Voorkamerfibrillatie is de meest voorkomende hartritmestoornis. Ondanks een spectaculaire vooruitgang in ablatietechnieken voor de behandeling van deze aritmie zijn de resultaten van behandeling suboptimaal. Reden genoeg voor de organisatoren van de BeHRAmeeting om twee experten aan het woord te laten om de oorzaken van falen van ablatie te duiden en het effect van verderzetten van medicale behandeling toe te lichten.

In het eerste deel van deze sessie besprak collega dr. Kottkamp uit Düsseldorf het effect van atriale fibrose op de resultaten van een ablatie voor voorkamerfibrillatie. Op basis van eigen researchresultaten definieerde hij de entiteit van fibrotische atriale cardiomyopathie (FACM)¹. Fibrose ontstaat door een overmatige vrijzetting van extracellulaire matrix (voornamelijk collageen I, collageen III en fibronectine) tussen de atriale cardiomyocyten wat zich vertaalt in een afname van de elektrische voltages. Zones van fibrose kunnen daardoor tijdens een ablatie voor voorkamerfibrillatie geïdentificeerd worden door een voltagemap te maken van het linkeratrium waarbij atriale fibrose overeenkomt met zones van lage voltages. Afhankelijk van de mate van fibrose worden vijf types van FACM (0-4) beschreven (figuur 1).

Anatoompathologisch onderzoek toonde dat optreden van voorkamerfibrillatie gepaard gaat met een significante toename van fibrose in het linkeratrium, maar dat er geen correlatie bestaat tussen de hoeveelheid atriale fibrose en leeftijd, arteriële hypertensie, diabetes mellitus en coronairlijden en slechts een beperkte, niet-significante correlatie tussen de hoeveelheid atriale fibrose en de duur van de voorkamerfibrillatie (paroxismaal vs. langdurig persisterend)^2-3. Bij onderliggend mitraliskleplijden, gepaard met dilatatie van het linkeratrium, zag men wel een significante toename van fibrose. Er lijkt dus een grote variatie te bestaan in het voorkomen van fibrose bij patënten met voorkamerfibrillatie. Een jonge patiënt met recent opgetreden paroxismale voorkamerfibrillatie zonder andere risicofactoren kan diffuse fibrose hebben bij voltagemapping. Een oude patiënte met persisterende voorkamerfibrillatie sinds meerdere jaren, hypertensie en diabetes kan daarentegen een linkeratrium hebben met volledig normale voltages.

Verma et al. toonden aan dat atriale fibrose een onafhankelijke risicofactor is voor recidief voorkamerfibrillatie na een succesvolle pulmonalevenenisolatie⁴.

In een eigen studie bij 141 patienten evalueerde collega dr. Kottkamp het effect van een bijkomende circumferentiële isolatie van de fibrosezones (Box Isolation of Fibrotic Areas [BIFA]) naast een pulmonalevenenisolatie op de uitkomst van een ablatie⁵. In deze studie werden 49 controlepatiënten zonder atriale fibrose (FACM 0) enkel behandeld met een pulmonalevenenisolatie en 92 patienten met een verschillende mate van fibrose (FACM 1 tot 4) met een pulmonalevenenisolatie en een additionele circumferentiële isolatie van de fibrosezones (BIFA). Deze aanpak leidde tot een multipeleproceduresuccesratio (1,1 procedure per patiënt) van 94 % in de controlegroep, 93 % in FACM 1 en 2 en 61 % in FACM 3 en 4, voornamelijk gedreven door een succesratio van slechts 20 % in FACM 4.

Deze data werpen een nieuw licht op de rol van enkele van de klassieke risicofactoren (leeftijd, hypertensie, diabetes mellitus en coronairlijden) en het adagio 'AF begets AF' waarbij in het verleden verondersteld werd dat de aanwezigheid van risicofactoren en vooral het persisteren van voorkamerfibrillatie de belangrijkste oorzaak waren van ontstaan van atriale fibrose. De resultaten van de specifieke behandeling van deze fibrose door middel van de circumferentiële isolatie zijn veelbelovend, maar moeten nog bevestigd worden in multicenterstudies met grote patiëntenaantallen.

In het tweede deel van deze sessie gaf prof. Duytschaever uit Brugge een uiteenzetting over het effect van het verderzetten van antiaritmische medicatie na een pulmonalevenenisolatie voor paroxismale voorkamerfibrillatie.

