ESC-congres 2020

Verslag hotlinesessie

Voorwoord

Is een liberaal of restrictief transfusiebeleid gepast bij patiënten met een acuut coronair syndroom (ACS) in de aanwezigheid van anemie? De REALITY-trial gepresenteerd door Philippe Gabriel Steg in een hotlinesessie op het ESC-congres, beantwoordt deze vraag.¹

Inleiding en rationale van de trial

Een goede internetverbinding, tablet, koptelefoon met geluidsonderdrukking en een kop straffe koffie. Meer heb je niet nodig om het eerste volledig digitale ESC-congres te volgen. Wij logden in voor de hotlinesessie over de REALITY-trial.

Anemie is een frequente diagnose en beïnvloedt de prognose van de patiënt in geval van een ACS. We weten dat bloedproducten kostbaar zijn en dat het toedienen ervan gepaard kan gaan met nevenreacties zoals overdracht van infecties, transfusiegerelateerde acute longschade (TRALI), immuunreacties en vochtoverbelasting. De beschikbare literatuur tot nu was eerder schaars. Er waren twee gerandomiseerde, gecontroleerde trials, samen ongeveer 155 patiënten, met als resultaat tegenstrijdige bevindingen.^{2, 3}

Dit onderzoek bestudeerde de veiligheid en doeltreffendheid van een restrictief versus liberaal transfusiebeleid bij patiënten met een ACS en anemie.

Studiedesign en demografie

Er werden 666 patiënten geïncludeerd in 35 centra verdeeld over Frankrijk en Spanje. Patiënten met een ACS en hemoglobine (Hgb) < 10 g/dl, maar > 7 g/dl bij opname werden gerandomiseerd naar een liberaal (streefdoel Hgb > 11 g/dl) (n = 342) of restrictief (streefdoel Hgb 8-10 g/dl) (n = 324) transfusiebeleid. Dit beleid werd behouden tot ontslag of tot maximaal 30 dagen als de patiënt verlengd in het ziekenhuis verbleef. Exclusie van de studie kon om reden van shock, massieve bloeding of recente bloedtransfusie.

Het betrof een iets oudere populatie (de gemiddelde leeftijd was 77 jaar) met vrij veel klassieke risicofactoren. Zowel ACS met ST-elevatie (STEMI) als zonder ST-elevatie (NSTEMI) kwamen in aanmerking. Conform de dagelijkse realiteit had meer dan twee derde van de patiënten een NSTEMI. Ongeveer 60 % onderging percutane coronaire interventie (PCI) en 4 % coronaire bypass (CABG).

Het primaire eindpunt was een samenstelling van ernstige nadelige cardiale events (MACE) na 30 dagen. Er was eveneens een kosteneffectiviteit eindpunt na 30 dagen.

Resultaten

De restrictieve transfusiestrategie was niet inferieur aan de liberale strategie in het vermijden van MACE op 30 dagen. Het primaire klinische eindpunt kwam voor in 36 patiënten van de restrictieve groep (11 %) vergeleken met 45 patiënten in de liberale groep (14 %). Infecties en acute longschade (TRALI) traden meer op in de liberale groep. De kosteneffectiviteitanalyse toonde een hoge probabiliteit om kostenbesparend te zijn mét een beter klinische uitkomst.

Discusie

Deze studie is relevant omdat ze een antwoord geeft op een klinisch dilemma waarmee cardiologen frequent worden geconfronteerd. Globaal is er een verschuiving van een historisch eerder lage drempel voor transfusie (cfr 10/30 regel = target Hgb > 10 g/ld of hematocriet > 30 %) naar een meer restrictief beleid. Hiervoor is onder andere al evidentie in de context van heelkunde en intensieve zorgen. Er waren echter geen grote gegevens over patiënten met een ACS, aangezien deze meestal uit de studie werden uitgesloten. Deze studie geeft ons mooie data en toont aan dat een restrictief beleid veilig is. Een mogelijke pathofysiologische verklaring zou kunnen zijn dat transfusie kan zorgen voor verhoogde plaatjesreactiviteit, vasoconstrictie en vochtoverbelasting, wat de theoretische (en beperkte) voordelen van verhoogd zuurstofaanbod tenietdoet. In geen enkele subgroep werd een voordeel van transfusie vastgesteld. Het blijft belangrijk te benadrukken dat het voorschrijven van een bloedtransfusie een klinische beslissing blijft, waar uiteraard niet enkel een hgb-cijfer telt, maar de hele integratie van de patiënt in zijn klinische entiteit en met zijn specifieke hemodynamiek.

Besluit

Bloedproducten zijn kostbare middelen waarvan de toediening een delicate logistiek heeft met een relevante kost en risico op nevenwerkingen. Deze studie ondersteunt het gebruik van een restrictief transfusiebeleid bij patiënten met anemie en een ACS. De restrictieve strategie is veilig, bespaart het gebruik van bloedproducten en is minstens even effectief in het vermijden van cardiale events ten opzichte van een liberaal beleid.

Referenties

1. Steg, P.G. Randomized Trial of Transfusion Strategies in Patients With Myocardial Infarction and Anemia - Reality trial - ESC Congress, 2020, Hotline: Myocardial Infarction, Acute Coronary Syndrome, Angiography, Percutaneous Coronary Intervention.
2. Cooper H., Greenberg S., Rumsey M., Mckenzie M., Alcorn K., Panza J. Conservative versus liberal red cell transfusion in acute myocardial infarction (CRIT). Am J Cardiol, 2011, 108 (8), 1108-1111.
3. Carson, J., Brooks, M., Abbott, J., Chaitman, B., Kelsey, S., Triulzi, D. et al. Liberal versus restrictive tresholds for patients with symptomatic coronary artery disease. Am Heart J, 2013, 165 (6), 964-971.