1 Gebruik van bètablokkers bij patiënten met hypertensie én comorbiditeit: hoe zit het daarmee?

C. Maack (Duitsland)

Coronairlijden is de belangrijkste doodsoorzaak in de geïndustrialiseerde landen. Jaarlijks sterven meer dan 7 miljoen mensen aan coronairlijden. De meeste patiënten met coronairlijden hebben hypertensie. Hypertensie is een belangrijke cardiovasculaire risicofactor bij de ontwikkeling van coronairlijden en veroorzaakt endotheelletsels. Bij patiënten met coronairlijden is het bijzonder moeilijk om de bloeddruk onder controle te brengen, terwijl een slechte bloeddrukcontrole het risico op cardiovasculaire accidenten significant vergroot.

Een van de oorzaken van die relatieve mislukking is de gebrekkige therapietrouw. Een gebrekkige therapietrouw resulteert in minder goede klinische resultaten, met name wat sterfte, revascularisatie en nieuwe ziekenhuisopname betreft, en dat kost het gezondheidszorgstelsel handenvol geld.

De Europese richtlijnen voor de behandeling van hypertensie van 2018 raden aan om meteen een combinatietherapie voor te schrijven om de therapietrouw te verbeteren en om de dosering geleidelijk te verhogen. Bètablokkers vormen geen eerstelijnstherapie, maar worden pas later in de behandeling voorgeschreven. Ze zijn wel geïndiceerd in specifieke klinische situaties zoals atriumfibrillatie, hartfalen en bij patiënten met coronairlijden.

Het gebruik van bètablokkers speelt een rol bij de pathofysiologie: bètablokkers controleren angina pectoris bij inspanning en voorkomen (al dan niet symptomatische) ischemische evenementen. In de richtlijnen van de ESC 2019 over chronisch coronairlijden zijn bètablokkers een eerstelijnstherapie. Controle van de hartfrequentie verbetert de prognose duidelijk. Dat effect is vooral duidelijk in geval van linkerventrikeldisfunctie of hartdecompensatie.

Bij atriumfibrillatie verminderen bètablokkers de factor die de ritmestoornis in gang zet, via een effect op het sympathische zenuwstelsel. Ze verminderen dus het aantal episoden van atriumfibrillatie en controleren het kamerantwoord.

Bij patiënten met hartdecompensatie verbetert een controle van de hartfrequentie zowel de sterfte als de morbiditeit en het aantal nieuwe ziekenhuisopnames.

2 Combinatie van een bètablokker en een ACE-remmer: waarom, wanneer, bij wie en als welke behandelingslijn?

J. Wolf (Polen)

De laatsten richtlijnen van de ESC 2018 voor de behandeling van hypertensie leggen de nadruk op de therapietrouw en het belang van een snelle controle van de bloeddruk (binnen drie maanden). Naar schatting kan in Europa 10 % van de harten vaataandoeningen toegeschreven worden aan een slechte therapietrouw ten aanzien van de hartbeschermende geneesmiddelen. Een slechte therapietrouw blijkt frequent te zijn in de klinische praktijk. Dat verhoogt het aantal ziekenhuisopnames en revascularisatieprocedures, terwijl een optimale therapietrouw de individuele prognose significant verbetert. Het is bekend dat de therapietrouw ten aanzien van antihypertensiva slecht is en dat dat probleem zeker aangepakt moet worden. Een bloeddrukverlagende combinatie van een bètablokker en een ACEremmer in één enkele tablet zou de therapietrouw en daardoor ook de effectiviteit moeten verhogen. Mogelijke andere voordelen van zo'n combinatie zijn: een breder therapeutisch spectrum via complementaire werkingsmechanismen, een langere werkingsduur dankzij een betere farmacodynamiek, minder bijwerkingen en minder kosten voor de patiënt en de maatschappij.

Bij gelijktijdige toediening van bisoprolol en perindopril veranderen hun individuele farmacokinetische eigenschappen niet. Gezien de lange halfwaardetijd van die twee geneesmiddelen dekt één inname per dag de volle 24 uur. Dat is bijzonder belangrijk met het oog op bloeddrukcontrole en therapietrouw.

3 Discussie

De laatste jaren hebben meerdere studies de voordelen van combinaties van twee of drie antihypertensiva in één enkele tablet aangetoond, zoals de richtlijnen van de ESC 2018 voor de behandeling van hypertensie overigens aanraden. Met dergelijke combinatiepreparaten wordt de behandeling van veel patiënten eenvoudiger en is het totale aantal tabletten dat ze per dag moeten innemen kleiner. Dat verbetert de therapietrouw en zodoende ook de prognose. De richtlijnen raden een combinatie van een bètablokker en een ACEremmer aan bij de behandeling van patiënten met hypertensie én comorbiditeit zoals atriumfibrillatie, hartfalen of een acuut of chronisch coronair syndroom. Een vaste combinatie van een bètablokker en een ACEremmer kan dus geïndiceerd zijn bij hypertensie. Er bestaat overigens een vast combinatiepreparaat met bisoprolol en perindopril, een ACEremmer. Die twee farmacotherapeutische categorieën worden veel gebruikt in de kliniek en zijn volgens de huidige richtlijnen een eerstelijnstherapie, aangezien ze via blokkade van het sympathische zenuwstelsel en het renineangiotensinealdosteronsysteem inwerken op het continuüm van harten vaataandoeningen.