ESC-congres 2020

Symposiumverslag

Prof. Vlachopoulos schetst als chairman van het symposium het gekende fenomeen dat gelijktijdig bloeddruk en dyslipidemie behandelen niet enkel additieve, maar vooral synergistische voordelen biedt op vlak van cardiovasculaire bescherming. Vandaag is bloeddruk als dyslipidemiecontrole echter nog steeds suboptimaal, ondanks het bestaan van krachtige bloeddruk en cholesterolverlagende middelen. Deze middelen bereiken namelijk niet hun volledig potentieel omdat er een slechte therapietrouw heerst, voornamelijk voor de lipidenverlagende middelen. Een nieuwe generatie polypillen biedt een pragmatische oplossing om aan deze nood te voldoen. Tijdens het symposium bespraken Claudio Borghi en Brian Williams de voordelen die een gezamenlijke aanpak van hypertensie en dyslipidemie aan de hand van een polypil met zich meebrengen.

Controleren van zowel bloeddruk als LDL-cholesterolwaarden in functie van cardiovasculaire bescherming

Prof. Williams stelt dat de meerderheid van de patiënten met een verhoogd cardiovasculair risico zich presenteert met een veelheid aan comorbiditeiten. Wereldwijde data tonen aan dat ≥ 80 % van de hypertensiepatiënten meer dan drie risicofactoren hebben. Een van de meest voorkomende risicofactoren bij deze patiënten is een verhoogde LDL-cholesterol. Dit toont aan dat als we het cardiovasculaire risico van een hypertensiepatiënt willen verlagen er niet louter gefocust mag worden op de bloeddruk, maar dat ook het residuele risico moet aangepakt worden. De PRIME-studie toonde aan dat wanneer binnen een hypertensieve populatie enkel gefocust wordt op bloeddrukverlaging, het residuele risico op cardiovasculaire sterfte nog steeds 62 % hoger ligt in vergelijking met een niet-hypertensieve populatie.Recent toonde genetisch epidemiologisch onderzoek interessante inzichten over hoe dit beter aangepakt kan worden. Zo werd in een recente analyse van de 'UK Biobank', bestaande uit bijna 500 000 personen, aangetoond dat individuen met een genotype gelinkt aan lagere LDL-cholesterolwaarden en lagere bloeddrukwaarden het laagste risico op een coronair event liepen (-39 %). Terwijl genotypes die enkel gelinkt werden aan lagere LDL-cholesterolwaarden of enkel aan lagere bloeddrukwaarden slechts een geringere bescherming hadden. Elke 10 mmHg lagere bloeddruk werd geassocieerd met een 49 % lager risico op een coronair event en elke 1 mmol/l lagere LDL-cholesterolwaarde met een 57 % lager risico. Wanneer beide echter gecombineerd werden, resulteerde dit in een 78 % lager risico op een coronair event (figuur 1). Dit toont aan dat een gezamenlijke aanpak van verhoogde LDL-cholesterolwaarden en verhoogde bloeddruk de meest aangewezen strategie is om het cardiovasculaire risico op een efficiënte manier te doen dalen.

De strategieën die we momenteel voorhanden hebben om het cardiovasculaire risico van hypertensiepatiënten te doen dalen bestaan enerzijds uit een agressievere bloeddrukverlagende therapie, zoals in de huidige ESC-richtlijnen voor de aanpak van arteriële hypertensie aanbevolen wordt, het vroeger starten met preventieve strategieën en behandelingen, en anderzijds uit het efficiënt behandelen van concomitante risicofactoren zoals dyslipidemie.

Recent onderzoek gepubliceerd in JAMA door Whelton et al. toont aan dat er zelfs bij patiënten met een normale systolische bloeddruk (i.e. SPB 90-129 mmHg) een grote link is tussen het bloeddrukniveau en het risico op atherosclerotische cardiovasculaire ziekte. Dit doet prof. Williams stellen dat met louter bloeddrukverlagende medicatie de bloeddruk onvoldoende kan verlaagd worden om het cardiovasculair risico volledig te elimineren. Het alternatief is om de voordelen van bloeddrukverlagende medicatie te versterken door routineuzer statines toe te voegen aan de behandeling om het cardiovasculair risico verder te doen dalen.

