Verslag van de ESC-sessie 'Achieving the new blood pressure targets: from control to protection'.

Belang van bloeddruk en bloeddrukbehandeling

Hypertensie blijft wereldwijd de belangrijkste behandelbare aandoening. Meer dan tien miljoen doden per jaar zijn rechtstreeks toe te schrijven aan een te hoge bloeddruk, en hypertensie is de belangrijkste oorzaak van verloren productieve jaren¹. Meer dan één op de vier volwassenen heeft een verhoogde bloeddruk. Opsporen en adequaat behandelen van hypertensie, liefst voordat er orgaanbeschadiging optreedt, is en blijft een van de belangrijkste preventieve gezondheidsmaatregelen.

Richtlijnen benadrukken het belang van lagere streefwaarde, maar zelfs minder strikte streefwaarden worden vaak niet behaald

Ondanks de langetermijnrisico's van arteriële hypertensie en de duidelijke voordelen van een goede tensiecontrole, worden de streefwaarden bij heel wat patiënten niet bereikt. Zelfs wanneer patiënten behandeld worden voor hypertensie heeft de helft tot twee derde, ondanks de behandeling, nog steeds een te hoge bloeddruk².

Studies tonen aan dat naarmate het aantal artsenvisites waarbij de bloeddruk slecht gecontroleerd is, toeneemt, ook de kans op overlijden, hartinfarcten, en beroerte toeneemt. Patiënten die bij minder dan een kwart van de controles een bloeddruk onder de 140/90 mmHg hadden, bleken een bijna tweemaal hogere kans te hebben op hartinfarcten, beroerte en overlijden dan patiënten die minstens bij drie op de vier bezoeken een waarde onder de 140/90 mmHg hadden³. Steeds meer studies tonen bovendien aan dat bij patiënten met een hoog risico het streven naar een nog lagere bloeddruk (systolische druk onder de 130 mmHg, en diastolische druk onder de 80 mmHg) een bijkomende significante verlaging geeft van mortaliteit (10 %), beroerte (20-25 %), en cardiovasculaire aandoeningen (10-20 %)^{4, 5}.

Hinderpalen voor een betere bloeddrukcontrole

Lagere streefwaarden helpen patiënten dus beter te beschermen, maar hoe kunnen we deze bereiken als zelfs minder strikte waarden veel te vaak niet gehaald worden? Tijdens het symposium werden verschillende hinderpalen in de behandeling van hypertensie aangehaald.

Therapeutische inertie: niets doen helpt niet!

Zelfs wanneer hypertensie vastgesteld wordt, en een behandeling gestart wordt, is er een probleem van zogenaamde 'therapeutische inertie'. Bij onvoldoende controle wordt er nog te vaak helemaal géén actie ondernomen om de therapie te intensifiëren. Een studie uit 2004 toonde aan dat bij patiënten met een systolische bloeddruk van 150 tot 160 mmHg in bijna 90 % van de artsenbezoeken géén wijziging in de therapie gebeurde. Bij een systolische druk boven 170 mmHg gebeurde er in bijna 75 % van de bezoeken géén aanpassingen, en bij drukken boven 180 mmHg bleef in meer dan de helft van de gevallen de behandeling ongewijzigd⁶. Voor levensstijlaanpassingen is deze inertie zelfs nog groter. Angst voor nevenwerkingen, te complexe therapieën, en onduidelijke aanbevelingen worden vaak als redenen voor therapeutische inertie aangehaald.

Therapie intensifiëren: hogere dosis of combinatietherapie?

Bloeddrukverlagende therapie verkeerd aanpakken kan tot een negatieve spiraal van therapiefalen leiden: wanneer de therapie intensiever gemaakt wordt, wordt ofwel de dosis verhoogd, wat de kans op neveneffecten verhoogt, ofwel het aantal pillen opgedreven, wat de therapietrouw doet afnemen. Zo kunnen pogingen om de bloeddruk beter onder controle te brengen net leiden tot een slechtere controle⁷.

Veel van de nevenwerkingen van antihypertensiva zijn dosisafhankelijk. Wanneer daarentegen in plaats van een hogere dosis van één product, een tweede antihypertensivum toegevoegd wordt, is het bloeddrukverlagende effect hoger, zonder de kans op nevenwerkingen te verhogen. Combinatietherapie biedt dus enkele belangrijke voordelen. Bovendien kunnen combinaties van therapieën neveneffecten als het ware 'opheffen', zo kan bijvoorbeeld het toevoegen van een thiazide-type diureticum aan een calciumantagonist de klachten van perifere oedemen verminderen⁸.

