Bepaling van natriuretische peptiden bij hartfalen

Tijdens zijn presentatie tijdens de sessie 'The role of cardiac biomarkers for the diagnosis and risk stratification of cardiac diseases' heeft professor Januzzi de verschillende indicaties voor bepaling van natriuretische peptiden bij hartfalen toegelicht.

• Waarde van NT-proBNP bij het diagnosticeren en de behandeling van acuut hartfalen. De PRIDE-studie¹ heeft het nut geëvalueerd van bepaling van de NT-proBNP-spiegel op de spoedafdeling om een acuut hartfalen uit te sluiten (rule-out). De studie werd uitgevoerd bij 600 patiënten die op de spoedafdeling opgenomen werden wegens acute dyspneu. De mediane NTproBNP-spiegel was 4 054 pg/ml bij de 209 patiënten (35 %) met acuut hartfalen en 131 pg/ml bij de 390 patiënten (65 %) zonder acuut hartfalen (p < 0,001). Een NTproBNP-afbreekwaarde > 450 pg/ml bij patiënten jonger dan 50 jaar en > 900 pg/ml bij patiënten > 50 jaar was zeer gevoelig en specifiek bij het diagnosticeren van een acuut hartfalen (p < 0,001). Een NTproBNP-spiegel < 300 pg/ml was optimaal om een acuut hartfalen uit te sluiten (negatieve voorspellende waarde 99 %). Een combinatie van klinisch oordeel en bepaling van de NTproBNP-spiegel was beter dan een klinisch oordeel of bepaling van de NTproBNP-spiegel alleen bij detecteren of uitsluiten van acuut hartfalen. Volgens een meta-analyse² bij 1 301 patiënten die in het ziekenhuis opgenomen waren wegens een acuut hartfalen, correleert een hoge NT-proBNP-spiegel bij ontslag uit het ziekenhuis met een hoger risico op latere cardiovasculaire accidenten. Die patiënten zouden dus een agressievere behandeling moeten krijgen.
• Waarde van NT-proBNP bij het diagnosticeren en de behandeling van chronisch hartfalen. In de GUIDE-IT-studie³, die in 2016 gepubliceerd werd, was een strategie gebaseerd op de richtlijnen (GDMT) om de NT-proBNP- spiegel te verlagen niet beter dan GDMT alleen. Deze nieuwe studie4 heeft de prognostische betekenis onderzocht van een verandering van de NT-proBNP- spiegel na intensivering van de behandeling van het hartfalen in vergelijking met de streefwaarde voor de NT-proBNP-spiegel van 1000 pg/ml die in de GUIDE-IT-studie gehanteerd werd. In het totaal werden 638 patiënten die nog in leven waren en bij wie de NT-proBNP-spiegel gemeten was 90 dagen na de randomisatie uitgesloten. De eindpunten waren de cardiovasculaire sterfte, een latere ziekenhuisopname wegens hartfalen en de totale sterfte tijdens de follow-up en de totaalscores op een vragenlijst van de levenskwaliteit (KCCQ). 198 (31 %) patiënten hadden een NT-proBNP ≤ 1000 pg/ml na 90 dagen. Er was geen verschil in het aantal patiënten waarbij de streef-NT-proBNP-spiegel bereikt werd tussen de groep die behandeld werd op geleide van de biomarkers en de groep die de gebruikelijke zorg kreeg. Een NT-proBNP-spiegel ≤ 1000 pg/ml na 90 dagen correleerde met een langere tijd tot ziekenhuisopname wegens een cardiovasculair probleem/hartfalen of overlijden ongeacht de doodsoorzaak (p telkens < 0,001), een lager risico op ziekenhuisopname wegens hartfalen/CV sterfte (gecorrigeerde HR 0,26, 95 % BI 0,15-0,46, p < 0,001) en een lagere totale sterfte (HR 0,34, 95 % BI 0,15-0,77, p = 0,009). Ook als de initiële spiegel hoog was, correleerde een NT-proBNP-spiegel ≤ 1000 pg/ml na 90 dagen met betere resultaten en een duidelijk betere score op de KCCQ (vragenlijst van de levenskwaliteit) (p = 0,02). De auteurs besluiten dat de prognose beter is bij patiënten met hartfalen met een verminderde linkerventrikelejectiefractie bij wie de NT-proBNP-spiegel daalt tot ≤ 1000 pg/ml tijdens GDMT.

Gebruik van de ABC-risicoscores in de ENGAGE AF-TIMI 48-studie

Atriumfibrillatie verhoogt het risico op trombo-embolische accidenten en bloedingen als gevolg van de antistollingstherapie. Die risico's worden gewoonlijk geëvalueerd met scores die hoofdzakelijk gebaseerd zijn op klinische kenmerken, zoals de CHADS₂-score, de CHA2DS2-VAScscore en de HAS-BLED-score. Onlangs werden er scores ontwikkeld die ook biomarkers bepalen en die blijken het risico op embolie en bloeding beter te weerspiegelen dan de klassieke scores. De ABC-CVA-risicoscore^{5, 6} (gebaseerd op de leeftijd, bepaling van biomarkers en klinische antecedenten) en de ABC-bloedingsscore⁷ ramen op grond van klinische variabelen en cardiovasculaire biomarkers respectievelijk het risico op cerebrovasculair accident of systemische embolie en het bloedingsrisico bij patiënten met atriumfibrillatie. Het gebruik van die scores wordt voorgesteld voor de routinepraktijk, maar de waarde ervan in externe cohorten is niet bekend. De ENGAGE AF-TIMI 48-studie is een multinationale, gerandomiseerde studie die edoxaban, een orale factor Xa-remmer, onderzocht heeft bij patiënten met een atriumfibrillatie en een CHADS₂-score ≥ 2. Bij inclusie in de studie en na 12 maanden werden biomarkers (troponine T (hs-TnT), NT-pro-BNP en GDF-15) gemeten bij 8 705 patiënten.⁸

