Samenvatting van de sessie van de Belgian Working Group of Interventional Cardiology op het 39e congres van de Belgische Vereniging voor Cardiologie

Nieuwe strategieën bij de behandeling van een acuut coronair syndroom

Met de FFR werd ook het concept van functionele in plaats van anatomische revascularisatie ontwikkeld. Nu zal minder gemakkelijk een angioplastiek worden uitgevoerd van niet-significante letsels.

In sommige situaties is een functionele evaluatie van coronairlijden echter complex (meertakscoronairlijden, diffuse atheromatose, microvasculaire aantasting). Dat zou kunnen uitmonden in een onvolledige revascularisatie, bij gebrek aan een correcte identificatie.

Met verschillende functionele evaluatietechnieken (epicardiale kransslagaders en microcirculatie) kunnen die risicoprofielen nu beter opgespoord worden en kunnen we een betere therapeutische keuze maken:

• focale aantasting van epicardiale kransslagaders: percutane coronaire interventie,
• diffuse aantasting van epicardiale kransslagaders: medicatie of chirurgische revascularisatie,
• microvasculair coronairlijden: medicatie en cardiale revalidatie,
• niet-ischemische oorzaak: extracardiale evaluatie.

Evaluatie van het epicardiale compartiment

1. Pullback Pressure Gradient-techniek (PPG-index)

Aan de hand van die index kan focaal coronairlijden onderscheiden worden van diffuus coronairlijden. De index meet de resistentie over de hele lengte van de epicardiale kransslagader.

Interpretatie:

• PPG-index > 0,6: focaal coronairlijden. Indicatie voor PCI.
• PPG-index < 0,6: diffuus coronairlijden. Indicatie voor aortocoronaire overbrugging en medicamenteuze behandeling.

2. Planning van PCI op grond van FFR-CT

Dankzij een betere resolutie van de beelden van de kransslagaders met de huidige CT-scans hebben we nieuwe algoritmes kunnen opstellen om de functionele weerslag van coronaire letsels op een niet-invasieve manier te meten (FFRCT) en om het mogelijke nut van revascularisatie via PCI te voorspellen.

De voordelen zijn: niet-invasief onderzoek, combinatie van anatomische en functionele informatie, prospectieve evaluatie van het effect van een PCI.

Evaluatie van het microvasculaire compartiment:

Aantasting van de microcirculatie is frequent: 50 % van de patiënten met een typische angina pectoris en ischemie bewezen met een niet-invasieve test vertoont een niet-obstructief coronairlijden.

Aantasting van de microcirculatie is frequent: 50 % van de patiënten met een typische angina pectoris en ischemie bewezen met een niet-invasieve test vertoont een niet-obstructief coronairlijden.

Mogelijke profielen:

Microvasculaire angina pectoris:

• adenosinetest toont pathologische intracoronaire weerstanden (CFR^a < 2 en IMR^b > 25 Wood-eenheden),
• goede respons op bètablokkers, ACE-remmers en statines.

Vasospastische angina pectoris:

• acetylcholinetest veroorzaakt een paradoxaal vasospasme,
• goede respons op calciumantagonisten en nitraten.

Oorzaak buiten het hart:

specifieke evaluatie

Update van een combinatie van twee plaatjesaggregatieremmers (DAPT)

DES-stents van de laatste generatie verlagen het risico op accidenten

De incidentie van ischemische accidenten is lager dan met stents van vroegere generaties.

Daardoor kan de duur van de tweevoudige combinatietherapie worden ingekort en wordt het bloedingsrisico kleiner.

Sterkere bewustmaking van het bloedingsrisico en een korte tweevoudige combinatietherapie

Een langdurige DAPT heeft ontegensprekelijk gunstige effecten op ischemisch vlak, maar daartegenover staat het risico op niet-cardiovasculaire accidenten, vooral bloedingen. Een kortere DAPT werd in verschillende situaties (oudere patiënten, hoog bloedingsrisico, na een STEMI) onderzocht. Bij patiënten met een hoog bloedingsrisico pleiten de resultaten in het voordeel van een korte DAPT (niet minder goed op ischemisch vlak en minder bloedingen).

Belang van evaluatie van het individuele risico:

belang van de klinische voorgeschiedenis (agressievere behandeling indien acuut coronair syndroom),

raming van het risico op ischemie: op grond van de ernst van het coronairlijden en de complexiteit van de angioplastiekstenting,

• het bloedingsrisico ramen:
  • comorbiditeit (leeftijd, gewicht, nierinsufficiëntie, voorgeschiedenis),
  • meting van de PRECISE DAPT SCORE (klasse IIb-richtlijn),
• monitoring van de plaatjesactiviteit en genetische screening (CYP450 2C19) worden in de routine niet aanbevolen.

