Beeld van de maand

Casus

Een 43-jarige vrouw meldt zich op de raadpleging Cardiologie naar aanleiding van terugkerende episodes van thoracale last sinds enige tijd. Deze kunnen zowel in rust als bij inspanning optreden en verdwijnen spontaan. De klachten zijn verschenen toen ze progressief een sportactiviteit probeerde op te bouwen. In de voorgeschiedenis weerhouden wij een burn-out, varicectomie, en APC-resistentie, niet verder gedifferentieerd en waarvoor geen nood aan anticoagulantia. Het cardiovasculair risicoprofiel is laag. Er bestaat een familiale stressproblematiek. De thuismedicatie bestaat uit trazodon. Het laboresultaat is normaal. Het elektrocardiogram in rust toont een normaal tracé met een sinusaal ritme, 60 slagen per minuut. De transthoracale echocardiografie is normaal met ook een normale regionale wandbeweging, normale linkerkamer diastolische parameters en vullingsdrukken, geen belangrijk kleplijden en geen tekenen van pulmonale hypertensie. Een cyclo-ergometrie, maximaal, is klinisch en ecg-grafisch negatief. Eerder dit jaar gebeurde eveneens een CT-thorax met IV-contrast wegens pijn ter hoogte van rechterhemithorax zonder significante afwijkingen. Vermits de geruststellende bevindingen bij normaal cardiaal bilan bij een patiënte van middelbare leeftijd met laag risicoprofiel wordt, in eerste tijd, afgezien van additionele diagnostiek. Gezien evenwel persisteren van soms ook inspanningsgebonden klachten wordt in een tweede tijd geopteerd voor aanvullend niet-invasief nazicht met CT-coronairen en holterregistratie. De CT (figuur 1, 2, 3) toont een aberrante oorsprong van de rechter coronairarterie (RCA) vanuit de linker coronaire cusp met maligne verloop tussen de aorta en de truncus pulmonalis. Er blijken geen argumenten voor coronaire stenose, de totale Agatstonscore bedraagt 0. De holterregistratie is normaal. Verdere uitwerking gebeurt door middel van een MRI van het hart, myocardscinitigrafie in rust en stress en een inspanningsechocardiografie. De MRI van het hart toont normovolemische ventrikels met globaal bewaarde systolische functie zonder laattijdige myocardiale contrastcaptatie. De myocardscintigrafie kan geen ischemie aantonen in het rechter coronaire takgebied. Ook tijdens de inspanningsechocardiografie blijft de patiënte asymptomatisch en kunnen geen afwijkingen worden weerhouden.

Epidemiologie, pathofysiologie en klinische tekenen

Er bestaan verschillende congenitale anatomische varianten in kransslagaders. Van sommige wordt aangenomen dat ze potentieel gevaarlijk zijn, andere zijn goedaardig. Mogelijke maligne anomalieën zijn een ectopische coronaire oorsprong uit de longslagader, een aberrante oorsprong vanuit de tegenoverliggende sinus van Valsalva, een solitaire kransslagader, een grote fistel of bridging^1,2.

De prevalentie van abnormale coronaire oorsprong uit de tegenoverliggende sinus (ACAOS) is laag en bedraagt ongeveer 1 % in de algemene bevolking^1,3. Een aberrante rechter coronairarterie (ARCA) heeft een hogere incidentie dan een afwijkende linker kransslagader (0,02-0,15 %) en wordt verondersteld de meest voorkomende hemodynamisch significante afwijking te zijn. Een linker coronairarterie die zijn oorsprong kent uit de tegenoverliggende (rechter) sinus blijkt niettemin kwaadaardiger². ACAOS wordt in verband gebracht met nefaste cardiale accidenten, vooral bij jongeren. Op basis van post-mortemstudies is ACAOS met een interarterieel verloop tussen de aorta en de longslagader geassocieerd met een verhoogd risico op plotse cardiale dood (SCD)3. Bij jonge atleten is een aberrante coronaire origine de op een na meest voorkomende oorzaak van SCD, en verantwoordelijk voor ongeveer 10 % van de gevallen. Evenwel, met toenemende leeftijd van atleten, worden deze varianten een minder frequente oorzaak van SCD. Men neemt aan dat er een drie- tot zesvoudig risico bestaat op plotse dood bij mensen met een aberrante RCA die lichamelijke activiteit uitoefenen⁴.

Met het stijgend gebruik van nietinvasieve technieken, met in de eerste plaats coronaire CT-angiografie (CCTA), worden deze anomalieën vaker ontdekt.

Het proximale verloop van de ARCA kan variëren: preaortaal, interarterieel (tussen aorta en longslagader), retrocardiaal, retroaortisch, intraseptaal en precardiaal (prepulmonaal)^1,5.

De hemodynamisch belangrijke variant loopt tussen de aorta en de longslagader, hetzij intramuraal (binnen de aortawand) hetzij gescheiden van de aortawand (zoals 2 verschillende slagaders). Aangenomen wordt dat alleen deze met een interarterieel verloop symptomen kan veroorzaken of potentieel gevaarlijk is^1,5.

