Inleiding

Non-compactie van het linkerventrikel is een zeldzame oorzaak van congenitale cardiomyopathie en is te wijten aan het stilvallen van de normale embryogenese van het myocard. De belangrijkste klinische verschijnselen zijn hartfalen, ritmestoornissen en trombo-embolie. We beschrijven het geval van een patiënt bij wie de diagnose gesteld werd na een cardiorespiratoir arrest als gevolg van ventrikelfibrillatie.

Klinische casus

Het gaat om een mannelijke patiënt van 63 jaar. Wat zijn medische voorgeschiedenis betreft, wordt hij met een calciumantagonist (amlodipine) behandeld voor hypertensie. Verder heeft hij twee orthopedische operaties ondergaan. Hij rookt niet, drinkt geen alcohol en gebruikt geen illegale middelen. Er is geen familiale voorgeschiedenis van coronairlijden of plotselinge dood.

Half december 2019 werd hij door zijn huisarts naar de spoedafdeling verwezen wegens precordiale pijn en dyspneu graad I tot II volgens de NYHA-classificatie sinds enkele weken. Het elektrocardiogram (ecg) op spreekuur toonde een volledig linkerbundeltakblok (VLBTB). Er werd geen abnormale stijging waargenomen van de cardiale markers (CK, CK-MB en troponine I), die werden gemeten na 0 en 3 uur. De patiënt werd daarom terug naar huis gestuurd en zou drie dagen later op spreekuur cardiologie komen.

Tijdens de consultatie werd een transthoracale echocardiografie uitgevoerd. Die toonde een licht verminderde linkerventrikelfunctie met een visueel geraamde linkerventrikelejectiefractie van 35-40 %, een duidelijke dyskinesie van het septum als gevolg van het VLBTB, een verwijd linkerauriculum, maar geen significant hartkleplijden, geen dilatatie van het rechterhart en geen tekenen van pulmonale arteriële hypertensie. De behandeling werd aangepast: stopzetting van de calciumantagonist, die gezien de verminderde linkerventrikelfunctie en een zekere tachycardie werd vervangen door een combinatie van een angiotensineconverterendenzymremmer (ACE-remmer) en een bètablokker. Aangezien door het VLBTB geen diagnose van ischemisch hartlijden gesteld kon worden tijdens een inspanningsproef, werd een CT-scan van de kransslagaders gepland.

Die werd uitgevoerd zes dagen na de consultatie en toonde een calciumscore van 1 zonder significante coronaire letsels, zonder pericarduitstorting en zonder intracavitaire trombus.

Tien dagen na opname op de spoedafdeling werd de patiënt ineens in een winkel getroffen door een cardiorespiratoir arrest. Een getuige is onmiddellijk gestart met reanimatie, d.w.z. continue compressie van de borstkas. Bij aankomst van het PIT (Paramedical Intervention Team) werd met de externe automatische defibrillator een ventrikelfibrillatie gediagnosticeerd en werd een elektrische schok gegeven. Die is doeltreffend gebleken. Bij aankomst van het medisch team van de MUG (mobiele urgentiegroep) had de patiënt een centrale pols en een bloeddruk. Het ecg toonde een sinusritme met VLBTB. De patiënt werd dan geïntubeerd en naar een ziekenhuis gevoerd.

Bij opname op de spoedafdeling werd een bloedafname verricht en werd het ecg gecontroleerd. Het bloedonderzoek toonde geen bijzonderheden: troponine I 0,066 ng/ml (normaal 0-0,045), een normaal CK- en een normaal CK-MB-gehalte, geen inflammatoir syndroom, geen elektrolytenstoornissen, normale glykemie en negatief toxicologisch onderzoek. Het ecg toonde nog altijd een VLBTB (figuur 1). Na telefonisch contact met een interventionele cardioloog werd beslist om een coronariografie uit te voeren. De kransslagaders zagen er normaal uit, maar bij ventriculografie werd een inferobasale akinesie vastgesteld en werd de LVEF geraamd op 40-45 %, wat compatibel was met inname van cocaïne of een restletsel van myocarditis.