Combinatietherapie verbetert controle … beter vroeg dan laat

In klinische studies blijkt dat de overgrote meerderheid van de patiënten meerdere klassen van antihypertensiva nodig heeft om de bloeddrukstreefwaarden te bereiken. Of je nu kijkt naar studies over optimale bloeddrukbehandeling, diabetesstudies, of onderzoeken bij patiënten met nierziekten; het gemiddelde aantal antihypertensiva bedraagt tussen de twee en de drie, en heel wat patiënten nemen zelfs vier of meer bloeddrukverlagende medicaties⁹.

Het opdrijven van twee naar drie medicatieklassen zorgde voor een toename van 50 % van de patiënten die de streefwaarde behaalden: met twee klassen bereikt slechts twee op de drie patiënten een goede controle, met drie neemt dit toe tot 90 %¹⁰. Ook de belangrijke daling in mortaliteit en morbiditeit uit de recente SPRINT-studie werd behaald met gemiddeld één extra antihypertensivum tussen de intensief behandelde groep (gemiddeld ongeveer drie antihypertensiva) en de controlegroep (gemiddeld ongeveer twee antihypertensiva)¹¹.

In tegenstelling tot bij de vroegere richtlijnen, ligt de nadruk nu sterk op het vroegtijdig starten van een combinatietherapie. Patiënten bij wie meteen met een combinatie van antihypertensiva gestart werd, bereikten sneller de gewenste bloeddruk dan een controlegroep bij wie eerst monotherapie gestart werd, en later opgetitreerd of medicatie toegevoegd. In deze laatste groep bleek na drie jaar nog steeds maar één op de drie patiënten combinatietherapie te krijgen, in vergelijking met bijna 80 % van de groep die al van bij de start combinatietherapie kreeg. Dat illustreert hoe vroegtijdige combinatietherapie kan helpen om therapeutische inertie te voorkomen. En met belangrijke resultaten: tijdens de drie jaar opvolging hadden patiënten bij wie meteen combinatietherapie gestart was, een 20 % lagere mortaliteit en een 16 % lager risico op hart- en vaatziekten¹². Meteen inzetten op een combinatietherapie kan therapeutische inertie tegengaan, bloeddrukcontrole effectiever maken, en zo patiënten beter beschermen.

Therapietrouw: pillen die je niet inneemt, werken niet …

Maar, méér medicatie betekent dan weer meer pillen. En dat heeft dan weer een negatief effect op de therapietrouw van de patiënt. Grote studies tonen aan dat de helft van de patiënten slechts minder dan de helft van de voorgeschreven chronische medicatie effectief inneemt⁶. Een ander onderzoek toonde dat de therapietrouw zakte van 80 % bij een eenmaal daagse inname tot 60 % bij een viermaal daagse inname.

Om de voordelen van combinatietherapie te kunnen bieden zonder een overmatige toename in het aantal pillen, zijn er als sinds de jaren 60 een toenemend aantal van preparaten beschikbaar die een combinatie van twee of meer antihypertensiva in één pil bieden. Dat laat toe om de voordelen van combinatietherapie (krachtige bloeddrukverlaging met minder nevenwerkingen en daardoor sneller bereiken van streefwaarden) aan te bieden zonder de nadelen (meer pillen met mogelijke weerslag op therapietrouw). Studies lijken alvast het voordeel van een lager aantal pillen te ondersteunen: de therapietrouw aan eenzelfde antihypertensieve behandeling bleek 25 % hoger bij gebruik van vaste associatiepreparaten dan bij enkel afzonderlijke preparaten.

Conclusies uit de nieuwe ESC/ESH-richtlijnen

De meest recente Europese richtlijnen voor de behandeling van hypertensie, laatst aangepast in 2018¹³, benadrukken het belang van bloeddrukcontrole. Het is essentieel om in de eerste plaats bij zoveel mogelijk behandelde patiënten een bloeddruk van onder de 140/90 mmHg te bereiken. Als deze waarde bereikt wordt en goed verdragen, raadt de richtlijn echter aan om een verdere bloeddrukdaling na te streven van onder 130/80 mmHg bij vrijwel alle patiënten. Bovendien wordt de nadruk gelegd op het belang om deze streefwaarde snel te bereiken (tabel 1).

