Beeldvorming door magnetische kernspinresonantie (MRI) wordt almaar belangrijker. Er werden MRI-conditionele cardiale implanteerbare toestellen ontwikkeld die bestand zijn tegen de magnetische krachten in bepaalde omstandigheden, zonder dat dat invloed heeft op de pacing, de sensing of defibrillatie. Oudere toestellen zijn echter nog altijd gevoelig voor elektromagnetische interactie. We beschrijven het tijdsverloop van een lichte disfunctie op atriaal niveau bij een patiënt. Voor zover ons bekend, is dat nog nooit eerder in detail beschreven.¹

Casuïstiek

Een 80-jarige man vertoonde in december 2018 veranderingen tijdens een routinecontrole van zijn pacemaker (Adapta DDR03, Medtronic). De pacingfrequentie in rust stemde niet overeen met de geprogrammeerde frequentie van 55/min.

In 1994 werd een pacemaker ingeplant wegens een sinuscaroticussyndroom met syncope. De atriale (Telectronics-Cordis 033856) en ventriculaire (Telectronics- Cordis 033301) elektroden dateerden van respectievelijk juni 1994 en juni 1996. De impulsgenerator werd voor het laatst vervangen in april 2012. De laatste routinecontrole had plaatsgevonden in augustus 2017. Toen waren er geen problemen.

In december 2018 bedroeg de atriale pacingdrempel 0,875 V bij 0,40 msec met een P-golf van 2,6 mV. Het atriale elektrogram (bij een sensitiviteit van 0,70 mV) toonde een tweede scherpe deflectie van ongeveer 1 tot 1,2 mV (figuur 1B) voor het ventriculaire 'far field'-signaal (0,9 mV) in hetzelfde kanaal. Er waren markersignalen die 'AR' (atrial refractory) aangaven bij het gebeuren, na de initiële 'AS' (atrial sense)-indicatie ruim voor de uiteindelijke VP of VS (ventriculaire pacing en sensing).

Bij controle van de signalen bij de vorige routinecontrole was die tweede deflectie op het elektrogram niet te zien (figuur 1A). Het enige verschil was een lichte daling van de atriale impedantie van 525 naar 502 ohm. De atriale gevoeligheid werd opnieuw op 1 mV ingesteld en daarna verdween de dubbele sensing in het markerkanaal nagenoeg volledig.

Bij analyse van de pacemaker in maart 2019 bedroeg de impedantie 481 ohm en was het abnormale signaal niet meer te zien (figuur 1C). Bij analyse van de evolutie van de impedantie bleek dat de impedantie van de elektrode tijdens de laatste maanden was gedaald tot 300 ohm en dat die pas recentelijk weer normaal was geworden. Bovendien was er een elektrodewaarschuwing of -alarm (figuur 2).

Die impedantie en de drempel zijn veranderd na maart 2018, nadat een MRI van de linkerknie was uitgevoerd. Die toonde een scheur van de mediale meniscus met een verplaatst fragment, dat een subchondrale fractuur van het mediale tibiaplateau had veroorzaakt. De MRI was uitgevoerd met een 1,5T MR-magneet (Optima MR450w, GE Healthcare) nadat het toestel was ingesteld op DOO 85/min en met een check-up na het onderzoek. Op dat ogenblik en meteen na de operatie een maand later was de atriale drempel niet veranderd.

Discussie

In principe is een MRI gecontra-indiceerd bij patiënten met een actief cardiaal toestel, zeker als dat niet MRI-conditioneel is.¹ Maar met de nodige voorzorgsmaatregelen en een strikt veiligheidsprotocol kan een MRI worden uitgevoerd als er geen andere mogelijkheden zijn, in geselecteerde gevallen in aanwezigheid van ervaren personeel.^{2, 3} De aanwezigheid van oude elektroden houdt een extra risico in. Zij fungeren immers als een antenne die de warmte naar het contact tussen de elektrode en het myocard kan leiden. Er is zelden een gedetailleerde observatie van pacemakerdisfunctie gerapporteerd. Het elektrogram bij deze patiënt wees op het bestaan van abnormaal weefsel en een tweede potentiaal die op polarisatie leek.

Bij onze patiënt resulteerde dat in een probleem van atriale sensing met tijdelijke veranderingen van de impedantie, zonder invloed op de pacingdrempel bij de controles, maar met een bredere waaier van drempelwaarden bij het laatste rapport.

Als de timing van de pacing gebaseerd is op het atrium, zal sensing van atriale activiteit de lagere frequentie resetten. Dat is wat er bij onze patiënt is gebeurd tijdens de eerste zes maanden na de MRI. Ondanks de zogeheten elektrodewaarschuwing vertoont de patiënt op dit ogenblik geen echte pacingdisfunctie.

Referenties

1. Beinart, R. Nazarian, S. Effects of external electrical and magnetic fields on pacemakers and defibrillators: from engineering principles to clinical practice. Circulation, 2013, 128, 2799-2809.
2. Roguin, A., Zviman, M.M., Meininger, G.R., Rodrigues, E.R., Dickfeld, T.M., Bluemke, D.A. et al. Modern pacemaker and implantable cardioverter/defibrillator systems can be magnetic resonance imaging safe: in vitro and in vivo assessment of safety and function at 1.5 T. Circulation, 2004, 110, 475-482.
3. Sommer, T., Bauer, W., Fischbach, K., Kolb, C., Luechinger, R., Wiegand, U. et al. MR Imaging in patients with cardiac pacemakers and implantable cardioverter defibrillators. Fortschr Röntgenstr, 2017, 189, 204-217.