De patiënt werd dan opgenomen op de intensive care, waar hij gedurende 24 uur behandeld werd met hypothermie om het zenuwstelsel te beschermen. Wegens acute hypoxemische ademhalingsinsufficiëntie met vermoeden van aspiratie (de intubatie van de trachea voor opname in het ziekenhuis was moeilijk verlopen), waarvoor hij empirisch werd behandeld met amoxicilline en clavulaanzuur, en omdat hij maar traag wakker werd met talloze momenten van agitatie, werd hij gedurende vijf dagen kunstmatig beademd.

Gezien de persisterende hypoxemie ondanks behandeling met antibiotica werd een transthoracale echocardiografie uitgevoerd om overvulling uit te sluiten. Die echocardiografie toonde een ernstige, diffuse hypokinesie met een zeer sterk gedaalde linkerventrikelejectiefractie (20-25 %). Gezien de bijzonder duidelijke trabeculatie van de antero- en inferolaterale wand werd gedacht aan de mogelijkheid van non-compactiecardiomyopathie (figuur 2). Om de oorzaak van de cardiomyopathie te achterhalen, werd een MRI van het hart uitgevoerd. Die toonde een lichte compactie van de voor-, de zij- en de onderwand mediaal zonder diagnostisch criterium (verhouding gecompacteerde/niet-gecompacteerde zone 1 tot 1,5) en non-compactie van de voor-, zij- en onderwand mediaal en van de apex over de hele omtrek met een verhouding van 2 tot 2,6 (figuur 3). De MRI toonde ook een waarschijnlijk restletsel van een vroegere myocarditis.

Voor secundaire preventie werd een automatische defibrillator met drie elektroden (met resynchronisatie-elektrode) ingeplant gezien het VLBTB en de verminderde linkerventrikelfunctie. De bestaande behandeling van het hartfalen, zijnde een ACE-remmer en een bètablokker, werd aangevuld met spironolacton en niet-farmacologische maatregelen, waaronder een zoutarm dieet.

Twee maanden na het ziekenhuisverblijf was de evolutie op het spreekuur van cardiologie gunstig: geen recidief van maligne ritmestoornissen, verbetering van de linkerventrikelfunctie (LVEF nu 40-45 %) en verbetering van de dyspneu.

Discussie

Non-compactiecardiomyopathie, ook spongieus myocard genoemd, is een zeldzame congenitale cardiomyopathie, die toegeschreven wordt aan een stilvallen van de normale embryogenese van het myocard tussen de vijfde en de achtste week in de baarmoeder, wat overeenstemt met een 'compactie' van de ventrikels door verkleving van de myocardspiervezels van het epicard naar het endocard en van de basis naar de apex, wat een beeld geeft van een dubbele laag myocard: een compacte, dunne epicardiale en een niet-gecompacteerde endocardiale laag bestaande uit uitpuilende trabekels gescheiden door diepe groeven, vooral aan de apex of de medioventriculaire segmenten van de onder- en de zijwand van het linkerventrikel. Die trabekels communiceren met de linkerventrikelholte, zonder verbinding met het coronaire netwerk en zonder andere morfologische afwijkingen. Dat resulteert enerzijds in een gebrekkige contractie met daardoor een systolische linkerventrikeldisfunctie en anderzijds een aritmogeen substraat.

Het eerste geval werd pas beschreven in 1984,¹ de eerste echografische definitie dateert van 1990² en het syndroom werd voor het eerst door de Wereldgezondheidsorganisatie (WGO) erkend in 1996.

Volgens de WGO en de Europese Vereniging voor Cardiologie (ESC) wordt die cardiomyopathie beschouwd als een 'niet-geklasseerde' cardiomyopathie. De AHA (American Heart Association) beschouwt non-compactiecardiomyopathie sinds 2006 als een genetische cardiomyopathie. ³

Een non-compactiecardiomyopathie kan een geïsoleerd syndroom zijn, maar kan ook samenhangen met andere aangeboren afwijkingen. Familiale vormen zijn niet zeldzaam, maar meestal gaat het toch om sporadische gevallen. We kennen al een aantal genen die meespelen: X-gebonden overerving (Barth-syndroom, G4.5-gen op Xq28), autosomaal dominante overerving (mutaties van het alfadystrobrevinegen of het gen dat codeert voor het eiwit FKB12, dat tussenkomt op het niveau van de ryanodine 2-receptor) of in samenhang met een mitochondriale cytopathie.