Het effect van antiaritmica voor behoud van sinusritme bij patiënten met voorkamerfibrillatie varieert van 50 % (sotalol), over 60 % (klasse Ic) tot 70 % (amiodaron)⁶. Het effect van ablatie voor behoud van sinusritme varieert van 50 tot 80 %, afhankelijk van het type van voorkamerfibrillatie (paroxismaal versus persisterend of langdurig persisterend)⁷. Een Europese survey over de opvolging van patiënten na een ablatie voor voorkamerfibrillatie toonde dat na een ablatie frequent antiaritmica worden verdergezet (amiodaron bij 12 %, klasse I-antiaritmica bij 19 %)⁸. Herstarten van antiaritmica na de 'blanking' periode van drie maanden wordt evenwel in veel studies en evaluaties van het effect van ablatie gezien als falen van de ablatieprocedure^{9, 10}. Nochtans hebben observationele studies aangetoond dat behandeling met antiaritmica na een ablatie de kans op behoud van sinusritme aanzienlijk verhoogt met een groter effect in geval van laattijdige recidieven¹¹. Prof. Duytschaever en zijn team hebben daarom de multicentrische gerandomiseerde POWDER AF-studie opgezet om het effect van verderzetten van antiaritmica op het voorkomen van recidieven na een ablatie voor symptomatische paroxismale voorkamerfibrillatie, resistent tegen antiaritmica, te evalueren12. In deze studie werd een behandeling met voorheen inefficiënte antiaritmica na een ablatie voor paroxismale voorkamerfibrillatie door middel van een contact-drukkrachtgeleide pulmonalevenenisolatie verdergezet gedurende de blanking periode van drie maanden (figuur 2). De patiënten die geen recidief ontwikkelden tijdens deze blanking periode werden vervolgens gerandomiseerd naar verderzetten van antiaritmica (ADT ON-groep) of stoppen met antiaritmica (ADT OFF-groep). Al de patiënten werden opgevolgd tot een jaar na de procedure door middel van klinische evaluatie, holtermonitoring en quality of life-enquêtes op 6 en 12 maanden na de procedure. Het primaire eindpunt, optreden van een voorkameraritmie langer dan 30 seconden, trad op bij 2,7 % van de patiënten in de ADT ON-groep en bij 21,9 % van de patiënten in de ADT OFF-groep (p < 0,001) (figuur 3). De ADT ON-groep had een lagere frequentie van redo-ablaties (1,4 % vs. 19,2 %, HR 0,053; 95 % confidence interval 0,007-0,399; p < 0,01) en minder onverwachte aritmiegerelateerde doktersbezoeken (2,7 % vs. 20,5 %, HR 0,055, 95 % CI 0,007-0,410; p < 0,01). De quality of life-scores waren vergelijkbaar in beide groepen.

Prof. Duytschaever concludeerde daarom dat bij patiënten met paroxismale voorkamerfibrillatie, vrij van recidieven van voorkameraritmie drie maanden na een pulmonalevenenisolatie, verderzetten van voorheen niet-efficiënte antiaritmica de kans op recidief gedurende het eerste jaar na een ablatie significant verlaagt.

Op dit ogenblik loopt er een gelijkaardige gerandomiseerde multicentrische studie over het effect van het verderzetten van antiaritmica na een ablatie voor persisterende voorkamerfibrillatie.

Referenties

1. Kottkamp, H. Atrial fibrillation substrate: the "unknown species"-- from lone atrial fibrillation to fibrotic atrial cardiomyopathy. Heart Rhythm, 2012, 9 (4), 481-482.
2. Boldt, A., Wetzel, U., Lauschke, J., Weigl, J., Gummert, J., Hindricks, G., et al. Fibrosis in left atrial tissue of patients with atrial fibrillation with and without underlying mitral valve disease. Heart, 2004, 90 (4), 400-405.
3. Platonov, P.G., Mitrofanova, L.B., Orshanskaya, V., Ho, S.Y. Structural abnormalities in atrial walls are associated with presence and persistency of atrial fibrillation but not with age. J Am Coll Cardiol, 2011, 58 (21), 2225-2232.
4. Verma, A., Wazni, O.M., Marrouche, N.F., Martin, D.O., Kilicaslan, F., Minor, S., Schweikert, R.A., et al. Pre-existent left atrial scarring in patients undergoing pulmonary vein antrum isolation: an independent predictor of procedural failure. J Am Coll Cardiol, 2005, 45 (2), 285-292.
5. Schreiber, D., Rieger, A., Moser, F., Kottkamp, H. Catheter ablation of atrial fibrillation with box isolation of fibrotic areas: Lessons on fibrosis distribution and extent, clinical characteristics, and their impact on long-term outcome. J Cardiovac Electrophysiol, 2017, 28 (9), 971-983.
6. Lafuente-Lafuente, C., Mouly, S., Longás-Tejero, M.A., Mahé, I., Bergmann, J.F. Antiarrhythmic drugs for maintaining sinus rhythm after cardioversion of atrial fibrillation: a systematic review of randomized controlled trials. Arch Intern Med, 2006, 166 (7), 719-728.
7. Andrade, J.G., Verma, A., Mitchell, L.B., Parkash, R., Leblanc, K., Atzema, C. et al. 2018 Focused Update of the Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation. Can J Cardiol, 2018, 34 (11), 1371-1392.
8. Arbelo, E., Brugada, J., Hindricks, G., Maggioni, A.P., Tavazzi, L., Vardas, P. et al. The atrial fibrillation ablation pilot study: a European Survey on Methodology and results of catheter ablation for atrial fibrillation conducted by the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J, 2014, 35 (22), 1466-1478.
9. Kuck, K., Brugada, J., Albenque J. Cryoballoon or Radiofrequency Ablation for Atrial Fibrillation. N Engl J Med, 2016, 375 (11), 1100-1101.
10. Van Brabandt, H., Neyt, M., Devos, C. Effectiveness of catheter ablation of atrial fibrillation in Belgian practice: a cohort analysis on administrative data. Europace, 2013, 15 (5), 663-668.
11. Gaztañaga, L., Frankel, D.S., Kohari, M., Kondapalli, L., Zado, E.S., Marchlinski, F.E. Time to recurrence of atrial fibrillation influences outcome following catheter ablation. Heart Rhythm, 2013, 10 (1), 2-9.
12. Duytschaever, M. Demolder, A., Phlips, T., Sarkozy, A., El Haddad, M., Taghji, P. et al. PulmOnary vein isolation With vs. without continued antiarrhythmic Drug trEatment in subjects with Recurrent Atrial Fibrillation (POWDER AF): results from a multicentre randomized trial. Eur Heart J, 2018, 39 (16), 1429-1437.