De klinische presentatie varieert van asymptomatisch, over typische angina pectoris tot een acuut myocardinfarct of plotse dood². Autopsierapporten laten zien dat de meeste patiënten jong zijn (< 35 jaar) en tijdens of kort na inspanning overlijden. Myocardiale fibrose wordt niet zelden aangetoond, wat suggereert dat myocardischemie een rol kan spelen. Hoge oorsprong, ostiale stenose, scherpe aanvangshoek, intramuraal verloop, spleetvormig ostium of IAC en hypoplasie van de proximale kransslagader werden al in verband gebracht met ischemie en aangenomen als risicofactoren².

Het exacte pathofysiologisch mechanisme van SCD blijft echter onduidelijk. Er zijn verschillende hypothesen: een spleetachtige opening veroorzaakt door een scherpe aanvangshoek met verminderde coronaire flow tijdens inspanning, compressie van het interarteriële segment veroorzaakt door systolische compressie tussen de aorta en arteria pulmonalis, ventriculaire aritmie ten gevolge van verminderde weefseldoorbloeding, acute of repetitieve ischemie die aan de basis ligt van myocardiale fibrose of reperfusie veroorzaakt, intramurale intussusceptie van de proximale abnormale slagader ter hoogte van de aortawortelwand ^{5, 6, 7}. Vermoedelijk gaat het vaak om een combinatie van deze verschillende mechanismen.

Onder de leeftijd van 30 jaar bestaat er een verhoogd risico op SCD⁴. Dit risico lijkt af te nemen met de leeftijd. Bij patiënten van middelbare tot oudere leeftijd is een congenitale coronaire afwijking vaak een incidentele bevinding. De hypothese hier is dat de aortawand verstijft naarmate de leeftijd vordert, wat de compressie zou verminderen. Ook lichaamsbeweging zou een risicofactor vormen voor plotse dood bij mensen met een ARCA¹.

Evaluatie en diagnose

Van stresstesten is geweten dat ze niet zelden ontoereikend zijn voor het opsporen van ischemie. Dit is de reden waarom een negatieve stresstest een potentieel gevaarlijke coronaire anomalie niet uitsluit. Bij jonge patiënten, of echogene patiënten, zou een transthoracale echocardiografie nuttig kunnen zijn bij het bepalen van de proximale coronaire oorsprong⁸. Van coronaire CT-angiografie (CCTA) werd aangetoond dat het superieur is aan andere beeldvormingsmodaliteiten bij het detecteren van ACAOS^{2, 3, 5}.

Magnetische resonantie angiografie (MRA) blijkt even succesvol, de typering van het distale coronaire verloop kan echter moeilijker zijn. Een groot voordeel biedt MRA in de diagnostiek naar littekenweefsel en viabiliteit van myocard over het verloop van de aangetaste slagader, wat een belangrijke prognostische waarde kan hebben^{1, 2}.

Een conventionele coronarografie (CA) is een invasieve test waarbij het niet steeds mogelijk is om het exacte proximale anatomische beloop van de coronaire anomalie te bepalen¹.

Behandeling

Grote cohorte studies ontbreken over onbehandelde patiënten met ACAOS. Risicoschatting voor kans op plotse dood is moeilijk vanwege het gebrek aan gegevens². Er zijn geen prospectieve onderzoeken beschikbaar om de beste chirurgische behandelingsoptie te bepalen. De indicatie om te behandelen moet worden geïndividualiseerd en is afhankelijk van leeftijd, symptomatologie, anatomische variant en ischemietestresultaten^{1, 2}.

De richtlijnen van de American Heart Association uit 2008 voor de behandeling van volwassenen met een aangeboren cardiale afwijking bevelen chirurgische revascularisatie aan wanneer er sprake is van bewezen ischemie bij een RCA met verloop tussen aorta en longslagader (bewijskracht klasse I, B)⁹.

Risicostratificatie zou ook de leeftijd (< 35 jaar) en het niveau van lichaamsbeweging (bv. competitiesport) moeten omvatten2. Een meer recente aanbeveling voor de behandeling van ACAOS kan teruggevonden worden in de recente Europese richtlijnen². (tabel 1)

Prognose

We kunnen in de literatuur erg tegenstrijdige data terugvinden in verband met de prognose van patiënten met ACAOS, wat de nood aan bijkomend onderzoek ondersteunt. Een recente studie door Grani et al. beoordeelde de prognose bij patiënten van middelbare leeftijd met nieuw gediagnosticeerde ACAOS door CCTA in vergelijking met een gematchte cohorte. Bij personen van middelbare leeftijd met ACAOS blijkt dat de uitkomst op middellange termijn niet statistisch verschillend is van de controlegroep zonder coronaire afwijkingen, ongeacht aanwezigheid van een interarterieel verloop³.