Het bovenvermelde stilvallen van de morfogenese van het myocard blijkt niet de enige mogelijke oorzaak van non-compactiecardiomyopathie te zijn. Sporadische gevallen van non-compactiecardiomyopathie kunnen in fysiologische (topatleten, zwangerschap)⁴ of pathologische omstandigheden (sikkelcelanemie)⁵ verworven worden en kunnen van voorbijgaande aard of blijvend zijn. De sterke trabekels in het linkerventrikel zouden gevormd worden als reactie op een verhoogde voorbelasting van het hart en zouden kunnen verdwijnen als de voorbelasting weer normaal wordt. Dat wijst erop dat non-compactiecardiomyopathie veeleer een structurele anatomische variante van het linkerventrikel is dan een eigenlijke ziekte. In voorkomend geval zouden de diagnostische criteria herzien moeten worden.

De prevalentie bij volwassenen is niet bekend, maar blijkt laag te zijn (er wordt gesproken van 0,014 %)⁶. Non-compactiecardiomyopathie is de op twee na frequentste oorzaak van cardiomyopathie bij kinderen na gedilateerde en hypertrofische cardiomyopathie. Het komt vaker voor bij mannen (ongeveer twee op de drie gevallen).

Het klinische beeld van non-compactiecardiomyopathie is aspecifiek en kan zeer breed zijn. Een non-compactiecardiomyopathie hoeft geen symptomen te geven en wordt soms toevallig ontdekt bij een transthoracale echocardiografie. De belangrijkste verschijnselen zijn hartfalen, ritmestoornissen en trombo-embolie.

Hartfalen is een van de belangrijkste doodsoorzaken. De systolische linkerventrikeldisfunctie wordt toegeschreven aan een gebrekkige subendocardiale doorbloeding hoewel de kransslagaders zelf en de microcirculatie er normaal uitzien, en aan een diastolische disfunctie door abnormale relaxatie en dus een restrictieve vulling als gevolg van de vele trabekels.

Er treden ritme- en geleidingsstoornissen op bij non-compactiecardiomyopathie. De frequentste ritmestoornissen zijn atriumfibrillatie en ventrikeltachycardie. Ventriculaire ritmestoornissen kunnen een plotselinge dood veroorzaken.

De belangrijkste risicofactoren voor trombo-embolie zijn de linkerventrikeldisfunctie en atriumfibrillatie. De incidentie van trombo-embolie blijkt immers niet hoger te zijn bij non-compactiecardiomyopathie dan bij andere vormen van cardiomyopathie. Bij non-compactiecardiomyopathie vormen de stolsels zich in de groeven tussen de trabekels.

De diagnose wordt gesteld met beeldvormingsonderzoek, vooral een transthoracale echocardiografie en een MRI van het hart. De echografische diagnose wordt gesteld met de vier criteria van Jenni van 2001:

geen andere myocardziekte; tweelagige structuur met een verhouding tussen de niet-gecompacteerde en de gecompacteerde zone tijdens de systole > 2; overwegend afwijkingen aan de apex en het medioventriculaire gedeelte van de onder- en de zijwand; de groeven tussen de trabekels staan in verbinding met de linkerventrikelholte (te zien bij kleurendoppler).⁷

De diagnose bij MRI stoelt op de criteria van Petersen: verhouding tussen de niet-compacte en de compacte laag > 2,3 op het einde van de diastole, of de criteria van Jacquier: de trabekels van het linkerventrikel maken meer dan 20 % uit van de totale LV-massa op het einde van de diastole.

De behandeling van non-compactiecardiomyopathie bestaat in een behandeling van het hartfalen (ACE-remmer, bètablokker, diureticum) en de ritmestoornissen en een antistollingstherapie om trombo-embolische accidenten te voorkomen. Er is echter discussie over de vraag of systematisch een antistollingstherapie gegeven moet worden. Die laatste is vooral geïndiceerd in geval van een ernstige linkerventrikeldisfunctie, atriumfibrillatie en intracavitaire stolsels. Inplanting van een pacemaker-defibrillator kan overwogen worden in de primaire en de secundaire preventie. Cardiale resynchronisatie zou de functionele NYHA-klasse verbeteren bij patiënten met een non-compactiecardiomyopathie en een sterk verminderde LVEF en tekenen van verlies van cardiale synchronisatie.⁸ Bij herhaalde ventriculaire ritmestoornissen kan een ablatie overwogen worden. Bij jonge mensen met een ernstige non-compactiecardiomyopathie kan een harttransplantatie overwogen worden.