De grote gerandomiseerde studies die de voordelen van statines aantoonden wat betreft cardiovasculaire bescherming, hebben namelijk ook aangetoond dat het voordeel van statines behouden blijft, of zelfs sterker is bij patiënten die reeds behandeld werden met antihypertensiva. Zo toonde ook de ASCOT-studie aan dat het combineren van een bloeddrukverlagende strategie op basis van een ACEi (perindopril) & calciumantagonist (amlodipine) met een lipidenverlagende strategie op basis van een statine (atorvastatine) leidt tot een grotere CV-bescherming in vergelijking met louter bloeddrukverlagende therapie. Toevoegen van atorvastatine bovenop amlodipine/perindopril veroorzaakte een daling van 53 % in risico op niet-fataal myocardinfarct en fatale coronaire events (figuur 2). Een recente analyse van een subgroep uit de SPRINT-studie met chronische nierziekte bevestigt dat het toevoegen van een statine bovenop de bloeddrukverlagende behandeling een synergistisch effect geeft op de cardiovasculaire bescherming die bereikt wordt.

Prof. Williams besluit dat de focus van artsen moet veranderen van 'Hoe breng ik de bloeddruk van mijn patiënt naar beneden?' naar 'Hoe verlaag ik zijn algemeen cardiovasculair risico?'. Dit is een van de redenen waarom in de huidige ESC-richtlijnen de aanpak van hypertensiestatines aanbevolen wordt voor patiënten met een hoog en zeer hoog cardiovasculair risico, maar ook hun plaats hebben in de behandeling van patiënten met laag tot gemiddeld cardiovasculair risico

Van pathofysiologie naar klinische voordelen: wat nieuwe combinaties van statines en bloeddrukverlagende middelen kunnen betekenen

Prof. Borghi belicht de geobserveerde voordelen van een gecombineerde controle van bloeddruk en dyslipidemie vanuit een pathofysiologisch oogpunt. Verschillende studies toonden al aan dat een gecombineerde bloeddrukverlagende en statinebehandeling naast een synergetisch effect op CV-risicodaling ook een sterker bloeddrukverlagend effect veroorzaakt. Zo veroorzaakt een behandeling met statines gemiddelde zo'n 2,4 mmHg extra bloeddrukdaling. Aan de basis van deze effecten ligt de meetbare verbetering van de vasculaire structuur en functie die veroorzaakt wordt door de behandeling met een statine.

Prof. Borghi stelt dat de ideale behandeling voor cardiovasculaire bescherming bij patiënten met hypertensie en dyslipidemie een combinatie van statine, RAAS-inhibitor en calciumantagonist is, vanwege het effect op de vasculaire structuur en de endotheliale functie. Om dit aan te tonen haalt hij ook de ASCOT-studie aan die aantoonde dat deze combinatie een veel sterkere cardiovasculaire bescherming bood in vergelijking met de combinatie statine, bètablokker en diureticum.

Vanuit een pathofysiologisch standpunt zijn deze resultaten logisch, aangezien zowel hypertensie als dyslipidemie interageren met het RAAS-systeem en een rechtstreeks effect hebben op calciumafhankelijke mechanismen die direct gelinkt zijn aan het ontwikkelen van endotheliale disfunctie en atherosclerose (figuur 3). Bovendien interageren statines ook rechtstreeks met het RAAS-systeem. Statines corrigeren namelijk de door hypercholesterolemie geïnduceerde op regulatie van de AT1-receptoren. Hierdoor corrigeert een statine voor een hypercholesterolemie geïnduceerde stijging in systolische bloeddruk vanwege een op regulatie van AT1-receptoren.

De HOPE-3-studie geeft verder inzicht in de synergie tussen RAAS-inhibitoren en statines wat betreft cardiovasculaire bescherming. In deze studie werd geobserveerd dat de combinatie van een sartaan en een statine de hypothese van een synergistische cardiovasculaire bescherming in tegenstelling tot de resultaten van de ACOT-studie niet ondersteunt, aangezien er geen verschil in bescherming geobserveerd werd tussen patiënten die enkel behandeld werden met het statine, en patiënten behandeld met de combinatie van statine, sartaan en diureticum. Prof. Borghi stelt dat het verschil in resultaten geobserveerd in de ASCOT-LLA-studie en HOPE-3-studie hoogstwaarschijnlijk gelinkt zijn aan het essentiële verschil in werkingsmechanisme tussen ACE-inhibitoren en sartanen.

Ter conclusie stelt prof. Borghi dat de interactie tussen het RAAS-systeem, LDL-cholesterol, vasculaire calcificatie, hypertensie en dyslipidemie de kernsystemen zijn die bijdragen tot het ontstaan van atherosclerose en cardiovasculaire aandoeningen. Om hierop in te spelen lijkt een combinatietherapie met een ACE-inhibitor, calciumantagonist en statine de meest aanbevolen behandeling, zoals aangetoond in gerandomiseerd gecontroleerde studies. Bovendien stelt prof. Borghi dat de grootste impact van dergelijke behandeling bekomen kan worden door deze molecules te combineren in één polypil.