EACVI - Best of Imaging 2020 Congresverslag

Ook de EACVI organiseerde zijn congres Best of Imaging 2020 dit jaar op virtuele wijze. Op 11 en 12 december stonden talrijke gerenommeerde internationale sprekers klaar om het beste van zichzelf te geven. Ondanks de afwezigheid van rechtstreekse interactie was er een vlotte communicatie via de 'chatbox' mogelijk en konden heel wat vragen beantwoord worden.

Tijdens de sessie 'Veranderend paradigma van de behandeling van patiënten met tricuspidalisinsufficiëntie' liet Jeroen Bax twee sprekers aan bod komen. Eerst schetste Maurizio Taramasso het belang van interventies op de tricuspidalisklep (TK), gevolgd door een bondige samenvatting van de TRILUMINATE-trial. Daarna vertelde Felix Kreidel ons hoe dit in de praktijk te benaderen; de juiste selectie van de patiënt op basis van een goede echocardiografische evaluatie van de TK.

Tricuspidalisinsufficiëntie (TI) is een heel prevalente aandoening, geassocieerd met hoge morbiditeit en mortaliteit, en met weinig behandelingsopties. Er is dus zeker een belangrijke vraag naar een minimaal invasieve aanpak van symptomatische (matig) ernstige TI. Met de komst van de TriClip, een transkatheter TV-herstelsysteem (edge-to-edge), is er nu mogelijk een antwoord op deze nood en de eerste studies komen ter beschikking.

De TRILUMINATE-studie¹ is een prospectieve, multicenter studie die de veiligheid en effectiviteit van de TriClip heeft onderzocht bij 85 patiënten. Deze patiënten hadden een matige of ernstige TI, waren symptomatisch (NYHA-klasse ≥ 2), en werden correct behandeld volgens de huidige richtlijnen. De patiënten werden ook geacht hoogrisico te zijn voor een heelkundige interventie en werden geschikt bevonden voor deze percutane procedure. De belangrijkste exclusiecriteria waren de aanwezigheid van een belangrijke pulmonale hypertensie (systolische druk > 60 mmHg), een voorafgaande TK-procedure en de aanwezigheid van een cardiovasculair implanteerbaar elektrisch apparaat (pacemaker of ICD).

Het primaire werkzaamheidseindpunt was een reductie in ernst van de TI met tenminste één graad op 30 dagen na de procedure. De graden werden uitgedrukt volgens een uitgebreide vijf-klassengraderingschema (mild, matig, ernstig, massief en torrential). Deze uitbreiding werd gebruikt om veranderingen in TI te registreren zelfs wanneer matige TI niet werd bereikt.

Het primaire veiligheidseindpunt was een samenstelling van belangrijke bijwerkingen binnen de eerste zes maanden na de procedure. Deze waren cardiovasculaire mortaliteit, hartinfarct, beroerte, de novo nierfalen, clip-gerelateerde bijwerkingen en niet-electief heelkundig herstel van de TK na de clipping.

De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 77 jaar en twee derde was vrouw. 75 % van de patiënten was sterk symptomatisch (NYHA-klasse 3-4) en bij 84 % was de TI functioneel. Voorafgaand aan de procedure had 37 % van de patiënten torrential TI, 29 % massieve TI en 29 % ernstige TI.

Comorbiditeiten als voorkamerfibrillatie (92 %), hypertensie (86 %), nierinsufficiëntie (46 %), diabetes (22 %), voorgaand hartinfarct (18 %) of voorgaande mitralisklepingreep (33 %) waren frequent. De gemiddelde EuroSCORE II-score was 8,6 %. De meeste patiënten hadden een normale linkerventrikelejectiefractie (59 ± 8 %), gedilateerde rechterventrikel (EDD 52,7 ± 6,7 mm) en verminderde rechterventrikelfunctie (TAPSE 14,4 ± 3,1 mm).

Implantatiesucces, gedefinieerd als de succesvolle plaatsing van minstens één clip met het verkrijgen van nadering van de klepbladen, was bereikt in alle patiënten (100 %). Succesvolle implantatie van de clip met reductie van minstens één graad in de ernst van de TI bij ontslag was bereikt in 91 % van de patiënten. Implantatie van twee clips was het meest frequent (47 %) en de meest voorkomende locatie was tussen de anteroseptale klepbladen (77 %).

Het primaire werkzaamheidseindpunt na 30 dagen werd bereikt bij 86 % van de patiënten. De reductie van TI, na zes maanden¹ maar ook na één jaar², was significant geassocieerd met verminderde atriale en ventriculaire dimensies, wijzend op positieve remodellering, met significante verbetering in de rechterventrikelfunctie. Bovendien was er een significante verbetering van de symptomen van de patiënten (NYHA, KCCQ, 6MWD) na zes maanden, persisterend na een jaar. Bij de analyse na een jaar zien we ook een significante vermindering van het aantal hospitalisaties voor hartfalen.