Besluit

Patiënten met ACAOS en vooral die met ARCA met interarterieel verloop hebben veel aandacht gekregen vanwege de associatie met plotse dood. In onze casus betreft het een maligne variant van een aberrante RCA met interarterieel verloop, een vrij hoge oorsprong ter hoogte van de sino-tubulaire junctie met eerder scherpe hoek na de origine en slit-like aspect, weliswaar zonder significante vernauwing, zonder intramuraal verloop, zonder littekenvorming ter hoogte van het linkerventrikel, zonder aantoonbare induceerbare ischemie en dit bij een patiënte van middelbare leeftijd.

CCTA is de geprefereerde beeldvormende modaliteit voor het detecteren van ACAOS en met het toenemende gebruik ervan, met name in de uitwerking voor coronair ischemisch hartlijden bij patiënten van middelbare leeftijd met een eerder laag tot middelmatige cardiovasculair risicoprofiel en/of lage pre-testkans, zijn hogere aantallen van nieuwe en incidenteel gediagnosticeerde ACAOS te verwachten.

Enkele studies suggereren dat de prognose van patiënten van middelbare leeftijd, zoals in onze casus, met een afwijkende oorsprong van de (rechter) kransslagader relatief goed is. Bovendien, en vanwege het gebrek aan gegevens over de resultaten op middellange en lange termijn, zijn er voor deze populatie geen sluitende richtlijnen voor therapeutisch beleid beschikbaar.

Hoewel er enig bewijs is dat suggereert dat ACAOS bij oudere patiënten mogelijk minder relevant is in vergelijking met jongere patiënten, blijft de reden onduidelijk. Aangenomen wordt dat het risico dat door ACAOS wordt veroorzaakt, rechtstreeks verband houdt met de hemodynamische betekenis van bepaalde anatomische kenmerken zoals interarterieel verloop, spleetachtig ostium, scherpe aanvangshoek, intramuraal verloop of proximale stenose van het afwijkende bloedvat. Patiënten met deze kenmerken kunnen daarom vatbaarder zijn voor SCD of infarcering.

ACAOS is weliswaar een van de meest voorkomende onderliggende oorzaken van sport- en niet-sportgerelateerde plotse dood bij jongeren, maar of nieuw gediagnosticeerde ACAOS bij volwassenen van middelbare leeftijd leidt tot een ongunstige cardiale uitkomst blijft controversieel.

Gezien de bovenstaande bevindingen behouden we actueel een afwachtende houding met het afraden van competitieve sportactiviteit en waarbij laagdrempelige ischemietesting verricht zal worden bij angorlike klachten en holtermonitoring bij palpitatieklachten.

Referenties

1. Rosseel, L., Bonnier, H., Sonck, J. Anomalous right coronary artery in a middle-aged patient A case report and review of the literature. Medicine (United States), 2016, 95 (49), e5508.
2. Baumgartner, H., De Backer, J., Babu- Narayan, S.V., Budts, W., Chessa, M., Diller, G.P. et al. 2020 ESC Guidelines for the management of adult congenital heart disease. Eur Heart J, 2020.
3. Gräni, C., Benz, D.C., Steffen, D.A., Clerc, O.F., Schmied, C., Possner, M. et al. Outcome in middle-aged individuals with anomalous origin of the coronary artery from the opposite sinus: A matched cohort study. Eur Heart J, 2017, 38 (25), 2009-2016.
4. Finocchiaro, G., Papadakis, M., Robertus, J.L., Dhutia, H., Steriotis, A.K., Tome, M. et al. Etiology of Sudden Death in Sports Insights from a United Kingdom Regional Registry. JACC, 2016, 67 (18), 2108-2115.
5. Opolski, M.P., Pregowski, J., Kruk, M., Witkowski, A., Kwiecinska, S., Lubienska, E. et al. Prevalence and characteristics of coronary anomalies originating from the opposite sinus of valsalva in 8,522 patients referred for coronary computed tomography angiography. Am J Cardiol, 2013, 111 (9), 1361-1367.
6. Zhang, L.J., Wu, S.Y., Huang, W., Zhou, C.S., Lu, G.M. Anomalous origin of the right coronary artery originating from the left coronary sinus of valsalva with an interarterial course: Diagnosis and dynamic evaluation using dual-source computed tomography. J Comput Assist Tomogr, 2009, 33 (3), 348-353.
7. Angelini, P. Coronary artery anomalies: An entity in search of an identity. Circulation, 2007, 115 (10), 1296-1305.
8. Jureidini, S.B., Marino, C.J., Singh, G.K., Balfour, I.C., Rao, P.S., Chen, S.C. Aberrant Coronary Arteries: A Reliable Echocardiographic Screening Method. J Am Soc Echocardiogr, 2003, 16 (7), 756-763.
9. Warnes, C.A., Williams, R.G., Bashore, T.M., Child, J.S., Connolly, H.M., Dearani, J.A. et al. ACC/AHA 2008 guidelines for the management of adults with congenital heart disease: Executive summary - A report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on practice guidelines (writing committee to develop guidelines for the management of adults with congenital heart disease). Circulation, 2008, 118 (23), 2395-2451.