Tijdens het recente, virtuele congres van de American Heart Association werden de resultaten van een multicentrische studie voorgesteld die verricht werd in het kader van het onderzoeksproject Women's Heart Attack Research Project (HARP). In de studie werd het nut van multimodale beeldvorming onderzocht bij vrouwen met een werkdiagnose van een acuut myocardinfarct zonder obstructieve coronaire afwijkingen (MINOCA). Ongeveer 5 tot 15 % van de patiënten met een acuut myocardinfarct vertoont bij coronarografie normale of niet significant (< 50 % diameterstenose) vernauwde coronaire arteriën^{1, 2}. MINOCA is tweemaal frequenter bij vrouwen dan bij mannen. Alhoewel het meestal geen ST-segment-elevatie myocardinfarct betreft, heeft MINOCA toch geen goede prognose: één op de vier patiënten ontwikkelt een nieuw cardiaal event gedurende de eerste 4 jaar en de 5 jaarmortaliteit is 11 %. De pathogenese van MINOCA is divers en kan niet opgehelderd worden met normale klinische onderzoeksmethoden. De nieuwste ESC-richtlijnen voor de aanpak van acute coronaire syndromen beveelt aan een intravasculair ultrasound (IVUS) of een optische coherentie tomografisch (OCT) onderzoek te verrichten (aanbeveling I - C) bij patiënten met verdenking op MINOCA. Bij alle patiënten waarbij de etiologie onduidelijk blijft, wordt aanbevolen een cardiale magnetische resonantie-onderzoek (CMR) van het hart te verrichten (aanbeveling II - B)³.

De onderzoekers van de WOMEN'S HARP onderzochten een grote groep vrouwen met een vermoedelijke diagnose van MINOCA met intracoronaire OCT en CMR⁴. OCT vond bij 46 % van de patiënten een verantwoordelijke (culprit) coronaire laesie: meest frequent een atherosclerotische plaque verwikkeld door ruptuur, trombusvorming of een bloeding in de intima (figuur 1). De aanwezigheid van een culprit laesie was bij multivariate-analyse geassocieerd met hogere leeftijd, angiografische aspecten van de laesie en diabetes, maar niet met de hoogte van de cardiale troponinepiek of van de ernst van de coronaire stenose. CMR toonde ischemische (infarct of reversibel) myocardletsels in iets meer dan de helft van de onderzochte patiënten. Belangrijk is dat in ongeveer 20 % van de patiënten een niet-ischemische myocardaandoening werd vastgesteld, meest frequent een myocarditis en minder frequent een takotsubosyndroom of een cardiomyopathie. Bij 44 % van de patiënten met een ischemische myocardlaesie werd bij OCT geen culprit laesie gevonden. Omgekeerd had 75 % van de patiënten met een culprit laesie op OCT een ischemische myocardbeschadiging bij onderzoek door CMR. Multimodaliteitbeeldvorming (OCT & CMR) liet toe bij 75 % van de patiënten een accurate diagnose te stellen.

De resultaten van de MINOCA-HARP-studie bevestigen dus de aanbevelingen van het ESC. Gecombineerde diagnostiek van OCT en CMR kan de diagnose, en vermoedelijk ook de behandeling van MINOCA, specifieker maken en verbeteren, maar deze aanpak verhoogt de kosten en stelt logistieke problemen. Niet alle hartkatheterisatielabo's in België beschikken over IVUS- of OCT-apparatuur en vele interventiecardiologen ingeschakeld in de permanentie voor primaire PCI hebben geen of onvoldoende expertise in het verrichten en interpreteren van een IVUS- of OCT-onderzoek. Zelfs als apparatuur en expertise aanwezig zijn, wordt de strategie die aanbevolen wordt door de ESC-richtlijnen de facto onmogelijk gemaakt door financiële beperkingen. De terugbetaling van invasieve coronaire diagnostiek/behandeling en de ervoor gebruikte materialen zijn progressief gereduceerd en worden progressief meer ingesloten in een forfait waarbij steeds minder ruimte is voor innovatieve technieken en behandelingen. Er is geïnvesteerd in een groot aantal hartkatheterisatiecentra, waar toenemende forfaitarisering en lineaire besparingen de invasieve en interventionele coronaire diagnostiek en behandelingen dreigen te verschralen tot routineuze coronarografieën en stentplaatsingen.

De potentiële bijdrage van CMR tot de cardiale diagnostiek wordt met de dag duidelijker, maar deze diagnostische modaliteit wordt in België sterk bemoeilijkt door een belangrijk toegankelijkheidsprobleem. CMR vertegenwoordigt in België slechts 0,5 % van de onderzoeken (KCE rapport 106A, 2009) versus 30 % onderzoeken van de wervelkolom die vaak (30 %)⁵ niet juist geïndiceerd zijn. Indien men selectiever MRI-onderzoeken van de lumbale wervelkolom zou aanvragen, zou men makkelijk tien maal meer cardiale MRI-onderzoeken kunnen verrichten.

Tegen de achtergrond van de dreigende ontsporing van de kosten van de gezondheidszorg door de COVID-19-pandemie en straks door de veroudering van onze bevolking, denkt de nieuwe minister van Volksgezondheid aan een herdenken van de financiering van de ziekenhuizen, correcte en gelijkwaardige verloning van de artsen door een herijking van de erelonen, scheiden van de investeringskost van de vergoeding voor de intellectuele en klinische prestaties in de bepaling van de erelonen … De Amerikaanse en de ESC-richtlijnen voor de diagnostiek van MINOCA, die bevestigd zijn door de MINOCA-HARP-studie, zijn moeilijk toepasbaar wegens financiële remmingen om innovatieve cardiologische onderzoekstechnieken in routine te gebruiken en een te geringe beschikbaarheid in tijd van MRI-scanners voor een bredere toepassing van CMR. Dit geeft aan dat er ook gedacht moet worden aan andere aanpassingen, zoals prioriteit geven aan gevalideerde diagnostische algoritmes.

Referenties

1. Agewall, S., Beltrame, J.F., Reynolds, H.R., Niessner, A., Rosano, G., Caforio, A.L.P. et al. ESC working group position paper on myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries. Eur Heart J, 2016, 38 (3), 143-153.
2. Tamis-Holland, J.E., Jneid, H., Reynolds, H.R., Agewall, S., Brilakis, E.S., Brown, T. M. et al. Contemporary Diagnosis and Management of Patients With Myocardial Infarction in the Absence of Obstructive Coronary Artery Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation, 2019, 139 (18), e891-e908.
3. Collet, J-P., Thiele, H., Barbato, E., Barthélémy, O., Bauersachs, J., Bhatt, D.L. et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J, 2020.
4. Reynolds, H.R., Maehara, A., Kwong, R.Y., Sedlak, T., Saw, J., Smilowitz, N.R. et al. Coronary Optical Coherence Tomography and Cardiac Magnetic Resonance Imaging to Determine Underlying Causes of MINOCA in Women. Circulation.
5. Gidwani, R., Sinnott, P., Avoundjian, T., Lo, J., Asch, S.M., Barnett, P.G. Inappropriate ordering of lumbar spine magnetic resonance imaging: are providers Choosing Wisely? Am J Manag Care, 2016, 22 (2), e68-76.