bij vrouwen. Het is aangeraden om alle patiënten met LQTS met voorgaande symptomen of verlengd QTc een bètablokker aan therapeutische dosis te geven. Daarnaast is het aangeraden bij patiënten die sport beoefenen om geen QTc-verlengde medicatie in te nemen (www.crediblemeds.org) en de elektrolieten in balans te houden. het niet aangeraden om competitieve

Bij ICD en het uitoefenen van sport is het aangewezen om geen intensieve of competitieve sport uit te oefenen.

Bij induceerbare myocardischemie is het aangeraden om eerst invasieve coronaire angiografie uit te voeren en indien nodig vanwege hoogrisicoletsel eerst revascularisatie uit te voeren. Als er echter geen complete revascularisatie mogelijk is, wordt competitieve sport afgeraden.

Casus 7 is een 55-jarige man die intensief sport (lopen, tennis), zonder risicofactoren met een normaal elektrocardiogram en echocardiografie, die bij zijn fietsproef 240 Watt bereikt, maar waarbij hij korte runs van non-sustained, multimorfe ventrikeltachycardie driemaal doet. Een holter-ecg toont ventriculaire, multifocale extrasystolen die in minder dan 5 % van de tijd voorkomen. CT-coronairen is normaal.

Aanvullend wil je weten wat de oorzaak is van deze multifocale ventriculaire extrasystolen. Het is aan te raden om de patiënt te motiveren om tijdelijk te stoppen met sporten en verdere onderzoeken uit te voeren. Daarnaast is het ook belangrijk om te weten of deze patiënt thoracale pijn heeft bij het sporten en of hij ooit syncope heeft gehad tijdens het sporten, een gedaalde inspanningstolerantie de laatste weken heeft, bestaan van familiale cardiale antedecenten (bv. channelopathies, coronaire aandoeningen, familiale plotse dood), gebruik van cocaïne of marihuana of gebruik van geneesmiddelen/stimulantia.

Je wilt een idee krijgen van de origine van de ventrikeltachycardie tijdens de fietsproef. Ook is het belangrijk om te weten of hij zijn maximale belasting/ inspanning kan bereiken of onderliggende chronotrope incompetentie heeft (mogelijk wijzend op onderliggende cardiale aantasting). Daarnaast is het aangewezen om een bloedafname uit te voeren met CRP, sediment en ACE-enzyme.

Als het holter-ecg meer dan 500 ventriculaire extrasystolen extraheert, kan dit wijzen op aritmogene cardiomyopathie en bij meer dan 2 000 kan dit op een onderliggende structurele cardiomyopathie wijzen. Daarnaast is het belangrijk om uit deze holter-ecg de morfologie van de ventriculaire extrasystolen (afkomstig uit het linker- of rechterventrikel) te analyseren. Een CT-scan van het hart is ook belangrijk om myocardiale bridging aan te tonen. Door deze ectopische slagen kan er echter een vermindering in de beeldkwaliteit zijn.

Bijkomstig kan een MRI van het hart myocardiale fibrose aantonen. Indien fibrose aanwezig is, is het aangewezen om een elektrofysiologisch onderzoek en cardiogenetisch onderzoek uit te voeren. Opstart van bètablokkers is zeker mogelijk om zijn aritmie te controleren.