De auteurs hebben de ABC-CVA-score (leeftijd, voorgeschiedenis van CVA/TIA, hs-TNT en NT-proBNP) en de ABC-bloedingsscore (leeftijd, eerdere bloeding, hemoglobine, hs-TnT en GDF-15) berekend. De statistische modellen werden gecorrigeerd voor de nierfunctie en de verschillende items van de CHA₂DS₂VASc-score en de HAS-BLED-score.

De mediane concentratie van hs-TnT, NT-proBNP en GDF-15 bij inclusie in de studie was respectievelijk 13,7 ng/l (spreiding 9,6-20,4 ng/l), 811 pg/ml (spreiding 386-1436 pg/ml) en 1661 pg/ ml (spreiding 1179-2427 pg/ml). Hoge plasmaconcentraties van hs-TnT, NT-pro-BNP en GDF-15 correleerden onafhankelijk met een hogere incidentie van cerebrovasculair accident of systemische embolie, en hogere plasmaconcentraties van hs-TnT en GDF-15 correleerden met een hogere incidentie van ernstige bloedingen (p telkens < 0,001).

De ABC-CVA-score en de ABC-bloedingsscore waren goed gekalibreerd en leverden hogere cindices op dan de CHA₂DS₂VASc-score voor cerebrovasculair accident of systemische embolie (0,67, 95 % BI 0,65-0,70, versus 0,59, 95 % BI 0,57-0,62; p < 0,001) en dan de HAS-BLED-score voor ernstige bloeding (0,69, 95 % BI 0,660,71, versus 0,62, 95 % BI 0,600,64, p < 0,001). De ABC-scores hadden de patiënten correct gestratificeerd. De patiënten met een hogere ABC-bloedingsscore (bloedingsrisico over een periode van een jaar > 2 %) hadden meer baat bij een behandeling met edoxaban dan bij een behandeling met warfarine.

De ABC-CVA-score en de ABC-bloedingsscore, die in de ENGAGE-AF-TIMI 48-studie geëvalueerd werden, waren goed gekalibreerd en presteerden beter dan respectievelijk de CHA₂DS₂VASc-score en de HAS-BLED-score. Met die scores kan worden nagegaan welke patiënten het meeste baat zullen hebben bij een behandeling met orale anticoagulantia die geen vitamine K-antagonist zijn.

Referenties

1. Januzzi, J.L. Jr., Camargo, C.A., Anwaruddin, S., Baggish, A.L., Chen, A.A., Krauser, D.G. et al. The N-terminal Pro-BNP investigation of dyspnea in the emergency department (PRIDE) study. Am J Cardiol, 2005, 95 (8), 948-954.
2. Salah, K., Kok, W.E., Eurlings, L.W., Bettencourt, P. et al. A novel discharge risk model for patients hospitalised for acute decompensated heart failure incorporating N-terminal pro-B-type natriuretic peptide levels: a European coLlaboration on Acute decompeNsated Heart Failure: éLAN-HF Score. Heart, 2014, 100, 115-125.
3. Zile, M.R., Claggett, B.L., Prescott, M.F. et al. Prognostic implications of changes in N-terminal pro-B-type natriuretic peptide in patients with heart failure. J Am Coll Cardiol, 2016, 68, 2425-2436.
4. Januzzi, J.L. Jr., Ahmad, T., Mulder, H., Coles, A., Anstrom, K.J., Adams, K.F., et al. Natriuretic Peptide Response and Outcomes in Chronic Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. J Am Coll Cardiol, 2019, 74 (9), 1205-1217.
5. Hijazi, Z., Lindbäck, J., Alexander, J.H., Hanna, M., Held, C., Hylek, E.M. et al.; ARISTOTLE and STABILITY Investigators. The ABC (age, biomarkers, clinical history) stroke risk score: a biomarker-based risk score for predicting stroke in atrial fibrillation. Eur Heart J, 2016, 37 (20), 1582-1590.
6. Oldgren, J., Hijazi, Z., Lindbäck, J., et al. Performance and validation of a novel biomarker-based stroke risk score for atrial fibrillation. Circulation, 2016, 134, 1697-1707.
7. Hijazi, Z., Oldgren, J., Lindbäck, J., Alexander, J.H., Connolly, S.J., Eikelboom, J.W. et al.; ARISTOTLE and RE-LY Investigators. The novel biomarker-based ABC (age, biomarkers, clinical history)-bleeding risk score for patients with atrial fibrillation: a derivation and validation study. Lancet, 2016, 387 (10035), 2302-2311.
8. Berg, D.D., Ruff, C.T., Jarolim, P., Giugliano, R.P., Nordio, F., Lanz, H.J. et al. Performance of the ABC Scores for Assessing the Risk of Stroke or Systemic Embolism and Bleeding in Patients With Atrial Fibrillation in ENGAGE AF-TIMI 48. Circulation, 2019, 139 (6), 760-771.