Maatregelen om het bloedingsrisico te verkleinen:

• katheterisatie via de a. radialis
• evaluatie van het individuele risico,
• gebruik van een protonpompremmer,
• keuze van de plaatjesaggregatieremmers:
  • ticagrelor/prasugrel: beter met betrekking tot het bloedingsrisico,
  • clopidogrel indien hoog bloedingsrisico,
  • er is nog discussie over de keuze tussen ticagrelor en prasugrel (PLATO-studie pro ticagrelor en ISAR REACT 5-studie pro prasugrel),
  • een degressieve strategie (vroege overschakeling van ticagrelor/ prasugrel op clopidogrel) lijkt veelbelovend: de studies TOPIC en TROPIC- ACS blijken de waarde van dat schema te bevestigen,
• duur van de tweevoudige combinatietherapie:
  • vooral op geleide van het bloedingsrisico ongeacht het risico op ischemie
  • bij patiënten met een hoog bloedingsrisico is het beter de behandeling zo kort mogelijk te houden.

Selectie van patiënten voor behandeling van kleplijden via een katheter

Essentieel bij de aanpak van hartkleplijden is een evaluatie van de ernst van het kleplijden en het profiel van de patient. Op basis daarvan bepaalt het 'heart team' de beste behandeling.

Hieronder vindt u een verslag van de huidige plaats van percutane behandeling van kleplijden en de toekomstperspectieven^c.

Aortastenose

De studies SURTAVI en Evolut Low Risk hebben beide aangetoond dat TAVI niet minder goed is dan chirurgie bij patiënten met een laag tot intermediair chirurgisch risico. Er lopen onderzoeken om die resultaten te bevestigen, maar waarschijnlijk zullen de toekomstige richtlijnen almaar meer belang hechten aan TAVI bij de behandeling.

Mitralisinsufficiëntie

Chirurgie blijft de standaardbehandeling. De MitraClip wordt voorbehouden voor een ernstige, symptomatische mitralisinsufficiëntie bij patiënten die een hoog operatief risico lopen, bij wie er geen indicatie is voor revascularisatie en die een optimale medische behandeling krijgen. Een 'onbenullige' procedure is te mijden.

Twee studies naar het nut van de MitraClip bij secundaire mitralisinsufficiëntie hebben tegenstrijdige resultaten opgeleverd:

• COAPT: duidelijk gunstig effect met daling van het aantal ziekenhuisopnames wegens hartfalen en van de totale sterfte.
• MITRAfr: geen verschil met de medische behandeling.

Om die discordantie te verklaren werd de hypothese van evenredige en onevenredige mitralisinsufficiëntie t.o.v. de linkerventrikeldisfunctie geformuleerd. De patiënten in de COAPT-studie hadden een zwaardere mitralisinsufficiëntie met een betere linkerventrikelfunctie en vertoonden minder ventrikeldilatatie.

Er lopen nog andere studies om het nut van de MitraClip bij secundaire mitralisinsufficiëntie te evalueren.

Er wordt ook gewerkt aan een techniek van percutane vervanging van de mitralisklep (TVMR). De eerste klinische studies worden stilaan gepubliceerd. Het klinische nut ervan zal de komende jaren duidelijk worden.

Mitralisstenose

Percutane commisurotomie van de mitralisklep is de eerstelijnstherapie. Ook wordt de waarde van TVMR onderzocht.

Pulmonalisstenose

Vervanging van de klep door een Melody- prothese is de eerstelijnstherapie bij symptomatische patiënten.

Tricuspidalisinsufficiëntie

De TRILUMINATE-studie is een verkennende studie die de werkzaamheid van correctie van een tricuspidalisinsufficientie met TriClip heeft onderzocht. De veiligheid en de klinische effecten blijken bemoedigend te zijn. Er lopen grotere studies om de reële klinische waarde ervan te evalueren.

Referenties

1. Collet, C. New strategies in the work-up of chronic coronary syndrome. (BSC 39th annual congress). 2020.
2. Sinnaeve, P. Update on DAPT. (BSC 39th annual congress). 2020.
3. Buysschaert, I. Patient selection for transcatheter valve therapies. (BSC 39th annual congress). 2020.
4. Knuuti, J., Wijns, W., Saraste, A., Capodanno, D., et al. The Task Force for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J, 2020, 41, 407-477.
5. Neumann, F-J., Sousa-Uva, M., Ahlsson, A., Alfonso, F., et al. The Task Force on myocardial revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Developed with the special contribution of the European Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J, 2019, 40, 87-165.
6. Valgimigli, M., Bueno, H., Byrne, R., Collet, J.P., et al. The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio- Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J, 2018, 39, 213-254.
7. Baumgartner, H., Falk, V., Bax, J., De Bonis, M., et al. The Task Force for the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J, 2017, 38, 2739-2791.