De levensverwachting is beter als de diagnose tijdig gesteld wordt en de behandeling snel gestart wordt. Gezien het familiale karakter van non-compactiecardiomyopathie is screening van de eerstegraads verwanten wenselijk.

Deze casus illustreert mooi alle bovenvermelde punten (klinische presentatie, diagnose door beeldvorming en behandeling).

Conclusie

Naar aanleiding van deze casus, een 63-jarige patiënt die met succes gereanimeerd werd na een cardiorespiratoir arrest als gevolg van een ventrikelfibrillatie buiten het ziekenhuis, hebben we de wetenschappelijke literatuur over non-compactiecardiomyopathie doorgenomen. Non-compactiecardiomyopathie is een zeldzame en miskende oorzaak van cardiomyopathie. De klinische verschijnselen zijn weinig specifiek, maar kunnen ernstig en zelfs dodelijk zijn. De diagnose stoelt op een beschrijving van structurele afwijkingen van de wand van het linkerventrikel bij echografie of kernspintomografie van het hart. De behandeling is symptomatisch: behandeling van het hartfalen, de ritmestoornissen en de trombo-embolische accidenten.

Bij cardiologisch onderzoek zou altijd gedacht moeten worden aan de mogelijkheid van non-compactiecardiomyopathie. De prognose hangt immers af van de snelheid waarmee de diagnose gesteld wordt en de behandeling gestart wordt. Gezien het familiale karakter van non-compactiecardiomyopathie is screening door middel van een transthoracale echocardiografie van de eerstegraads verwanten wenselijk. Bij patiënten met een bewezen non-compactiecardiomyopathie moet stelselmatig gezocht worden naar ritme- en/of geleidingsstoornissen en in voorkomend geval kan preventief een automatische defibrillator ingeplant worden.

Referenties

1. Engberding, R., Bender, F. Identification of a rare congenital anomaly of the myocardium by two-dimensional echocardiography: persistence of isolated myocardial sinusoids. Am J Cardiol, 1984, 53, 1733-1734.
2. Chin, T.K., Perloff, J.K., Williams, R.G., Jue, K., Mohrmann, R. Isolated non-compaction of left ventricular myocardium. A study of eight cases. Circulation, 1990, 82 (2), 507-513.
3. Maron, B.J., Towbin, J., Thiene G., et al. Contempory definitions and classification of the cardiomyopathies: an American Heart Association Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology, Heart Failure and Transplantation Committee; Quality of Care and Outcomes Research and Functional Genomics and Translational Biology Interdisciplinary Working Groups; and Council on Epidemiology and Prevention. Circulation, 2006, 113, 1807-1816.
4. Gati, S., Chandra, N., Bennett, R.L., et al. Increased left ventricular trabeculation in highly trained athletes: do we need more stringent criteria for the diagnosis of left ventricular non-compaction in athletes? Heart, 2013, 99, 401-408.
5. Gati, S., Papadakis, M., Van Niekerk, N., et al. Increased left ventricular trabeculation in individuals with sickle cell anemia:physiology or pathology? Int J Cardiol, 2013, 168, 1658-1660.
6. Oechslin, E.N., Attenhofer Jost, C.H., Rojas, J.R., et al. Long-term follow-up of 34 adults with isolated left ventricular noncompaction: a distinct cardiomyopathy with poor prognosis. J Am Coll Cardiol, 2000, 36, 493-500.
7. Jenni, R., Oechslin, E., Schneider, J., et al. Echocardiographic and pathoanatomical characteristics of isolated left ventricular non-compaction: a step towards classification as a distinct cardiomyopathy. Heart, 2001, 86, 666-671.
8. Kobza, R., Steffel, J., Erne, P. et al. Implantable cardioverter-defibrillator and cardiac resynchronization therapy in patients with left ventricular non-compaction. Heart Rhythm, 2010, 7, 1545-1549.