Om dat te bereiken, stellen de richtlijnen een concreet therapeutisch schema voor.

Bij het merendeel van de patiënten kan gestart worden met een vaste combinatie van twee producten uit de volgende drie klassen: calciumantagonist, ACE-inhibitor of sartaan, en thiazide(type)diureticum. Uitzondering zijn fragiele ouderen en patiënten met laag risico en een milde hypertensie (graad I), bij wie monotherapie wellicht kan volstaan.

Wanneer dat onvoldoende blijkt, kan de derde klasse toegevoegd worden. Voor deze twee stappen wordt het gebruik van een combinatiepreparaat in vaste associatie (één pil) aangeraden. Pas als dat onvoldoende is, kan een bijkomend product als tweede pil toegevoegd worden. De bedoeling van dit schema is om met een duidelijk therapeutisch algoritme de therapeutische inertie te reduceren (figuur 1). Uiteraard kan hiervan afgeweken worden bij specifieke indicaties voor therapieklassen (bv. bij hartfalen en nierlijden) en bij specifieke contra-indicaties voor therapieklassen (nevenwerkingen of comorbiditeiten …).

Conclusie

Snel bereiken van een adequate bloeddruk is essentieel om patiënten optimaal te beschermen. Een duidelijk behandelingsschema met een snel inzetten van combinatietherapie kan daarbij helpen.

Referenties

1. Poulter, N.R., Prabhakaran, D., Caulfield, M. Hypertension. Lancet, 2015, 386 (9995), 801-812.
2. Collaboration NCDRF. Long-term and recent trends in hypertension awareness, treatment, and control in 12 high-income countries: an analysis of 123 nationally representative surveys. Lancet, 2019, 394 (10199), 639-651.
3. Mancia, G., Messerli, F., Bakris, G., Zhou, Q., Champion, A., Pepine, C.J. Blood pressure control and improved cardiovascular outcomes in the International Verapamil SR-Trandolapril Study. Hypertension, 2007, 50 (2), 299-305.
4. Thomopoulos, C., Parati, G., Zanchetti, A. Effects of blood pressure lowering on outcome incidence in hypertension: 7. Effects of more vs. less intensive blood pressure lowering and different achieved blood pressure levels - updated overview and meta-analyses of randomized trials. J Hypertens, 2016, 34 (4), 613-22.
5. Ettehad, D., Emdin, C.A., Kiran, A., Anderson, S.G., Callender, T., Emberson, J. et al. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis. Lancet, 2016, 387 (10022), 957-967.
6. Mancia, G., Rea, F., Corrao, G., Grassi, G. Two-Drug Combinations as First-Step Antihypertensive Treatment. Circ Res, 2019, 124 (7), 1113-1123.
7. Gradman, A.H., Acevedo, C. Evolving strategies for the use of combination therapy in hypertension. Curr Hypertens Rep, 2002, 4 (5), 343-349.
8. Wald, D.S., Law, M., Morris, J.K., Bestwick, J.P., Wald, N.J. Combination therapy versus monotherapy in reducing blood pressure: meta-analysis on 11,000 participants from 42 trials. Am J Med, 2009, 122 (3), 290-300.
9. Copley, J.B., Rosario, R. Hypertension: a review and rationale of treatment. Dis Mon, 2005, 51 (10-11), 548-614.
10. Mancia, G., Asmar, R., Amodeo, C., Mourad, J.J., Taddei, S., Gamba, M.A. et al. Comparison of single-pill strategies first line in hypertension: perindopril/amlodipine versus valsartan/ amlodipine. J Hypertens, 2015, 33 (2), 401-411.
11. Group, S.R., Wright, J.T., Jr., Williamson, J.D., Whelton, P.K., Snyder, J.K., Sink, K.M. et al. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med, 2015, 373 (22), 2103-2116.
12. Rea, F., Corrao, G., Merlino, L., Mancia, G. Initial Antihypertensive Treatment Strategies and Therapeutic Inertia. Hypertension, 2018, 72 (4), 846-853.
13. Williams, B., Mancia, G., Spiering, W., Agabiti Rosei, E., Azizi, M., Burnier, M. et al., Group ESCSD. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J, 2018, 39 (33), 3021-3104.