Bij de analyse van het primaire veiligheidseindpunt ervaarden amper 5 van de patiënten (6 %) een belangrijke bijwerking in de eerste zes maanden (7 % in het eerste jaar). Er waren 3 cardiovasculaire overlijdens, 1 hartinfarct en 1 de novo nierfalen. Ook werden er additionele veiligheidseindpunten vrijgegeven, waaronder 4 overlijdens in totaal (5 %) en 9 majeure bloedingen (11 %), zonder registratie van longembolen of embolisatie van de clip(s).

Meer data met harde eindpunten worden verwacht in de TRILUMINATE Pivotal-trial, een prospectief gerandomiseerde gecontroleerde studie en de bRIGHT-study, een prospectieve, single arm, open label, post market register.

Dit brengt ons bij het tweede onderdeel: het kritieke belang van anatomische screening. Bij de selectie van goede kandidaten voor deze nieuwe techniek hoort ook een optimale indicatiestelling. Naast de klinische presentatie en de hemodynamica van het rechterhartlijden, hoort ook een goede selectie op basis van de morfologie van de TV. Enkele interessante data hiervoor halen we uit de TriValve Registry³, een multicenter register waarbij 249 patiënten met symptomatische TI en een hoog chirurgisch risico behandeld werden met de edge-toedge herstel in compassionate en/of offlabel gebruik. Klinische en echocardiografische uitkomsten werden prospectief verzameld en retrospectief geanalyseerd. Predictoren voor falen van de procedure waren een TI-effective regurgitant orifice area (EROA) > 0,695 cm², TI-coaptatiehiaat > 6,5 mm, TI-tentinggebied > 3,15 cm² en afwezigheid van een centrale of anteroseptale TI-jetlocatie.

Het pathomechanisme van de TI is eveneens belangrijk te evalueren. Het overgrote deel betreft uiteraard secundaire TI, waarbij er grosso modo twee indelingen zijn. Enerzijds de atriale secundaire TI, typisch als een gevolg van chronische voorkamerfibrillatie en anderzijds de ventriculaire secundaire TI, typisch als gevolg van linkerhartlijden. Voor een succesvol edge-to-edge herstel van de TK zijn er daarnaast ook een aantal morfologische kenmerken die moeten gescreend worden, zoals de grootte en morfologie van de klepbladen zelf, de grootte van de annulus en de grootte van de coaptatiehiaat en de coaptatiediepte / tentinggebied.

Bij selectie en evaluatie van de TI wordt er momenteel hard ingezet op het gebruik van transoesofageale echocardiografie (TEE), waarbij vooral de diepe oesofageale en de transgastrische views worden gebruikt. 3D-evaluatie van de klep maakt de beoordeling meestal gemakkelijker, zeker bij aanwezigheid van een aberrante klepanatomie (4e klepblad, extra slit of indentatie, etc), en kan vaak cruciaal zijn voor een correcte evaluatie. Na de clipping is een goede beoordeling van de reductie van de TI uiteraard noodzakelijk en ook hiervoor moet je meerdere parameters in rekening brengen. De berekening van het vena contracta gebied zou misschien wel de meest precieze zijn in deze evaluatie.

In de slotronde met Jeroen Bax horen we dat echocardiografie van de TK niet altijd even makkelijk is, maar dat men gelukkig al doende snel kan verbeteren. We leren dat het vooralsnog onduidelijk is of de verbetering van de symptomen eenduidig te verklaren is door de TI-reductie zelf. Maar de belangrijkste boodschap is dat we nog niet goed weten wanneer we een patiënt moeten sturen voor een clipping van de TK. Vroege herkenning van de patiënten met (pauci)symptomatische TI en evaluatie voor herstel is onontbeerlijk. We moeten vooral ingrijpen voordat de rechterventrikelfunctie te slecht is, want de lage afterload bij rechterhartfalen wegnemen, kan het rechterventrikel in ernstige problemen brengen.

Referenties

1. Nickenig, G., Weber, M., Lurz, P., von Bardeleben, R.S., Sitges, M., Sorajja, P. et al. Transcatheter edge-to-edge repair for reduction of tricuspid regurgitation: 6-month outcomes of the TRILUMINATE single-arm study. The Lancet, 2019, 394 (10213), 2002- 2011.
2. Lurz, P., von Bardeleben, R.S., Weber, M., Sitges, M., Sorajja, P., Hausleiter, J. et al. Transcatheter Edge-to-Edge Repair for Treatment of Tricuspid Regurgitation. JACC, 2021, 77 (3), 229-239.
3. Mehr, M., Taramasso, M., Besler, C., Ruf, T., Connelly, K.A., Weber, M. et al. 1-Year Outcomes After Edge-to-Edge Valve Repair for Symptomatic Tricuspid Regurgitation: Results From the TriValve Registry. JACC Cardiovasc Interv, 2019, 12 (15), 1451-1461.